胸水和血清中腺苷脱氨酶与乳酸脱氢酶水平及比值在结核性胸膜炎诊断中的价值分析

王琤

现阶段,全球结核病正在快速增加,大约1/3 的人口感染了结核分枝杆菌(mycobacterium tuberculosis,MTB)。结核性胸膜炎是结核分枝杆菌和代谢物经血液进入胸腔后,导致人体出现变态反应,生成大量的炎性物质和纤维蛋白,致使体液渗到胸腔内［1］。结核性胸腔积液是结核性胸膜炎的常见肺外表现,其发病率仅比淋巴结结核分枝杆菌略低。目前临床对结核性胸膜炎的诊断主要根据胸水涂片或培养发现结核,但胸水涂片较低,且胸腔积液费时,并且容易错过最佳的治疗时间。本研究检测结核性胸膜炎与肝性胸水患者血清和胸水中ADA 与LDH 水平,并统计两者在胸水和血清中比值,评估血清和胸水中ADA 与LDH 比值对结核性胸膜炎的诊断意义,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年6 月～2020 年6 月沈阳市第十人民医院收治的结核性胸膜炎患者20 例作为观察组,另选取同期收治的肝性胸水患者20 例作为对照组。观察组患者中,男12 例,女8 例；年龄22～62 岁,平均年龄(42.3±7.8)岁。对照组患者中,男13 例,女7 例；年龄20～61 岁,平均年龄(41.5±7.4)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 结核性胸膜炎患者经临床及影像学检测符合《肺结核诊断和治疗指南》中的诊断标准［2］；肝性胸水患者符合肝病协会制定的肝性胸水的诊断标准。

1.3 纳入标准 ①满足以上诊断标准；②年龄>18 岁；③不同程度的咳嗽、胸闷、气促等,并经X 线、超声波或CT 检查和胸腔穿刺证实有胸腔积液；④患者均了解研究项目,并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①患有严重肝肾功能不全；②合并肺癌、支气管扩张、慢性支气管炎肺气肿等基础性疾病；③患有心脑血管疾病；④患者治疗期间服用其他药物进行治疗；⑤合并脾脏及免疫缺陷疾病者。

1.5 检测方法 两组患者均进行胸水和血清中ADA与LDH 水平检测。空腹采集患者静脉血5 ml 和胸水5 ml,分别放入专用的试管中保存,检测时把标本通过离心后,提取出血清和沉积物。使用Roche cobas c501全自动生化分析仪检测胸水和血清中LDH 和ADA 水平,必须在2 h 内完成所有操作。ADA 与LDH 使用对比法进行检测,严格按照说明书操作。血清中LDH 参考值<245 U/L,ADA 参考值<20 U/L。

1.6 观察指标 比较两组患者胸水和血清中ADA 水平及比值,胸水和血清中LDH 水平及比值。

1.7 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者胸水和血清中ADA 水平及比值比较 观察组患者的PADA 水平及PADA/SADA 均显著高于对照组,SADA 水平低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者胸水和血清中ADA 水平及比值比较()

表1 两组患者胸水和血清中ADA 水平及比值比较()

注：与对照组比较,aP<0.05

2.2 两组患者胸水和血清中LDH 水平及比值比较 观察组患者的PLDH 水平和PLDH/SLDH 均显著高于对照组,SLDH 水平低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者胸水和血清中LDH 水平及比值比较()

表2 两组患者胸水和血清中LDH 水平及比值比较()

注：与对照组比较,aP<0.05

3 讨论

结核性胸膜炎是结核杆菌及其自溶产物,代谢产物进入超灵敏机体的胸膜腔,引起大量炎性细胞、蛋白质纤维素渗出的炎性反应。由于胸膜炎症,胸腔积液的渗出增多,胸液中纤维蛋白、细胞碎片对淋巴管的阻塞和组织炎症的压迫,导致淋巴管微孔的重吸收减少,引起胸腔积液［3］。另外胸膜毛细血管内蛋白质含量升高,胶体渗透压升高,进而胸膜通透性增加,胸水形成及回吸收失衡,大量液体渗漏至胸腔,也是引起胸腔积液的主要原因。肝性胸水是由于肝硬化晚期患者在极度的低白蛋白血症,导致胶体渗透压下降,破坏血管外静水压与渗透压之间的平衡,促使血浆自血管内进入胸腔产生胸水。肝硬化时肝静脉压力也会升高,血浆自肝窦渗透到周围的组织间隙,使得淋巴液生成增多,造成胸导管压力升高,加之胸腔负压作用,使得胸膜淋巴管扩张、淋巴液淤滞、外溢产生胸水［4］。肝性胸水易伴发自发性细菌性脓胸,应尽早进行血、胸水的细菌培养检查,以指导临床进行强有力的抗感染治疗。肝性胸水是肝硬化失代偿期的晚期并发症之一,临床症状也不典型,易被忽略。ADA 为腺嘌呤生成次黄嘌呤的关键酶,是参与机体免疫关系密切的核酸代谢酶,最终氧化成尿酸排出体外。在人体存在三种同工酶,结核性胸水ADA 主要以ADA2 升高为主,ADA2存在于单核细胞。结核杆菌引起的机体的免疫是特异性的免疫,在细胞免疫中,ADA 在淋巴细胞的分化及单核细胞转化成巨噬细胞中的活性大幅升高［5］。结核性胸膜炎由于胸膜局部的T 淋巴细胞受到结核分枝杆菌抗原的刺激,使其分化和增值,可能是胸水中ADA升高的原因。吴聪等［6］对ADA 对于结核性胸膜炎的诊断价值进行过荟萃分析,随着ADA 方法改进及全自动生化分析仪的成熟应用,提高了结核性胸膜炎的阳性诊断率。刘春云等［7］认为在结核性胸腔积液诊断相对困难时,综合考虑ADA 的灵敏度和特异度,可作为诊断结核性胸腔积液的重要指标。大量文献报道胸腔积液中ADA 测定有助于早期诊断结核性胸膜炎,还可以作为鉴别结核性和恶性胸腔积液的重要指标,这一结论现在广泛应用于临床。胸水中ADA 浓度>70 U/L诊断为结核性胸水,胸水中ADA 浓度40～70 U/L 诊断为结核性胸水的可能性为75.0%,胸水中ADA 浓度<40 U/L 的诊断为结核性胸水的可能性很小。

LDH 是一种含锌的糖酵解酶,存在与机体所有组织细胞的胞质内,组织含量明显高于血清,因此当机体组织受损时,血清中LDH 会升高,是反映炎症反应的重要指标之一［8-12］。肺炎、肺结核、结核性胸膜炎会造成肺组织的坏死或者出现结核性胸腔积液时,血清及周围组织中的LDH 进入胸水导致LDH 升高。可解释为人类胸膜间皮细胞核巨噬细胞具有强阳性的LDH细胞化学反应,是胸膜炎程度的标志物,其数值越高,表现炎症越明显。由于LDH 对病因诊断的特异性较差,当用LDH 测定值判断肺炎、肺结核、结核性胸膜炎时,首先要排除心肌梗死、急性肝功能损伤,外部筋肉损伤等。夏静等［13］发现结核性,恶性及炎性胸腔积液的 LDH 明显高于正常范围,且结核性胸腔积液患者胸水与血清LDH 比值明显高于恶性胸腔积液患者,在鉴别诊断结核性的特异性优于恶性胸腔积液。此次试验发现,在鉴别结核性胸膜炎与肝性胸水时,胸水和血清中LDH 比值比血清LDH 水平有明显的优势。根据此次试验结果充分说明ADA 检测在结核性胸腔积液的诊断和鉴别诊断上比肝病性胸腔积液更具优势,再次证明胸腔积液中ADA 是结核性疾病诊断的重要指标之一,胸腔积液和血清中LDH 含量的测定对结核性胸腔积液的诊断也有临床意义。所以,多种生物化学指标的组合检测可以提高结核性胸膜炎的诊断准确性［14］。

综上所述,结核性胸膜炎患者胸水和血清中ADA与LDH 比值显著高于肝性胸水患者,所以胸水和血清中ADA 与LDH 比值在结核胸膜炎诊断中具有重要临床意义。