分级诊疗背景下冠心病病人心脏康复社区实践路径的探索与构建

陈碧华，林其意，包 垚，王 俊

心脏康复发展至今已经经历了60多年。多项研究证实，对于经历急性缺血性冠状动脉事件的病人，心脏康复能够有效降低病人的1年内猝死风险[1-2]。经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)、冠状动脉旁路移植术(CABG)和心脏瓣膜置换或修复术后的病人都能够从心脏康复中获益。2013年《冠心病康复与二级预防中国专家共识》[3]将冠心病康复分为3期：院内康复期(Ⅰ期，通常为3～7 d)、院外早期康复或门诊康复期(Ⅱ期)和社区/家庭长期康复期(Ⅲ期)。其中，Ⅱ期心脏康复是核心，直接关系到冠心病病人的总体康复效果，而当前往往由于医疗资源紧张、病人接受心脏康复的意识不足，冠心病病人的Ⅱ期康复实施尚不充分，效果有待提高。

随着基层医疗卫生体系的建设逐步加强，家庭医生服务制度的推进，以及分级诊疗体系在制度上的支持，由家庭(全科)医生作为冠心病病人接受心脏康复的责任主体成为可能。由社区的家庭(全科)医生在心血管内科医生的指导下借助有效的及时转诊和救治服务保障支撑，开展安全有效的冠心病病人心脏康复服务，是破解当前冠心病病人的康复服务不足的有效办法。

本研究通过介绍上海市龙华社区卫生服务中心依托于同济大学附属同济医院心内科、徐汇区中心医院康复科等综合医院科室的“全专”合作、在家庭医生责任制度和分级诊疗制度的背景下，以《冠心病心脏康复基层指南(2020年)》[4]等指南为依据，结合临床研究、实践经验，探索并构建冠心病病人心脏康复的社区实践路径，以作为各社区卫生服务中心具体开展冠心病病人的社区心脏康复的借鉴。

1 资料与方法

1.1 心脏康复评估指标/评估工具的遴选 以“心脏康复/cardiac rehabilitation”“评估/assessment”“诊断/diagnosis”“康复/rehabilitate”“随访/follow-up”“指南/guideline”“工具/tool”“指标/index”等词的排列组合作为主题词，检索年限为2000年—2020年，搜索数据库为中国知网、万方数据知识服务平台、Web of Science、Science Direct和Google Scholar等数据库，查询国内外心脏康复的相关指南、高质量临床研究文献，整理社区开展冠心病病人心脏康复时的有效评估指标/评估工具。文献纳入标准：①研究主题为冠心病病人的心脏康复；②研究中针对心脏康复的具体评估指标、评估工具明确，有对应的循证结果和结论。排除标准：①重复报道；②文献质量较低；③文献类型为病例报道、会议摘要。

1.2 冠心病病人心脏康复社区实践路径的设计

1.2.1 参与心脏康复实践路径的对象 邀请上海市同济大学附属同济医院心内科专家2人，龙华社区卫生服务中心心脏康复技术业务负责人3人，龙华社区卫生服务中心业务管理人员1人(该专家同时为技术业务负责人)，共5人参与焦点小组会议。其中，男1名，女4名；本科1名，研究生及以上4名；参会人员全部具有中级及以上技术职称；工作年限分别为24年、19年、17年、9年、22年。

1.2.2 路径获得方法 以获得的心脏康复的评估指标/评估工具集合为讨论对象，结合上海市同济大学附属同济医院心内科、龙华社区卫生服务中心开展心脏康复的实践经验，基于《冠心病心脏康复基层指南(2020年)》[4]制定的心脏康复Ⅱ期康复(院外早期康复或门诊康复期)、Ⅲ期康复(社区/家庭长期康复期)的具体要求，将分级诊疗背景下的冠心病(包括PCI术后、CABG术后)病人按照社区首诊(筛查)、三级医院专科科室术后两大来源，将社区的冠心病病人就诊分为心脏康复评估及处方制定、社区门诊康复监测与及时转诊、家庭自我康复监测与及时转诊3个环节，具体规划冠心病病人心脏康复的社区实践路径。

路径的制定采用半开放式的会议讨论，首先，由主持人介绍项目背景及会议目标；其次，向会议参与人发放前期搜集的心脏康复评估指标/工具结果，然后按照不同的病人来源，以社区心脏康复评估及处方制定、社区门诊康复监测与及时转诊、家庭自我康复监测与及时转诊3个板块制定病人接受心脏康复的具体路径。

会议持续约2.5 h，会议结束后由龙华社区卫生服务中心研究负责人基于会议录音和现场资料进行文字转录和路径梳理，反馈给参会人员二次确认后形成路径终稿。

1.2.3 路径绘制方法 最后形成的相关路径首先使用手绘版格式，然后使用Microsoft Excel 2016、PowerPoint 2016对相应路径进行整理和绘制。

2 结 果

2.1 心脏康复评估指标/评估工具的遴选结果 通过搜索国内外文献库，共检索到247篇文献；剔除重复文献后剩余125篇；初步阅读文题及摘要筛选，排除不相关文献、病例报道、会议摘要等，剩余37篇文献；阅读全文筛选，最终获得符合纳入标准的文献或指南12篇。参考国内外开展心脏康复的相关权威指南、高质量文献[3-14]，将目前心脏康复的对应评估指标/评估工具进行梳理，详见表1。

表1 心脏康复的对应评估指标/评估工具

(续表)

2.2 冠心病病人心脏康复社区实践路径 基于“项目实际在基层医院可开展”“指标结果能够给出量化的病人分类处理策略”两个基本原则，将社区的冠心病病人就诊分为：心脏康复评估及处方制定、社区门诊康复监测与及时转诊、家庭自我康复监测与及时转诊3个环节。将病人分为由三级医院术后出院的冠心病病人和社区首诊病人两大类。将心电图运动负荷试验、6 min步行试验作为主要的运动功能测定指标，拟定的具体心脏康复实践路径如下。

2.2.1 综合医院冠心病术后出院冠心病病人在社区的心脏康复实践路径 综合医院冠心病术后的病人在住院期间经历了临床Ⅰ期的心脏康复，并在出院时经过心肺运动试验评估，由专科医师制定对应的运动处方，其回到社区门诊后的康复实践路径见图1。

图1 综合医院术后病人的社区心脏康复实践路径

其中，病人运动康复模块的危险因素分层原则如下。低危病人：①住院时无临床并发症；②无心肌缺血的证据；③心脏功能容量≥7 METs；④左心室功能正常(LVEF≥50%)；⑤无休息或运动引起的复杂心律失常。病人应满足上述4项条件。高危病人：①以前或新近心肌梗死波及左心室，左心室受累范围≥35%；②休息时LVEF<35%；③运动负荷试验时收缩压下跌或收缩压上升≤10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④病人入院缺血性胸痛持续或反复发作≥24 h；⑤心脏功能容量<5 METs；⑥运动试验时伴有低血压反应或ST段下降>1 mm；⑦住院期间有充血性心力衰竭症状；⑧在峰值心率≤135次/min时ST段压低≥2 mm；⑨休息或运动引起的复杂室性心律失常。病人满足以上任何1条即为高危病人[3，4，6]。中危病人：其余病人为中危病人。

2.2.2 社区首诊的冠心病病人心脏康复实践路径 社区首诊的冠心病病人是指6个月内无冠心病手术史，至社区全科心脏康复门诊接受治疗的冠心病病人，其开展社区心脏康复的实践路径见图2。

图2 社区首诊病人的心脏康复实践路径

其中，病人的运动康复处方制定可根据病人6 min步行试验结果，测算病人的无氧阈后按换算后的病人最大运动心率后得到[11-12]。

2.2.3 综合医院-社区门诊康复监测-家庭自我康复监测病人的心脏康复转诊路径 病人在综合医院、社区门诊康复和家庭自我康复监测之间的转诊路径和标准见表2。

表2 病人在综合医院、社区和家庭康复的转诊标准表

(续表)

3 讨 论

据《中国心血管病报告2017》统计显示，我国心血管疾病病人数量高达2.9亿，心血管疾病常年居我国城乡居民死亡原因的第1位[3]，防治形势较为严峻。目前，心脏康复已成为治疗心血管疾病的Ⅰ级推荐，尤其在冠心病病人的PCI、CABG等手术后，有研究表明，对冠心病病人实施心脏康复效果与心血管预防用药相当，其病死率可降低21%到34%。

当前，由于医疗资源紧张，病人接受心脏康复的意识不足，冠心病病人的心脏康复实施尚不充分，效果有待提高，其中最关键的问题就是如何妥善实施病人在综合医院的出院后门诊康复(临床Ⅱ期康复)。本研究研制并汇报的社区心脏康复实践路径以心脏康复理念作为基本原则，参照目前国内外权威的相关标准、指南和专家共识文件，结合本项目组自2017年开展的心脏康复实践经验，将社区的冠心病病人就诊分为心脏康复评估及处方制定、社区门诊康复监测与及时转诊、家庭自我康复监测与及时转诊3个环节。将病人分为由三级医院术后出院的冠心病病人和社区首诊病人两大类，制定了对应的心脏康复的服务路径，并厘定了对应的转介、转诊的各项标准，能够有效地指导社区卫生服务中心具体开展心脏康复服务，保障其具体的实施与病人安全。

由于资源配置不足、基层医务人员能力有待提升、病人的现实安全性保障等多种问题，目前制定病人运动康复处方、进行功能评估的心肺运动试验相关内容尚不能在社区卫生服务中心进行开展，而本实践路径通过前期研究与全专联合实践，初步摸索出了一套6 min步行运动试验/心电图运动负荷试验替代换算心肺运动试验，制定病人运动康复计划的模式，这对于进一步推进心脏康复的落地实施具有一定的意义。此外，本研究初步明确了病人进入社区心脏康复服务体系的评估要点、对应指标界值与处理策略，给予基层医疗卫生机构具体开展心脏康复服务提供了实践性的建议。

目前，心脏康复的评估、治疗等医生记录与现有医院信息系统(HIS)系统兼容不足，导致多数病人的康复计划实施和记录仍需要人工将纸质记录输入信息化系统，且容易出现误差，也不便与综合医院专家实时交换病人信息，妥善调整病人方案，确保其安全。由于基层医疗卫生机构对于心脏康复的重视尚不足，可对接的优质综合医院专科团队资源也较少，导致目前社区心脏康复的具体工作不系统、不规范[15]。这也有赖于政策导向、学科发展的双重促进改善这一局面。

综上所述，本研究通过文献回顾、会议讨论等方法，结合本课题组开展社区心脏康复的具体实践经验，初步构成了分级诊疗背景下开展社区冠心病病人社区心脏康复的实践路径，对于各项评估指标的使用环境和界值给予了实践性的指导，对于促进心脏康复服务在基层医疗卫生机构的推广和规范开展具有意义。