比较单孔腹腔镜与传统开放手术治疗儿童腹股沟斜疝疗效

高军平 梁万强 潘芳妹 董保国 陈宇

腹股沟斜疝是小儿外科常见病、多发病，多由于先天性鞘状突未闭引起。近20年来，随着微创技术的发展，国内外出现了腹腔镜腹股沟疝修补术[1-2]。大量的临床研究表明，腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝明显优于传统开放手术，尤其对于双侧疝、巨大疝、复发疝患儿，有取代传统开放手术的趋势[3-4]。尤其近年来，单孔腹腔镜技术（single port laparoscopy，SPL）出现，其简单、快捷、恢复快、术后并发症少、复发率低等优点明显，技术越趋成熟，已在临床上得到广泛应用[3，5]。本研究回顾性分析2019年6月—2021年6月在南宁市第二人民医院五象医院行腹股沟疝修补术患儿的临床资料，通过比较单孔腹腔镜与传统开放手术治疗儿童腹股沟斜疝的疗效差异，将进一步证明单孔腹腔镜手术治疗儿童腹股沟疝具有手术时间短、恢复快、安全等优势，以期为临床提供参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对南宁市第二人民医院五象医院普外科2019年6月—2021年6月收治的儿童腹股沟斜疝132例患儿的临床资料进行回顾性分析，其中53例采用传统开放手术，79例采用单孔腹腔镜下高位结扎疝囊颈手术。传统组中，男女比例51∶2；年龄1.4～6.2岁，平均（4.1±1.4）岁；患侧：左侧15例（均为男性），右侧37例（男女比例35∶2），双侧疝1例（男性）；疝环直径0.5～3.5 cm，平均（1.8±0.9）cm。腔镜组中，男女比例61∶18；年龄0.8 ～ 7.3岁，平均（4.3±1.7）岁；患侧：左侧31例（男女比例25∶6），右侧36例（男女比例31∶5），双侧4例（男女比例2∶2）；疝环直径0.5～4.0 cm，平均（2.0±0.8）cm。两组患儿的上述基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患儿家属均同意手术。本研究方案获南宁市第二人民医院五象医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

传统开放手术。经气管插管行全身麻醉。将患儿平卧，从患侧的横纹肌上作2～4 cm的斜切口，逐层切开皮下组织，找到疝囊，充分游离疝囊至内环口水平，用4号丝线高位结扎疝囊，保留或切除远端疝囊，电凝止血，常规缝合。

单孔腹腔镜手术。（1）主要器械及缝线：5 mm腹腔镜1个，1.5 mm疝气针1枚，普迪斯缝线1根（分成a、b引线），7号慕斯线1根（c线），5 mm Trocar 1个，20 mL注射器针头1枚，克氏针1枚。（2）手术步骤：气管插管全身麻醉，仰卧位。取脐上缘5 mm横行切口，逐层切开皮下组织进入腹腔并置入5 mm Trocar建立CO2气腹，压力设定6 ～ 8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），于Trocar置入直径5 mm 30°腹腔镜，找到疝囊颈，观察对侧有无隐匿疝；在疝囊颈上方区域对应的皮肤刺入20 mL注射器针头，将克氏针端磨成圆钝形为针芯作为微型辅助操作器械，协助带线疝气针在腹膜前潜行越过输精管及血管。在疝囊颈上方对应皮肤用引线（a、b线）将结扎线（c线）带入腹膜前，将线尾两端用弯钳钳夹后留于体外，结扎线经带线针孔形成一闭合的环。手术过程如下：先用带a线的疝气针穿至疝囊颈腹膜外侧，环绕疝囊颈半圈后穿入腹腔，用克氏针挑入a线环并退出疝气针，使得a线环留在腹腔内。其次，用同样方法将b线环绕疝囊颈对侧半圈后穿入腹腔，并位于a线环内，提出a线环将b线环带出腹壁，利用a、b线环形成的环绕疝囊颈的通道将c线环绕疝囊颈2圈，在腹壁外结扎疝囊颈，术后腹壁瘢痕极小。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术时间、手术出血量、术后住院时间、术后阴囊肿胀情况，术后随访1～2年复发情况、手术切口瘢痕情况和手术后患方满意情况。手术切口瘢痕的评估主要通过颜色、质地和厚度、硬度等指标综合评价。术后患方手术效果满意率调查主要通过电话随访评分或门诊随访评分形式进行评价，选用自制的评分问卷，评分≥90分为满意。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件分析，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿手术指标及术后住院时间比较

两组患儿术中均无血管及肠管损伤，术后无手术切口感染及血肿，腔镜组术中发现8例隐匿疝（男女比例3∶5），术中一并完成高位结扎；腔镜组患儿的手术时间、手术出血量、术后住院时间均少于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患儿手术指标及术后住院时间比较（±s）

表1 两组患儿手术指标及术后住院时间比较（±s）

组别 例数 手术时间（min） 手术出血量（mL） 术后住院时间（d）传统组 53 60.26±11.81 3.62±0.60 3.22±1.20腔镜组 79 33.30±6.00 2.05±0.28 2.58±0.98 t值 - 15.318 2.383 3.372 P值 - ＜0.001 0.020 0.001

2.2 两组患儿手术并发症、术后复发率及满意率比较

腔镜组患儿手术后阴囊肿胀发生率2.5%，明显低于传统组的11.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。传统组与腔镜组患儿术后切口瘢痕发生率分别为11.3%、1.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。传统组与腔镜组术后随访各出现1例复发，发生率分别为1.9%、1.3%，差异无统计学意义（P＞0.05）。传统组与腔镜组满意率分别为92.5%、98.7%，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患儿术后均无睾丸萎缩及医源性隐睾。见表2。

表2 两组患儿手术并发症、术后复发率及满意率比较[例（%）]

3 讨论

儿童腹股沟斜疝的主要病因是由于频繁的哭闹、咳嗽、便秘等因素引起腹内压增高，腹腔内容物从未闭合的鞘状突突出体外所致。手术是其首选和最有效的治疗方法。传统的开放手术是通过解剖腹股沟区，游离疝囊至内环口行高位结扎，在游离过程中有损伤输精管和精索血管的风险。此外，其还与较高的术后复发率以及术后并发症发生等风险相关[6-7]。

开放手术创伤大、术后并发症多、损伤血管及输精管风险大，逐渐被腹腔镜手术取代，腹腔镜技术的优势如下（1）术中无需解剖腹股沟区，无需游离疝囊，减少术中损伤输精管及精索血管的风险。（2）腹腔镜技术创伤小，术中损伤正常血管、神经及肠管风险小，术后并发阴囊积液、血肿少，而且具有更好的美容效果。（3）腹腔镜技术同时可以发现对侧隐匿疝并尽早得到高位结扎治疗，避免二次手术。（4）手术时间短[8]。本研究中的传统组中术后复发的1例患儿为对侧复发疝，而79例患儿通过改良单孔腹腔镜手术完成疝囊高位结扎，其中腔镜组术中发现了8例对侧隐匿疝，为了减少二次手术伤害的风险，笔者建议一并同时行高位结扎，同时患儿手术时间、手术出血量、术后住院时间、术后阴囊肿胀率、术后切口瘢痕发生率均明显低于传统开放手术组（P＜0.05），进一步说明腹腔镜技术优于传统手术。

腹腔镜儿童腹股沟斜疝疝囊高位结扎有体内和体外两种结扎术式。早期治疗小儿疝的腹腔镜手术主要是在腹腔内完成对内环口的结扎，多数在三孔、二孔腹腔镜辅助下完成，这些术式操作复杂、耗时，术中需要手术器械多，加上小儿腹腔空间小，这些器械在腹腔内操作时有增加副损伤的风险。同时腹腔内高位结扎时，有损伤腹膜出现缺口引起结扎线松垮导致复发的风险[9]。本研究腔镜组中术后复发的1例患儿术中出现腹膜撕裂，可能是其复发的主要原因，可见术中保护腹膜的完整性和避免结扎线松垮可能起到预防疝复发的作用。多数研究表明，腹腔镜体外结扎具有手术时间短、创伤小、复发率低、更加美观的优点[2，10-16]。

近年来，腹腔镜手术越趋成熟，由三孔、二孔腹腔镜发展到经脐单孔腹腔镜手术[2，10-16]。目前临床上开展的单孔手术主要是经脐单孔腹腔镜手术，经脐手术有瘢痕被脐孔皱襞掩盖的美容效果[10-16]。有研究发现单孔腔镜术式的手术时间、术中出血量、下床时间、出院时间均显著少于传统双孔腔镜组（P＜0.05），可见在治疗儿童腹股沟疝中，单孔腹腔镜比双孔腹腔镜更有效，创伤更小，患儿更容易康复，更符合微创疝修补术的理念[11]。另有研究发现单孔腹腔镜经皮腹膜外缝合术治疗小儿腹股沟疝，术中能发现隐匿疝，术后无手术部位感染、睾丸萎缩或医源性睾丸上升等并发症，术后复发率及鞘膜积液极低[2]。CHEN等[9]对1 880例行单孔腹腔镜疝修补手术患儿进行研究，发现单孔腹腔镜疝修补术手术时间短、术后恢复快，术后出现线结反应、阴囊并发症极少，复发率极低。可见单孔微创腹腔镜小儿疝修补术是一种可靠的微创手术方法。另有研究结果显示，单孔腹腔镜术式手术切口长度、手术用时、排气时间及住院天数均短于传统开放手术，手术出血量、术后疼痛程度等级、手术并发症发生率也显著低于传统开放手术[13]。可见单孔腹腔镜下腹膜外高位结扎术治疗小儿腹股沟疝创伤小，术后疼痛轻，相关并发症少，对患儿的尽早康复有促进作用。

单孔腹腔镜腹膜外高位结扎术治疗儿童腹股沟斜疝优势明显，而本研究所采取的术式除了经脐单孔腹腔镜辅助外，还具备两大优势：（1）在疝囊颈上方区域对应的皮肤刺入20 mL注射器针头，将克氏针端磨成圆钝形为针芯作为微型辅助操作器械，协助带线疝气针在腹膜前潜行越过输精管及血管，提高手术安全性和稳定性。（2）用线环带7号慕斯线在腹膜前完整环绕内环口2圈，腹膜外完成对疝囊颈的高位结扎，比大多数研究多环绕内环口1圈，使内环口更加收紧，降低了结扎线松垮的风险，从而降低了术后复发率。本研究腔镜组79例患儿均顺利完成疝囊颈高位结扎，术中无输精管、血管及肠管等其他正常组织损伤，术后随访1 ～ 2年，仅发现1例患儿术后单侧复发，术后复发率仅为1.3%，可见该术式安全有效。

综上所述，相比开放手术，单孔腹腔镜下腹膜外高位结扎疝囊颈具有安全、恢复快、术后并发症少、复发率低、美容等优点，符合治疗儿童腹股沟斜疝的发展趋势，值得推广。