新形势下公立医院内部审计高质量发展路径探讨

■ 苑丽敏 于建丽

近年来，《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》《国家卫生健康委关于印发进一步加强卫生健康行业内部审计工作若干意见的通知》等一系列文件陆续出台[1-3]，对医院加强精细化管理，包括全面预算管理、健全内部控制体系等提出了更高要求。内部审计是医院经济活动的重要监督措施，如何围绕医院高质量发展，拓宽审计范围，创新审计工作方式，立足审计工作特点加强医院内部控制建设评价，加强医院风险评估，为医院运营活动保驾护航，保障医院高质量发展的顺利推进，是内部审计部门面临的重要课题。本文基于对公立医院内部审计现状的调查数据，查找分析内部审计工作中制约高质量发展的问题，探索提出内部审计高质量发展的路径。

1 问卷调查基本情况

为了解公立医院内部审计现状，以线上电子问卷形式对公立医院内部审计工作的现状进行抽样调查。选取10个省市地区作为样本，采用分层抽样向50名符合调查要求的公立医院人员发放问卷，总计回收有效问卷45份，有效率90%。

问卷共分为所在单位规模情况、内部审计部门基本情况、所在单位内部审计环境及工作开展情况等3个部分。提供有效问卷的45所公立医院，遍布20个省、市、自治区。其中，人员总数在4 000人(含)以上的公立医院22所，占比48.89%；人员总数在1 000人(含)至4 000人的医院13所，占比28.89%；人员总数在1 000人以内的医院10所，占比22.22%。年收入40亿元以上医院达到20所，占比44.44%，年收入10亿元(含)至40亿元的医院16所，占比35.56%；年收入10亿元以下医院9所，占比20%。本次问卷调查对象所在医院基本覆盖全国东、中、西部各地区，不同隶属关系、不同级别、不同规模医疗机构均有涉及，具有一定的代表性。

2 公立医院内部审计现状

2.1 组织机构设置情况

调研医院中，单独设置审计部门的有36所，占比80%；与纪检监察合署办公5所，占比11.11%；4所医院内部审计部门隶属财务部门，只设有专职审计人员，占比8.89%。分管领导方面，45所医院内部审计工作主管领导为主要负责人的有20所，占比44.44%；由医院主要负责人主管、其他领导协管的12所，占比26.67%；由纪委书记负责9所，占比20%；另有2所医院由副职领导负责，2所医院由总会计师主管。

2.2 内部审计人员配备情况

内部审计部门专职审计人员2人及以下有20所，比例最高，达到44.44%；3～5人的有14所，占比31.11%；6～8人的有8所，占比17.78%；9人及以上的3所，占比6.67%。

2.3 内部审计人员专业构成情况

内部审计人员专业组成中，会计专业人数最多，达到39人；审计专业次之，为36人；随后依次是工程专业、管理专业和法律专业，分别为28人、22人和15人。另外，有15人是其他专业，包括信息专业、经济专业、金融专业、统计专业、师范类专业、物理专业、医学专业、护理专业。

2.4 内部审计工作开展情况

调研医院中经常开展的内部审计工作前4位分别是经济合同审计、工程结算审计、财务收支审计与预算执行情况审计。科研经费审计、经济责任审计亦是常用的内部审计工作开展方式。

2.5 内部审计质量控制情况

调研医院中，建立内部审计质量控制制度的医院19所，占比42.22%，其余26所均未建立相关制度。专门设置内部审计质量控制部门或相关岗位的有8所，占比17.78%，其余37所均未设置相关部门和岗位。

2.6 内部审计信息化情况

调研医院中，在内部审计工作中利用办公软件的有11所，占比24.44%；采用内部审计软件开展工作的25所，占比55.56%；在内部审计工作中利用信息数据分析工具的9所，占比20%。

3 制约内部审计高质量发展的因素

3.1 审计资源配置相对滞后

3.1.1 审计人员数量不足。《审计署关于内部审计工作的规定》中第八条规定，内部审计机构应当根据工作需要，合理配备内部审计人员。2018年1月1日起施行的《卫生计生系统内部审计工作规定》也要求二级以上、年收入及资产总额均达到3 000万元以上的医院应当配备专职内部审计人员不少于2人[4]。从调查结果看，45所医院年收入及资产总额均达到10亿元以上，但是占比75.55%的医院配备内部审计人员在5名以下，其中44.44%的医院只配备了2名及以下的审计人员，31.11%的医院配备3～5名审计人员，配备比例明显偏低。

3.1.2 审计人员素质有待进一步提高。调研医院的内部审计人员大多由财务部门转任，虽具有丰富的财务会计知识和经验，但缺乏法律、工程、信息等方面的专业训练。因此，可能造成对财务管理范畴以外的审计项目无法开展或开展质量不高，导致无法满足公立医院运营的复杂性对内部审计的需求，尤其是对于医院高质量发展过程中新的风险领域，比如信息开发、互联网医疗、运营绩效等，从而直接影响医院内部审计工作的深度和广度。

3.1.3 内部审计欠缺独立性、权威性[5]。从调研医院审计机构设置情况可知，尚有部分公立医院的内部审计机构存在同财务科室合署办公的情况，与被审计人员同环境下密切接触，影响审计的客观性；同时存在与监察部门合署办公，职权在一定程度上受到制约，话语权不够或被削弱，影响内部审计工作的顺畅有效开展。只有44.44%的医院内部审计由主要负责人分管，其他则由医院副职院领导分管，工作中会影响内部审计范围的全局性和权威性。

3.2 内部审计覆盖面不足

从调查数据可见，当前大部分内部审计部门的主要精力仍放在经济合同合规性审查、基建工程结算审核及部分专项审计上。而对于现代医院建设过程中的新领域及新的风险，对上级文件中规定的国家重大经济政策贯彻执行的绩效、医院运营绩效、医保改革情况等领域涉及很少[6]。

3.3 内部审计工作信息化水平较低，审计方式有待与时俱进

24.44%的医院内部审计工作使用办公软件，55.56%的调研医院拥有内部审计软件，只有20%的医院在内部审计工作中使用信息数据分析工具。这些均与当前公立医院快速发展的医疗信息化建设情况不匹配。

3.4 内部审计缺乏质量控制

据调查数据可知，当前公立医院审计质量控制主要表现：(1)内部审计质量控制制度未广泛建立。调研中，只有38.46%的医院采取了质量控制手段。组织机构设置、审计资源配置、审计范围及模式滞后是质量控制缺乏的根本原因。(2)内部审计质量控制项目少、范围小。在调研医院中，只有15所医院对全部审计项目实施了质量控制，占比33.33%；从未有效实施质量控制的11所，占比24.44%；部分项目实施质量控制的19所，占比42.22%。(3)对内部审计质量控制尚未引起足够重视。这表现在未设立内部审计质量控制岗位，未建立内部审计质量管理组织体系等。45所医院中，仅19所建立了内部审计质量控制制度，占比42.22%；8所医院设置了内部审计质量控制岗位，占比17.78%。

4 内部审计高质量发展路径

为适应高质量发展要求，内部审计部门要找准定位，调整内部审计工作方式，坚持以风险为导向，专注医院高质量发展中的高风险环节，及时发现内部业务以及管理工作中的风险点，积极开拓内部审计咨询服务领域，充分履行内部审计评估评价功能。

4.1 建立健全适应公立医院高质量发展的内部审计组织体系

4.1.1 科学设置医院内部审计机构，合理配置审计人员。一是，各公立医院应严格按照《卫生计生系统内部审计工作规定》的要求，结合本单位运营情况、风险状况及监管要求，科学设置独立的内部审计机构，并保证必要的业务预算。二是，上级主管部门，以制度形式，细化内部审计机构的工作范围、工作职责和工作权限。三是，主管部门应综合考虑医院内外部环境变化与深化医改的步伐，综合考虑医院的规模和运营能力，结合对医院的现实监管需要和行业特点，制定出台完善的内部审计机构设置与人员配备规定[7]。建议按照医院业务收入、资产总额等不同规模设置最低标准，以指导医院的具体工作实践。此外，医院配备人员时，要充分考虑审计人员的年龄结构和专业构成，配置具有财务、信息、法律、工程项目管理等专业背景的复合人才，并确保既有经验丰富的中年人员，同时又有精力充沛、富有革新精神、学习能力较强的青年人才，以保质保量完成满足医院发展要求的内部审计工作。

4.1.2 公立医院应继续探索内部审计组织管理新模式[8]，加强内部审计工作的顶层设计。一是，可设立审计委员会或审计工作领导小组。审计委员会或领导小组应由医院主要领导担任负责人，各相关职能处室负责人为成员，日常办事机构设在内部审计部门。主要负责贯彻落实上级部门有关审计工作的方针政策和决策部署；研究医院审计工作规章制度和审议医院年度审计工作计划；听取重大项目审计结果报告；研究讨论审计发现的重大问题及处理意见；监督、检查、通报审计工作开展情况；检查落实审计报告中反映问题的整改和推动审计结果的运用；协调解决审计工作中出现的问题。二是，大型三甲医院可设置总审计师。总审计师在医院的地位、职责、权限应以文件的形式予以明确。比如，总审计师应在党委领导下，是医院决策层成员，可协助医院主要负责人分管内部审计工作，具体职责是按照医院发展的总体规划，落实医院内部审计工作规划和计划，工作重点为基于日常内部控制和监督，查找、分析、评估医院运营过程中的风险点，为领导决策提供意见和建议，提高医院管理层决策的科学性和合理性[9]。

4.1.3 建立健全内部审计沟通机制。制定内部审计与各职能处室，如财务、规划、资产、党务、绩效、干部人事、纪检等的沟通协调制度。一是，研究确定内部审计计划，要征求各相关职能管理处室的意见。二是，组织研究审计报告、违纪违法线索及处理等重要审计事项。三是，采取不定期召开沟通会议的形式，互相通报各部门当前工作重点，加强各处室的工作联动，协调推进内部审计工作。

4.2 进一步明晰内部审计职能定位和审计范围

公立医院高质量发展新形势下，内部审计的范围应由传统的查错纠弊转移到医院内部控制、风险管理和组织治理等领域，审计职能也应从传统的单一事后监督向咨询、评价及事前、事中和事后监督并重转换。要树立业务与审计融合新理念，按照现代医院管理制度及医院内部控制管理中的重点业务、重点环节和重要领域，不断延伸审计广度和深度，充分发挥审计的咨询、评价及监督职能。

4.2.1 发挥内部审计评价功能，开展内部控制评价和风险评估工作。要紧跟高质量发展新形势，按照国家政策文件的具体要求，内部审计部门在开展内部控制评价时，应重点分析和反馈发现的问题，从管理体制和机制上，查找问题产生的原因，提出改善内部控制制度和管理体制机制的意见和建议；从制度源头上，帮助医院领导寻找解决问题的办法和途径，促进医院不断完善内部控制制度，及时识别风险，确保内部控制制度执行的有效性。

4.2.2 发挥内部审计管理服务功能。重点关注高质量发展过程中出现的新问题，比如科技成果转化中医院权益的保护及风险提示；对外医疗合作中各种风险及医院品牌、权益的保护；信息系统开发建设中，开发价格审核和信息安全管理等。要跳出常规的财务纠错审计局限，向经济效益审计、管理审计领域进一步延伸。

4.2.3 发挥内部审计咨询服务功能。推进公立医院高质量发展是一项长期而艰巨的任务，内部审计要在改革的过程中探索新途径和新方法。从事后审计向事前审计和事中审计转变，从监督审计向管理审计、绩效审计转变，聚焦高质量发展中各业务流程的特点，加强内部审计与业务的融合，协助业务部门优化流程，化解风险。比如，对招标参数制定程序的监督、招标文件中合同模板的审核，对招采项目立项论证程序的梳理，对外合作中关键风险点的把控等。

4.2.4 明晰审计工作范围和工作重点。应充分考虑医院发展实际，围绕医院高质量发展的重点，结合医院内部控制建设评价和风险评估结果，聚焦医院推进高质量发展过程中的高风险环节，确定内部审计工作范围和重点。一是，结合现代医院管理制度中对医院精细化管理的要求，关注影响公立医院绩效考核指标的关键因素；关注在国家药品及耗材集中采购、DRG付费等改革措施实行的大环境下，医院原有运行程序中新的风险点，结合内部控制评价及风险评估进行审计监督[10]。二是，对高质量发展过程中新的风险点予以重点关注，比如横向项目合作、互联网医疗合作、信息系统开发、科技成果转化、临床试验项目等，可结合风险评估中发现的高风险环节，确定审计监督重点，拟定审计计划。

4.3 加强内部审计信息化建设，提升信息化审计能力

当前，为配合医院高质量发展，公立医院大多加大了信息化建设投入，信息化管理程度大幅提高。内部审计部门作为医院经济监督部门，要适应医院高速发展的形势，加强计算机信息技术的运用。一是，克服当前市场上成熟的内部审计软件缺失的困境，通过购买或委托开发审计软件，有效提升审计效率。二是，加强对内部审计人员的培训，提升运用信息化工具开展工作的能力。三是，在审计工作实践中，学会并善于运用医院数据，通过充分整合医院成熟的信息系统中的数据，更精准地评估运营风险，查找漏洞，披露医院运营的薄弱环节，并提出整改建议。四是，针对当前存在的医院信息系统出自多家厂商、系统间数据不统一和“信息孤岛”现象，建议医院建立健全数据管理制度，通过建立大数据中心，统筹管理数据，以提高信息化水平和信息系统运行效率，为大数据审计的开展奠定基础。

4.4 加强内部审计质量控制

一是，建立健全内部审计质量控制制度。制度应涵盖人员、审计方法、审计指标、审计计划制定、审计项目立项、审计项目实施、审计报告、审计项目归档等内容，应根据不同审计项目的特点，明确控制重点和控制环节。二是，完善内部审计质量评价标准。结合本单位实际，根据不同审计业务，在当前公立医院内部审计质量评价标准尚不完善的情况下，可借鉴国际上成熟做法和经验，结合内部审计协会准则，制定契合本单位实际的内部审计质量评价标准。三是，内部审计质量控制工作应区别不同的实施主体。公立医院内部审计质量评价应包括内部审计业务质量评价和委托审计业务质量评价。对于内部审计部门自行开展的审计项目，可委托具有资质的第三方或行业专家，定期实施评价，可以采用不同的方法和体系，由未参与审计项目的其他内部审计人员有选择地进行审计工作底稿互查，以及对审计业务进行考核评价等。对于委托审计业务质量评价，内部审计部门可从购买服务承接主体质量控制、审计人员质量控制、审计过程质量控制、审计内容质量控制、审计结果质量控制和审计绩效考核质量控制等方面进行质量控制。