结肠癌造瘘人工肛门回纳术后感染1例的药学监护

周婷婷

患者，男，68岁，4年前因乙状结肠癌行乙状结肠癌根治术+乙状结肠造瘘术(具体不详)，术后恢复情况可。现患者要求回纳，予2021年1月8日收治入院。病程中，患者无畏寒发热，无咳嗽咯痰，无转移性右下腹痛，无阵发性绞痛向会阴部放射，无肉眼血尿，无脓血便。目前患者精神、食纳可，睡眠尚可，造瘘口大便流出正常，小便正常。入院查体：T 36.7 ℃，P 80 次/min，R 18 次/min，BP 137/99 mmHg。神清，精神可，腹平，未见胃肠型及蠕动波，左下腹见造瘘口，无下陷，肠壁红润，血运可，全腹部软，无明显压痛、反跳痛，无腹肌紧张，未及腹部包块，肝、脾肋下未触及。移动性浊音阴性，肾区无叩击痛。肠鸣音3～4 次/min，无气过水声。肛门指检：未扪及肿块，指套无血染。入院诊断：乙状结肠造瘘术后、乙状结肠癌术后、高血压病。入院后查心电图：窦性心律，肢导低电压，CT：结合病史乙状结肠造瘘术后改变。排除相关手术禁忌，入院第3天开具头孢西丁2 g+生理盐水100 ml静脉滴注带手术室预防感染，拟行手术治疗。入院第4天，患者在全麻下行乙状结肠造瘘回纳术，全程230 min。术后继续加一剂头孢西丁2 g+生理盐水250 ml预防感染，葡萄糖氯化钠注射液、氯化钾、维生素C、维生素B6补充能量和电解质。

术后第1天，患者夜间最高体温38.0 ℃，临时予地塞米松5 mg静脉注射。患者诉切口疼痛，切口辅料干燥，无红肿渗液，腹平软，全腹无压痛反跳痛，肛门尚未排气排便，肠鸣音未闻及，腹腔引流淡血性液体120 ml，肛管引流淡血性液体60 ml。开具头孢西丁2 g+生理盐水250 ml静脉滴注每天2次继续预防感染。血常规：白细胞计数(WBC)13.28×109/L，中性粒细胞绝对值(NE)11.24×109/L，中性粒细胞百分比(N%)84.64%，血小板计数(PLT)130×109/L。肝功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT)13.0 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)26.0 U/L。肾功能：血尿素氮(BUN)6.3 mmol/L，肌酐(Cr)77.5 μmol/L，尿酸(UA)262.0 μmol/L。

术后第2天最高体温38.3 ℃，患者仍有切口疼痛，无胸闷气急，无咳嗽咯痰，睡眠尚可，肛门尚未排气排便。皮肤巩膜无黄染，两肺听诊音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，腹部切口敷料干燥，无红肿渗液，肠鸣音1 次/min。腹腔引流淡血性液体50 ml，肛管引流淡血性液体90 ml。治疗方案暂不变，加强切口换药。

术后第3天，患者体温正常，无畏寒高热，无咳嗽咯痰，无胸闷气急等不适，肛门已排气，解少量稀便。两肺听诊音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，切口敷料干燥，肠鸣音2 次/min。拔除肛管，予切口换药，观察切口无红肿渗液，继续予当前治疗方案。

术后第4天，患者目前精神较前缓解，无畏寒高热，无咳嗽咯痰，无胸闷气急等不适，睡眠一般，肛门排气排便，小便正常。皮肤巩膜无黄染，两肺听诊音粗，未闻及干湿啰音，腹平软，左侧切口(原造瘘口)见黄脓色液体渗出，全腹无压痛，无反跳痛，腹部切口敷料干燥，无红肿渗液，肠鸣音4～5 次/min。腹腔引流淡血性液体20 ml。考虑左侧腹部切口感染，今予敞开，加强换药。同时更换头孢曲松2 g+生理盐水250 ml静脉滴注每天1次，联合奥硝唑氯化钠注射液0.5 g静脉滴注每天2次继续抗感染。血常规：WBC 9.95×109/L，NE 7.81×109/L，N% 78.54%，PLT 119×109/L。肝功能：ALT 13.0 U/L，AST 16.0 U/L。肾功能：BUN 7.4 mmol/L，Cr 60.1 μmol/L，UA 213.0 μmol/L。

术后第5天，患者体温正常，无畏寒高热，无咳嗽咯痰，无胸闷气急，无恶心呕吐，无腹痛腹胀等不适，肛门已排气，小便正常。腹腔引流淡血性液体20 ml。肾功能：BUN 6.10 mmol/L，Cr 58.7 μmol/L，UA 214.2 μmol/L。凝血常规：D-二聚体9.15 mg/L，纤维蛋白原5.22 g/L。考虑患者术后深静脉血栓形成风险高，予那屈肝素钙注射液4 100 U皮下注射。

术后第6天，患者无畏寒高热，无咳嗽咯痰，无腹痛腹胀等不适，肛门已排气，小便正常。腹平软，左侧腹部切口少量黄脓色液体渗出，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4 次/min。

术后第7天，患者体温正常，无畏寒高热，无咳嗽咯痰，无胸闷气急等不适，大小便未见明显异常。患者腹平软，无压痛反跳痛，左侧切口少量渗出，拔除腹腔引流管。

术后第8天，复查血常规：WBC 8.26×109/L，NE 6.26×109/L，N% 74.74%，PLT 200 ×109/L。肝功能：ALT 22.0 U/L，AST 24.0 U/L。肾功能：BUN 6.2 mmol/L，Cr 69.3 μmol/L，UA 222.0 μmol/L。凝血常规：D-二聚体6.10 mg/L，纤维蛋白原3.95 g/L。今停奥硝唑氯化钠注射液。

术后第11天，复查血常规：WBC 5.79×109/L，NE 3.68×109/L，N% 63.5%，PLT 258 ×109/L。肝功能：ALT 24.0 U/L，AST 25.0 U/L。肾功能：BUN 4.0 mmol/L，Cr 65.4 μmol/L，UA 312.0 μmol/L。患者体温正常，左侧切口敷料干燥，停头孢曲松。

术后第13天，患者无发热畏寒，腹痛腹泻，精神食纳可。查体：神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐无杂音。腹平软，切口愈合良好，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。

术后第16天，患者切口愈合良好，恢复可，予出院。

讨 论结肠造瘘术是结直肠损伤和急性梗阻术中减少手术并发症、降低病死率而常用的手术方式，但因其改变了生理通道，在心理和生理上均对患者产生伤害，给患者造成诸多不便和伤害，因此后期的结肠造瘘口还纳术可使患者消除腹部造瘘口不便、免除造瘘口并发症，减轻心理创伤[1]。造瘘口还纳术虽然是临床常规开展的手术，但术后伤口感染及大便频繁也是常见的术后并发症，不但增加了医疗费用、患者的痛苦，延长了住院时间，还增加了切口疝等远期并发症的风险[2]。文献报道，造瘘口还纳术常见的并发症有吻合口瘘、吻合口狭窄、切口感染、腹腔感染等，其中切口感染占42.8%，腹腔感染占19.0%[1]。因此，降低造瘘口还纳术的感染风险十分必要。

造瘘口回纳术本身为污染手术(Ⅱ类切口)，一方面手术切口(包括造瘘口)存在大量人体寄植菌群，另一方面肠内容物可能存在外溢造成切口和(或)腹腔感染，因此预防性给予抗菌药物十分必要。根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》，结直肠手术可能的污染菌主要有革兰阴性杆菌、厌氧菌(如脆弱拟杆菌)，推荐第一、二代头孢菌素+甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松+甲硝唑。该患者术前予头孢西丁2 g+生理盐水100 ml，术后予头孢西丁2 g+生理盐水250 ml预防感染，头孢西丁作为头霉素类，抑制细菌细胞壁合成而杀灭细菌，对细菌产生的β-内酰胺酶具有很高的抵抗性，其抗菌谱和抗菌作用与第二代头孢菌素相仿，对脆弱拟杆菌等厌氧菌抗菌作用较头孢菌素类强，基本上能够覆盖上述手术可能的污染菌，也符合指南推荐。因此，预防用药物遴选适宜。但手术时间>3 h，且超过头孢西丁半衰期(t1/2≈1 h)2倍以上，故术中应再追加1剂。该患者68岁，体质量65 kg，SCr 71.6 μmol/L，根据公式计算，其内生肌酐清除率为79.9 ml/min，结合药品说明书，该患者肾功能正常，无需调整头孢西丁剂量，用法用量适宜。

患者术后第2天最高体温38.3 ℃左右，复查血常规示WBC、NE偏高，考虑术后应激热所致，暂未调整相关抗感染方案。术后第3天左侧切口稍显红肿，一方面考虑手术时间长，感染率增加，另一方面不排除肠内容物溢出导致原造瘘口感染，故继续予抗菌药物头孢西丁抗感染适宜。但考虑到头孢西丁作为时间依赖性抗菌药物，半衰期较短(t1/2≈1 h)，每天2次的给药频率并不能完全维持有效的血药浓度，故药师推荐增加给药频率，每6～8 h给药1次。术后第4天患者腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，左侧腹部切口(原造瘘口)有黄脓色液体渗出，同时复查血常规示WBC、NE稍偏高，故考虑主要的感染灶为原造瘘口的感染，结合临床经验，肠内容物溢出时带出的肠道细菌为原造瘘口感染的来源可能性大。皮肤表面细菌考虑有表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、白色念珠菌，肠内容物溢出时带出的肠道细菌考虑有革兰阴性菌(如肠杆菌、肠球菌、乳酸杆菌)、厌氧菌(如脆弱拟杆菌)等，外界环境菌有铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等。因此，临床药师建议改头孢西丁为头孢曲松2 g每天1次联合奥硝唑0.5 g每天2次继续抗感染治疗。头孢曲松为半合成第三代注射用头孢菌素，对需氧革兰阳性菌、革兰阴性杆菌及部分厌氧菌具有高度抗菌活性。其消除半衰期为5.8～8.7 h，对肺炎链球菌、化脓性链球菌、卡他莫拉菌及非产ESBLs菌株(如大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形菌属等)敏感性较好[3]。

奥硝唑为硝基咪唑类衍生物，具有良好的抗厌氧菌及抗原虫作用，适用于系统性厌氧菌感染，如腹腔感染、妇科感染、血流感染、术后切口感染、皮肤软组织感染、下呼吸道感染、阿米巴肝脓肿[3]。头孢曲松与奥硝唑联用基本上能够覆盖可能的致病菌。该患者肾功能正常，头孢曲松和奥硝唑用法用量适宜。术后第5天，患者凝血功能异常，予那屈肝素钙注射液4 100 U皮下注射。那屈肝素钙是由肝素钠经亚硝酸解聚，对相对分子质量进行分级筛分后获得的低相对分子质量肝素的钙盐，其抗Ⅱa活性较普通肝素弱，临床使用出血倾向小，皮下注射吸收良好，生物利用度高[4]。患者肾功能正常，无需调整剂量。术后第6天患者体温正常，腹腔引流20 ml，左侧腹部切口少量黄脓色液体渗出，术后第8天患者体温正常，左侧腹部切口少量渗出，复查血常规，白细胞、中性粒细胞正常，停奥硝唑，继续予头孢曲松抗感染。术后第11天患者体温正常，左侧腹部切口辅料干燥，停头孢曲松。根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》，抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96 h，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散[5]。结合患者的血常规、体温、腹腔引流液情况，该患者抗感染疗程基本适宜。

本例患者为结肠癌造瘘人工肛门回纳术术后感染，予头孢西丁、头孢曲松、奥硝唑抗感染治疗。临床药师根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》，结合患者血象、切口感染渗液、引流液情况及体征、症状的变化，考虑感染灶为原造瘘口的感染。因头孢西丁作为时间依赖性抗菌药物，半衰期较短(t1/2≈1 h)，每天2次的给药频率并不能完全维持有效的血药浓度，故药师推荐增加给药频率，每6～8 h给药1次未采纳。后患者体温仍偏高，药师改头孢曲松联合奥硝唑升级治疗，患者症状好转，炎性指标下降，治疗有效。患者肾功能正常，故无需调整头孢西丁和头孢曲松的剂量。有文献报道，回肠造瘘术出现并发症的手术时间较长，考虑是时间长的手术通常是术中肠粘连较多，耗费粘连松解的时间较多，增加了术后并发症发生的风险[2]。

外科患者术前活动量减少、术中制动、术后长期卧床均使静脉血流速度明显减慢，麻醉及手术创伤促使组织因子释放，并直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成[6]。根据《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》，对该患者使用Caprini模型进行VTE(静脉血栓栓塞症)风险评估，计算该患者得分4分，判断风险等级中危。结合普通外科静脉血栓栓塞症患者术前预防措施推荐，该患者不伴有高出血风险，预防推荐使用低分子肝素、普通肝素或间歇充气加压泵(IPC)，该患者术前未使用，术后患者D-二聚体9.15 mg/L，纤维蛋白原5.22 g/L，考虑到该患者术后深静脉血栓形成风险高，予那屈肝素钙注射液4 100 U皮下注射。患者肾功能正常，无需调整剂量。使用过程中，密切监测患者PLT。患者皮下注射那屈肝素钙3 d后，复查凝血常规示D-二聚体较前下降，继续使用直至出院，用药过程中PLT均正常，未发生相关不良反应。临床药师通过查阅文献，结合患者情况进行分析，为临床调整治疗方案提供了依据，也为患者的用药安全提供了保障。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。