母女二人共患万博节皮菌所致皮肤癣菌病

郭艳琼 李红宾 黄云丽 雷皓雪 金鑫 董天祥

(1.昆明医科大学第一附属医院皮肤性病科,昆明 650000;2.昆明医科大学第一附属医院超声科,昆明 650000)

1 临床资料

病例1,女,2岁,体重15 kg。因“头皮、腹部、上肢丘疹、脓疱、结节伴痒半个月”就诊。患儿半个月前顶部头皮出现数个米粒大小丘疹,自觉瘙痒,搔抓后皮损增多、累及右耳及周围皮肤,并出现脓疱。在当地医院就诊(诊断不详),外搽“复方多黏菌素B软膏、糠酸莫米松乳膏、0.03%他克莫司软膏”等无好转。1周前皮损扩大,形成糜烂和伴脱发的脓肿性结节、溢脓,并累积右肩、右上臂、右腹部,伴发热,体温最高38.0 ℃,在外院诊断为“特应性皮炎合并感染?真菌感染?”,给予“甲泼尼龙”“五水头孢唑林钠”(具体不详)等治疗,体温恢复正常,但皮损无改善,遂至我院就诊。患儿家中未豢养宠物,但发病前与邻居家猫、兔有接触史,既往有“特应性皮炎”病史。

体格检查：系统检查右侧颈后淋巴结肿大、压痛。皮肤科检查：顶枕部及右耳后头皮见数个黄豆至蚕豆大小的不规则糜烂、结痂损害及花生大小脓肿性结节,其上头发脱落,边缘有密集脓疱,头发松动,挤压有脓液溢出(见图1A);右耳后、右耳廓、右颈肩、右上臂内侧及右腹部皮肤见点片状不规则红斑,边缘散在丘疹、丘脓疱及脓痂(见图1B-1D)。

病例2为病例1的母亲,35岁。在病例1患病1周后右下颌部出现丘疹,皮损逐渐向外扩大形成境界清楚的红斑,无自觉症状。

体格检查：各系统检查未见异常,皮肤科检查：右下颌部见硬币大小境界清楚的不规则红斑(见图2)。

真菌学检查：真菌检查行直接免疫荧光染色镜检、培养及分子生物学鉴定。病例1断发查见发内孢子和菌丝(见图3A),右侧耳周、腹部、右上肢皮屑查见菌丝;病例2皮损查见菌丝(见图3B)。真菌培养(含氯霉素的沙堡弱培养基中,26 ℃恒温培养)：14 d菌落长满整个培养基,表面呈白色粉末状,背面呈淡棕黄色(见图4),显微镜下可见许多球形或近球形的小分生孢子及棒状大分生孢子,外壁薄而光滑(见图5)。

分子生物学鉴定：患儿断发、腹部、右上肢及其母亲右下颌部皮损培养菌株,提取DNA,ITS1/ITS4进行PCR,产物送生工生物工程(上海)股份有限公司测序,通过BLAST工具在GenBank上比对皆鉴定为万博节皮菌。

诊断 ①病例1：万博节皮菌所致脓癣、体癣;②病例2：万博节皮菌所致体癣。

治疗 ①病例1口服特比萘芬62.5 mg/d,治疗4个月;醋酸泼尼松15 mg/天服用7 d,10 mg/d服用7 d;渗出期用高锰酸钾溶液(1∶8000)湿敷,萘替芬酮康唑乳膏外搽,2次/天;每天用2%酮康唑的香波洗头1个月。勤理发,枕巾衣物消毒,避免接触患畜。治疗1个月时体癣皮损痊愈,头皮脓疱消退,随访8个月,头皮皮损已愈合,遗留瘢痕(见图1E),无不良反应。②病例2外搽萘替芬酮康唑乳膏3周,皮损消退,真菌学检查阴性。

图1 A. 病例1头顶脱发性糜烂、结痂、脓疱、结节;B～D. 右耳后、右耳廓、右颈肩、右上臂内侧及右腹部红斑、丘疹、丘脓疱及脓痂;E. 治疗后皮损

2 讨 论

须癣毛癣菌复合体(Trichophytonmentagrophytescomplex)相关菌株分成5个种[1],即T.mentagrophyes、T.interdigitale、T.erinacei、T.quinckeanum和T.benhamie;通过ITS测序[2],证明T.mentagrophyes/T.interdigitale有9种不同基因型;根据交配实验[3],有3种有性型菌属,本海姆节皮菌(Arthrodermabenhamiae)、万博节皮菌(Arthrodermavanbreuseghemii)和猴节皮菌(Arthrodermasimi)。须癣毛癣菌为亲动物皮肤癣菌,宿主大部分是啮齿目动物(兔子、豚鼠)或是其他二级感染传播的家养类动物 (牛、犬)[3],国内有万博节皮菌致皮肤癣菌病的报道,猫、犬、兔可作为人类感染的来源[4-6], 万博节皮菌菌株似乎具有强大的在人类传播和存活的能力,可通过人类活动间接传播[7],国外报道了万博节皮菌感染马和牛,动物引起饲主的皮肤感染并在家庭成员或社会成员传播[8-9]。须癣毛癣菌引起的人类体癣不具有典型的体癣表现,多表现为严重湿疹样皮损或表现为脓疱样皮损,还可引起皮肤肉芽肿[10]。儿童脓癣的致病菌以犬小孢子菌为主,虽然同为亲动物性皮肤癣菌,但是须癣毛癣菌复合体相较犬小孢子菌更容易引起炎症反应重的脓癣[11]。

患儿诊断脓癣同时伴发泛发性体癣,临床上较少见,因其既往有特应性皮炎病史,外院就诊时曾被误诊为特应性皮炎并感染而延误治疗。患儿在发病前与邻居家猫和兔有接触,猫和兔可能为直接传染源。患儿先出现头癣,因此头皮损害应为原发损害,搔抓使感染蔓延至全身皮肤而致泛发性体癣。患儿母亲无动物接触史,皮疹出现在患儿感染之后,从病程上分析,母亲的万博节皮菌感染可能是由患儿传染所致。经分子生物学鉴定,患儿和母亲所感染的万博节皮菌为同一菌株。根据国内外万博节皮菌感染的报道,万博节皮菌在成人中主要引起炎症性体癣、面癣、须癣和睑缘癣,并且该致病菌可以从牲畜到人的感染以及随后从人到人的传播,甚至在群体之间暴发[7-8,12-13]。头癣大多数在儿童中发生,和本次报道的病例一样,万博节皮菌在儿童头部感染易遗留瘢痕性脱发,以往万博节皮菌感染的报道多为儿童脓癣,而儿童脓癣、体癣且在家庭成员之间传播少见[9,14]。万博节皮菌为多为动物传染人,本报道的病例2并无明确患病动物接触史,考虑是万博节皮菌在人与人之间传播所致。本病起病初期容易误诊为其他疾病,脓癣需要鉴别的是脓疱病、毛囊炎、脓皮病或头皮蜂窝织炎等,泛发性体癣需要与湿疹、特应性皮炎、神经性皮炎、银屑病相鉴别,真菌学检查可明确区分[15]。

脓癣的治疗应选口服抗真菌药,配以外用抗真菌药,定期剪除病发,每天用含酮康唑的香波洗头。特比萘芬对所有皮肤癣菌均显示出抗真菌活性,比起小孢子菌属,特比萘芬对毛癣菌属具有更好的疗效[16-17],通常用作儿童头癣的一线治疗[16],儿童体重<20 kg,每日62.5 mg。对于脓癣炎症较重时,我国2018年头癣最新的指南[18]建议,在应用系统抗真菌药的同时,联合系统应用糖皮质激素(剂量1～2 mg·kg-1)1～4周可缓解临床症状。本例患儿短期内予以糖皮质激素治疗控制炎症,随访过程中,患儿无不良反应。

临床医生在工作中时常发现儿童、青少年头癣、体癣病例系家庭添加新宠物或接触他人所养宠物,尤其以猫常见。本文的2例患者为患儿接触宠物后的同一真菌菌株致家庭内的头癣、体癣,因此建议有儿童的家庭少养或不养宠物,对于新添置的宠物先由兽医进行真菌防治后再予豢养,避免人畜疾病的发生。