公立医院医保-医疗协同发展问题分析与对策探讨

■ 王 珩 蒋心梅 赵允伍 贾晓倩 洪岳森 牛雨婷

如何平衡基本医保广覆盖背景下的医疗可及性要求、患者多元化就医需求、医疗服务能力发展不平衡不充分之间的矛盾，如何通过实现医保-医疗协同优化，使医保和医疗“相向而行”，促进医院精细化管理，激活可持续发展内生力，是大型公立医院高质量发展过程中亟待探究的重大课题，也是推进“三医协同”有效实现、促进我国卫生健康事业协同治理格局有序形成的关键[1-2]。本研究从医保支付方式改革、医保基金使用监管、药耗集中采购、信息化管理及医院绩效分配等方面，深入剖析某三甲公立医院医保-医疗协同发展现状，系统总结当前医院医保-医疗协同发展存在的主要问题、深入分析原因、探讨协同发展路径，以期为开展公立医院高质量发展和完善医保、医疗改革相关政策研究提供理论基础。

1 医保-医疗协同发展问题

1.1 DRG付费管理方面

1．1．1 部分病组在医院医保控费与医疗要求之间存在冲突。医保控费和医疗质量效率指标方面存在同向引导的一致性，如人次费用、床位周转率、病案首页质量、临床路径入径率等，但医院DRG管理方面相关要求与日常医疗服务仍存在一定冲突。如有的科室虽然病种相对权重（RW）值高，病例组合指数 (CMI)水平提升，但医保DRG费用可能超支；病种RW值低，医保产生结余，但科室CMI水平低。

1．1．2 病案首页填写质量仍需提高。一方面，医院临床工作中病案首页信息填写不完整或信息填写错误；过度追求医保结余情况，出现合并症、并发症等技术性高套病例等问题，影响医保基金合理合规支付[3]。另一方面，病案首页（医保结算清单）设置标准不符合临床实际，影响医保按实际资源耗费准确偿付。同时，由于区域内各医院病案首页填报水平参差不齐，医疗大数据质量不均衡，医保分组器抓取大数据存在偏差，分组器质量不高，造成临床病例正确入组率较低。

1．1．3 每年度DRG方案严重滞后。医院存在新年度DRG方案和病组分组及点数公示滞后现象，每年上半年均出现控费方向不清晰状态，给临床实际操作带来压力与困惑。

1．1．4 医院医保等相关职能部门配套管理工作仍待提高。一方面，医院对推进DRG相关的具体配套方案和措施准备存在不足，如骨髓瘤这类需要放化疗病例的诊疗技术含量低，从住院转到门诊治疗的流程机制尚未配套建立。另一方面，医保、医疗等部门多头管理，权责不清，协作关系不紧密，病案、质控监管不到位，影响医院内涵式发展[4]。

1．1．5 DRG专管员队伍建设尚需规范。临床对医保DRG专管员需求程度、依赖程度很高，但医院DRG医保专管员设置存在职责定位不清晰、权责混乱现象，缺乏一定系统化统一归口管理，科室无固定对接人员，使得部分科室医保培训政策得不到落实，政策上缺乏向亚专科延伸抓手。

1．1．6 医保政策出台密集，对医保新政策适应期较长，研读不深。国家、省、市医保政策出台密集，由于医保政策急且多、关联方面多、更新速度快、延续性短，医务人员对医保新政策适应期较长、适应性较差[5]，无法及时完成观念上的转变和工作上的准确衔接，政策宣传培训至执行层面的理解和接受均存在一定滞后。

1.2 信息化方面

1．2．1 信息思维接受程度、推广培训、利用转化与临床实际需要存在一定差距。医院存在医务DRG与医保DRG两套系统，质控、医保部门办对临床科室的培训、指导、监督不足，医务人员对两套系统接受程度、熟悉程度不高，无法熟练操作，系统使用效益、收益效率未达到最大化。同时，由于涉及信息保护等多方因素考量，两套信息系统和医保、病案相关培训时，往往缺乏同类型医院科室的标杆CMI等可参考数据，部分程度上未满足临床需要。

1．2．2 管理和信息协同共享程度差，省市医保平台接口有待优化。医院医保、质控、医务、物资设备等职能处室负责的管理内容既分散又有交叉，缺乏系统联动机制，尚未形成部门间的协同推送、整合，给临床工作带来一定干扰性。同时，医院相关部门与省市医保管理部门缺少关于信息化对接的深度沟通和反馈机制[6]，医院HIS系统与省市医保平台的接口存在技术冗余问题，造成医院信息部门经常进行重复、无意义操作，增加不必要工作量。

1.3 绩效奖惩方面

医保考核评价指标和医疗考核评价指标存在部分冲突，医院绩效考核奖惩分配待完善。医院医保考核评价指标和医疗考核评价指标存在冲突，且对日常临床工作、绩效考核等影响较大；医院绩效考核奖惩分配、科室综合目标考核未把医保考核指标纳入，绩效考核方案与医保绩效奖惩方案协同性不高，导致临床存在选择性收治病人情况[7]。

1.4 药耗集采方面

1．4．1 集采药耗仍未切实满足临床需求，患者流失率较高。集采耗材品种选择、使用比例一定程度上无法满足临床使用。部分药耗不能及时更新迭代，缺少同类国产药品、耗材替代，备案外购增加患者经济负担、易产生医患纠纷，患者流失率较高。

1．4．2 耗材库更新频繁，影响日常工作正常开展。医保耗材库每月更新，调整频繁，医保政策延续性太短，对临床必备常用耗材影响较大，不仅增加了物价员的管理压力，还给临床实际操作带来压力，加剧医患关系紧张。

1．4．3 激励政策执行滞后，影响医院经济运营。药耗集采结余相关奖励发放较为迟滞；部分药品医保支付价格更新不及时，未能与市场价上浮联动上调，仍按照过去很多年的医保支付价支付，存在部分药品采购价格超过医保支付价而采购平台要求参考医保支付价定价，影响医保支付，医院因此超支。

1.5 医保基金监管方面

医院对医保基金使用监督制度不完善，临床主动维护基金安全意识不足，上级收费政策存在部分不合理现象。医院医务与医保部门均承担规范诊疗行为、加强医保基金合理使用的各类专项检查，但两个部门的工作要求分别布置落实，存在部分要求重复现象，可能会加重临床工作量[8]。另外，医保飞检后对医院收费行为尤其是耗材费、医疗服务费、药品费收费影响较大，对于医疗项目收费政策存在界定不明疑虑；基金监管政策不明晰，部分项目收费标准不统一。

2 医保-医疗协同发展问题原因分析

2.1 政策执行层面存在挑战

首先，部分医保政策发布到落地实施时间安排不合理。如药品医保信息更新、耗材贯标更新换库、医保信息系统更换等过于频繁，医院收到相关通知与布置落实政策执行间隔时间过短，医院应对处理时间相对仓促。其次，医保经办机构、医疗机构沟通机制不够畅通。受医保支付方式改革政策、药耗集采政策以及医保基金筹资总量有限等多因素影响，医院和医保谈判处于较劣势被动地位[9]。同时，部分医保政策尤其是支付方式改革、医保目录与补偿比例等在患方宣传方面力度不够，医院易成为矛盾焦点。

2.2 医院医保管理部门统筹效能待改进

医保涉及患者从入院到出院全过程，管理职能涉及医保、医务、信息、药剂、物质设备等多部门，各部门条块割裂、联动效果差、信息沟通不顺畅，检查结果共享度低，降低了医保管理效率和医保政策执行效果。

2.3 医保管理需求与信息化应用存在一定差距

医院在医保信息化管理方面投入不足。医院主要依靠HIS系统来开展医保数据监控、智能控费等功能，缺乏规范诊疗、合理收费等方面的信息化，涉及诊前学习、诊中监管、诊后分析全流程的医保专科信息化、知识库建设；且医保DRG与医务DRG系统的推广、培训、监督机制未达预期效果，在不同科室、部门的使用情况不理想，临床科室使用比例低，尚未发挥其真正效益，与事中预警提醒、事后智能分析反馈的医保医疗管理需求存在差距[10]。

2.4 DRG支付方式改革执行中存在相应困难

医务人员和患者对传统按项目付费、单病种支付等收费模式认知较为深刻，对DRG结算新政策的重视程度、认识观念转变和规范合理执行不平衡。在临床操作中，也面临对病案首页主诊断与主手术匹配的规范填写、如何平衡医保控费和提升科室CMI值的抉择。

2.5 医保政策存在不完善问题，相适应的医院配套措施不足

病案首页是医保结算清单填写的基础，关乎DRG付费标准。但由于不同医院诊疗水平，医务人员专业水平、设备技术水平的差异，分组器入组数据统计不准确。年度分组方案和点数信息公示滞后，严重影响临床科室降本增效目标制定[11]。此外，医院部分临床常备药物供应不足，住院转门诊流程机制尚未建立，多科室转诊患者超支分摊机制不全，临床收治病人左右为难，既担心病人流失，又担心医保超支，对初诊患者和重症患者吸引力不够。

2.6 医院药、耗材流程管理不完善

医院耗材采购目录与收费目录有时无法同步，容易造成同一收费编码对应不同型号耗材，且医保耗材目录调整频繁，新增耗材未及时录入系统，已停用的收费编码未在系统禁用，耗材一级库、二级库信息编码与收费系统信息编码出现时间差。病区低值耗材收费随意性大，出现单个耗材品种出入库与期间患者收费不一致，导致进销存问题和基金监管漏洞。医院药品、耗材管理中存在流转流程不规范，缺少全流程监督和制约机制，未形成闭环管理[12]。

2.7 绩效考核缺乏抓手，负面医疗行为尚存

医保绩效考核指标与医疗绩效考核指标的并行运用，具体指标设定可能没有完全契合DRG支付的时代背景，疾病诊断相关分组的复杂性和临床适应性在指标考核上可能尚未充分合理体现。在指标权重设置和激励导向上，没有充分评估不同临床科室之间专业和技术难度、费用结构和医疗服务的差异，医疗服务价值的区分度未得到有效体现。在绩效考核方式上，不能完全杜绝负面医疗行为[13]：一是部分复杂疑难病症的治疗虽能提高科室CMI值，但医保DRG付费亏损严重，在这种情况下DRG支付难以覆盖正常医疗资源消耗，如果没有正确的考核导向，医院可能会相互推诿，甚至拒绝接收复杂疑难病症、转诊等患者；二是为了增加医保DRG付费，盲目通过增加合并症、并发症来技术性高套病例，给国考监控指标带来了监管压力，也增加了医保基金违规风险。

3 医保-医疗协同发展路径探索

3.1 建立协同机制，全院一盘棋

医保支付方式改革是一个系统性、整体性、协同性的复杂工程，需要医院各部门统一部署，协调配合，统一绩效考核方案。主要包括：医务管理、护理管理、财务管理、药品耗材管理、信息化建设等方面协同，医保部门应与病案管理科、信息中心、医务质控办等联合加强对临床指导，加强部门间信息共享和分类应用[14]。医保管理部门积极挖掘大数据，加强对病组费用的横向、纵向比较，做到对相关疾病类型和疾病种类的有效评价，并推送给相应科室，做到精准指导。加强病区医保兼职管理人员队伍建设，将原先的医保联络员与DRG专管员联合形成一支医保专管员队伍，按照奖金核算单元设置，并依据各科室个性化要求设立医保专管员科室组长或轮值组长等，充分发挥各临床科室病区的医保专管员作用，规范其在医院DRG管理方面的职责，保障其基本权益，同时制定绩效奖惩办法，将医保政策及时传递到位。

3.2 建立内生机制，强化自我管理

一是完善数据标准，提升病案填报水平。一方面要求临床医生熟练掌握病案首页的主要诊断与主要手术操作相对应准则，做到不错填、不漏填，准确填写病案首页信息[15]；另一方面加强分组质控管理，持续完善医院医保智控系统，及时有效地对疾病的编码以及手术操作编码做到信息上的维护，同时与时俱进适应医保政策的持续更新，以进一步完善医院内预分组效能的准确性提高，提高其预测费用的决策能力。二是关注医疗服务产出，充分发挥医保专管员作用，指导其主动分析科室短板。在医院医保管理中，根据四象限法则等医保管理手段，通过对CMI值、RW值、医保DRG超支结余费用等分析，为临床科室资源合理调控提供依据。同时进一步关注影响科室发展的潜在问题，如针对不同科室中MDC组中没有涵盖DRG分组。

3.3 创新服务模式，学习先进经验

DRG控费措施下，降低平均住院日，提升医疗效率对促进医院可持续发展至关重要。如针对放化疗病人诊疗技术含量低、但医保DRG存在超支情况，学习先进经验，开展日间化疗病人门诊化管理或者开设门诊化疗中心，减少患者住院费用负担，提高医院床位使用率，减少医保DRG超支。如针对麻醉手术方式与手术类型不相匹配，建议减少全麻比例，设立预麻室，开展流程再造。同时加强预住院管理工作，降低手术室等待时间，提高日间手术、日间病房管理效率。在合理实施医院规章制度的条件允许下，将术后恢复期患者下转到医联体单位等以释放床位资源，通过将康复期患者流转、承载到下一级医院，开展康养服务，实现康复期到基层，进而实现医保、医疗、患者三方共赢。

3.4 重视药物管理，推动医用耗材合理使用

一是重视药物管理。加强临床药师队伍建设，对辅助用药、医保限制条件用药监管、临床路径用药审核、处方点评、合理用药检查与培训、集采用药等工作积极参与落实[16]。二是推动医用耗材合理使用。物资管理部门采用大数据监测耗材使用情况，每月分析反馈给科室，关注耗材品种中的异常使用量，并推送医务处，医务处开展耗材使用合理性点评和相关治理措施。

3.5 规范诊疗行为，合理开展绩效考核

基于DRG支付的系统性、复杂性和紧迫性，医院要紧密结合国家政策导向，以国考、公立医院高质量发展等为参照点，各管理部门深度参与，与一线医护人员充分沟通，修订完善DRG支付的绩效考核体系，进一步将其与医院层面和科室层面的绩效奖惩相统一，规范诊疗行为[17]。绩效考核既要鼓励多劳多得、优绩优酬，平衡医疗质量、医疗服务能力和控费，也要体现对康复科、中医科、部分内科等科室的补亏平衡，综合临床科室的差异性，赋予合理的考核权重系数，减少医务人员以绩效考核为导向等的负面医疗行为，提升对新技术新项目等的奖励力度。

3.6 完善沟通协调机制，提升政策执行效果

一是完善外部沟通。进一步畅通医保经办机构与医院之间的沟通协调渠道，针对医保审核扣款方面、信息接口传输问题，加强与医保部门定期沟通，及时就医保政策、医保审核扣款、医保与医院信息接口端等内容进行交流反馈。对于DRG支付方式改革等重要政策，既需健全官方解读机制，帮助医院准确理解政策内涵，也需健全相关政策落地配套制度，合理统筹政策发布与正式执行的时间，便于医院做好充分准备。同时建立医保经办机构政策落地路径指导、问题反馈机制，协助医院解决在政策执行过程中遇到的困难和问题。二是优化内部沟通。精准定位医院内部医保部门相关功能，针对医保部门面临的医保管理、基金监管、物价调整等任务，医保管理需要多部门协调，建立与各临床科室的沟通交流渠道，特别是针对医保管理中的不合理收费、稽核扣款等问题，需要多部门进行讨论并达成一致意见，对科室近期医保工作中存在的问题进行通报，并有针对性地制定下一步改进计划。同时医保管理部门人员进一步加强自身业务政策水平提升，服务临床一线科室意识，多部门协调沟通能力。三是加强与患者沟通。医院要不断改进宣传方式，充分利用现代网络，扩大患者获取医保政策的途径，建立多渠道、全方位的沟通方式，逐步提高患者对医保政策的理解和认可。

3.7 建立医保基金监管长效机制，提升基金使用效能

一是明确管理制度。以国家政策和各级监管核减问题为导向，结合医院实际以及内外发展环境，完善医院医保管理制度，制定医保基金监管细则，开展院内定期督查，实行闭环管理。二是提升联动能力。提升医院不同部门之间的协调性，将骗保纳入医德医风考核内容，加强多部门统筹协同监管，实现医保基金全流程监管。三是加强责任追责。健全制度执行的追责机制，院内建立常态化自查自纠机制[18]，多部门联合定期开展自查，认真做好整改工作，严格落实医保政策，切实维护人民群众医疗保障权益。