基于络病理论举例探讨虫类药在糖尿病肾脏病中的应用*

北京中医医院怀柔医院

戴丹霞 蒋 威△ 王小强 张俊峰 王绚丽△△ 柳红芳△(北京 101400)

提要 目的：举例探讨虫类药在糖尿病肾脏病(DKD)中的应用，推动虫类药的进一步研究和优化DKD的诊疗，为今后中医治疗DKD提供更为广阔的思路和方法。方法：通过查阅中医古籍和现代医学文献，论述络病理论的生理及病理及虫类药物及其作用特点，并基于络病理论，分析DKD的络病病机，糖毒损络为其发病基础，肾络痹阻为其病机关键；进而探讨虫类药在DKD中的应用，以及虫类药在DKD中的应用原则。结果：在络病理论的指导下，具有通络除痹作用的“血肉有情”之品虫类药，是治疗DKD的重要药物，具有搜风剔邪通络、泻热利水通络、化痰散结通络、活血化瘀通络、软坚消癥通络及补益肾阳涩络等功效。结论：虫类药在DKD治疗中起着至关重要的作用，对DKD的治疗具有深远而重大的意义。

糖尿病肾脏病(DKD)是由糖尿病(DM)引起的肾小球硬化症，是DM最常见的微血管并发症之一，是导致终末期肾衰竭的首要因素[1]。因此，延缓其病程进展刻不容缓。近年来，中医治疗可以有效延缓DKD病程进展，在其防治中起着举足轻重的作用[2]。DKD的核心病机为“精损络痹”，其核心治法为“填精通络”[3]，其中通络除痹法在DKD中至关重要，而虫类药以其血肉有情、走窜通达、疏逐搜剔、通经达络之特性，能消除肾络之癥积，畅达肾络之气血，对DKD的防治至关重要。笔者基于“络病理论”举例探讨虫类药在DKD治疗中的应用具有深远的意义，能推动虫类药的进一步研究和优化DKD疾病的诊疗，为临证提供新视角、新思路。

1 络病理论与虫类药物

1.1 络病理论的生理及病理 络者，络脉也，相对经而言，有“网”之意。络脉是经脉支横别出的分支部分的总称，正如《黄帝内经·灵枢》云：“诸脉之浮而常见者皆络脉也。”“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”络脉包括十五别络、孙络、浮络及血络。络脉以经脉为主干，沿经布散，内外上下，纵横交错，从大到小，呈树状、网状，遍及五脏六腑、四肢百骸、筋脉骨肉、五官九窍，形成了一个遍布全身内外的有机而系统的网络系统[4]。基于此渗灌脏腑百骸，沟通上下内外的结构基础，进而不仅能助经脉“行血气而营阴阳”“内溉脏腑，外濡腠理”之功能，更重要是能实现贯通营卫、环流经气、渗灌气血、津血互换、营养代谢等众多生理功能[5]。因络脉细小迂曲，气血环流缓慢，故易滞易瘀、易入难出、易积成形，在络脉虚损，外感六淫，内伤七情，或痰瘀阻络、病久入络、跌扑金刃伤等致病因素作用下，导致气血津液输布失常，日久致络脉瘀滞，痹阻不通，形成络病。

1.2 虫类药物及其作用特点 虫类药物是动物类药的别称，是来源于动物的干燥全体或除去内脏的动物体或部分、动物体的生理或病理产物以及动物体的加工品[6]。广义虫类药不仅包括昆虫类，还包括禽兽、介类以及人的排泄物、头发、指甲等，是中药的重要组成部分。虫类药为“血肉有情”之品，性味多偏辛咸，辛能通络，咸能软坚。唐容川[7]于《本草问答》中载：“动物之功利尤甚于植物，以其动之性本能行，而又具攻性。”叶天士[8]言虫类药具“飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪”之性，可知虫类药的主治功效是一般植物药所不能比拟的，其善灵动走窜、攻逐通达、无处不至，可深达病所、搜风剔邪，泻热利水、化痰散结、活血化瘀、软坚消癥、补肾涩络等，且药性猛、起效速、疗效佳，可起力挽狂澜之功。

2 基于络病理论探讨DKD的络病病机

2.1 糖毒损络为发病基础 古人论“毒”，或泛指药物或药物之毒性、偏性和峻烈之性，或论病因，如热毒、寒毒、瘀毒、糖毒等，或指病名，如脏毒、疔毒、丹毒等。“糖毒”，是近年来中医学新兴概念，即指高血糖状态[9]，是一种内生之毒。糖毒既包括单纯升高的血糖，亦指由它发展导致的火热毒、瘀毒、痰毒、浊毒、湿毒、水毒等毒邪，多由先天禀赋不足，或七情内伤、嗜食肥甘、劳逸失调、久坐少动，或久病体衰而致，既是病理产物，又是新的致病因素。中医之络脉包括现代医学的微血管，肾动脉分出的肾小球微血管属于肾络范畴[5]。络脉，运行人体全身气血、联络脏腑形体官窍、沟通人体内外，运毒、排毒。DKD是在DM基础上发展而来，消渴病本已气阴亏虚，络脉失养，兼夹热、痰、郁、瘀之糖毒壅结体内，久之更耗伤脏腑、经络气血，致气血亏虚，加重络脉气血运行不畅，气血凝滞，肾络痹阻，瘀滞不通，即成“糖毒损络”，出现DKD微血管结构的改变，可见糖毒损络为DKD发病之基础。

2.2 肾络痹阻为病机关键 DKD是DM日久导致的肾脏微血管并发症，中医称为“消渴病肾病”[10]，属于中医肾络病变[11]。肾者，主藏精，为五脏六腑之本，通过十二经络与五脏六腑相连，又受五脏六腑之精而充养。消渴病早期，饮食不节等酿内热、湿浊、气郁等糖毒之邪，侵袭络虚之处，即有“新病入络”[12]，临床即可有脘腹闷胀、健忘、肌肤甲错等瘀阻之象。消渴病日久，糖毒瘀阻肾络，致肾脏开合失司生理功能失调，气血津液运行失畅，湿、浊、瘀邪更易内生，新旧糖毒之邪叠加不解，痹阻肾络，瘀堵五脏六腑之精充养肾络之道路，加之消渴病本身阴虚燥热，气阴两虚日久，致肾精渐虚，肾气、肾阴、肾阳化生乏源，更无力充盈血脉，加重血络瘀滞，终致肾络痹阻，出现水肿、蛋白尿等肾络病变症状。消渴病肾病后期，肾络受损渐重，尿蛋白等精微物质随尿液不断漏出，进一步加剧人体肾精亏损，肾精更虚而痰湿、瘀血等糖毒之邪更易留滞不去，痰瘀、癥积直接痹阻肾络，最终导致肾脏功能完全丧失。可知肾络痹阻是DKD络病病机之关键，并贯穿全程，且消渴病肾病末期，肾络痹阻可由实致虚，致肾精亏损为主。

3 虫类药物在DKD中的应用

DKD病程较长，缠绵难愈，久病必然入络，基于络病理论，肾络痹阻为DKD的络病病机，通络除痹法为其关键治法[13]。而对于DKD络痹之证，为久痰、久瘀、久浊、久毒之邪损伤肾络，胶着痼结，非普通草木中药所能及，正如清代叶天士云：“病久则邪风混处其间，草木不能见其效，当以虫蚁疏络逐邪。”故临证中常加用虫类药，取其搜剔之性，窜透破瘀，搜络剔邪，深入肾络，通达经络之性，用其搜风剔邪、泻热利水、化痰散结、活血化瘀、软坚消癥、补肾涩络等法达到祛邪通络、宣通气机、畅达肾络的目的。

3.1 搜风剔邪通络 DKD日久耗伤肾精，肾水不足，水不涵木，肝阳浮动，内风无制，可导致肾性高血压；另风邪循经潜伏于肾络，即成“伏风”，当DKD正气亏虚，易引动而复发，扰动肾络，致肾失固藏，蛋白精微物质漏出，可导致蛋白尿，且易致DKD病程迁延，缠绵难愈。虫类药具有“无微不入，无坚不破”之特性，与风邪无孔不入之性相似，具有“风性”，且善于走窜搜剔，具有活血搜风通络的功效，常用药物有全蝎、蜈蚣。全蝎，味辛、性平，有毒，性善走窜，具搜风通络之功。《握灵本草》[14]载：“全蝎能透肾膜，补药方中为引用。”现代药理学研究证实[15]，全蝎具有抗凝、抗血栓、保护血管内皮细胞等作用，可改善血液循环，预防微血栓形成，进而能保护肾脏，抑制纤维化形成。蜈蚣味辛、性温，有毒，归肝经，具有搜风通络、息风定痉之功效，蜈蚣入药最早记载于《神农本草经》，张锡纯《医学衷中参西录》[16]云：“走窜之力最速，内而脏腑外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。”全蝎、蜈蚣均有入络透邪之性，因其风性，能透达走窜，循经入里，散邪外出，对邪气深入，久病不愈或蛋白尿缠绵反复者，邪外出，入络搜邪，可以有效应用于有内风之DKD患者，临床用量全蝎、蜈蚣多用3 g。现代药理学研究证实[17]，蜈蚣亦具有抗凝、抗血栓等的作用，可改善血液循环，预防微血栓形成，保护肾脏，抑制肾脏纤维化形成。

3.2 泻热利水通络 DM基本病机是阴虚燥热，DKD是DM发展而来，热、郁、湿、浊、瘀等糖毒之邪损伤肾络为其发病基础，终致肾络痹阻为其病机关键，久之各种糖毒之邪蕴而化热，可知“热”邪贯穿其始终。热邪与水湿之邪阻滞于下焦肾络，DKD患者临床可见水肿、腹胀、舌红苔腻等，需治以泻热利水通络，除肾络留滞壅聚之水湿之热邪，达通利肾络之目的。常用虫类药代表是地龙、蝼蛄。地龙，性寒、味咸，入肝、脾、肾经，正如《本草分经》[18]曰：“白颈蚯蚓，咸、寒而性下行。泄热利水……疗肾风。”知其地行，降而下走，不仅泻热通络，还有利水通经之效，可治疗诸热，水肿等证，对DKD肾络亏虚、肾络痹阻所致湿浊浸淫泛滥之面肿、肢体水肿均有良效；且其走窜之性，可周行全身以助行药力，为清热化瘀通肾络之要药。蝼蛄，味咸、性寒，归膀胱、大肠、小肠经。《本草求真》载：“自腰以前甚涩，能止大小便；自腰以后甚利，能下大小便。”[19]知蝼蛄可泻热利水通络。现代研究发现[20]，地龙及其提取物可改善微循环，亦可抑制氧化应激，改善内皮细胞的功能紊乱及抑制微炎症状态，进而可抑制肾小球系膜细胞的增殖、以及细胞外基质(ECM)过度积聚及肾间质纤维化的发生。

3.3 化痰散结通络 DKD日久，热毒之邪灼津为痰，炼血为瘀，络中痰、瘀相互搏结，久病入络痹阻肾络，出现痰瘀肾络之证，治疗需化痰散结、祛瘀通络，代表药物为虫类药僵蚕，僵蚕为蚕蛾科昆虫家蚕的幼虫感染(或人工接种)白僵菌而致死的干燥体，始载于《神农本草经》，其味咸、辛，性平，《本草求真》言其“燥湿化痰，温行血脉之品”[19]，知其有化痰通络、软坚散结及祛风之功，可通阳散结，且其性浮而升，为阳中之阳，具有轻宣浮散之性，能搜肾络有余之风邪，对肾病综合征蛋白尿、水肿疗效确切[21]。现代药理学研究证实，白僵蚕在治疗肾脏系统疾病时，可发挥降糖、降脂、营养神经、改善微循环、抗凝和抗血栓等作用[22]。

3.4 活血化瘀通络 清代叶天士《临证指南医案》[8]提出“久病入络”“久痛入络”，又曰：“大凡经主气，络主血，久病血瘀。”目前中医学认为瘀血阻滞肾络是DKD的主要病机之一。DKD是在DM阴亏燥热的基础上发展而来。DM日久气血运行失常，血行滞涩而成瘀，血瘀既是病理产物，更是病机特点，可知瘀阻血脉贯穿于DKD的始终。针对DKD络瘀多日久、病邪深伏、病情顽缠，需借以虫类药搜邪剔络，深入隧络，直达肾络，攻剔痼结之瘀邪，而使络痹开，结邪去[23]。临证常用虫类代表药物为水蛭、土鳖虫。水蛭，味咸、苦，性平，有小毒，归肝经，《神农本草经》首载：“主逐恶血、瘀血、月闭、破血瘕积聚……利水道。”张锡纯称其“祛瘀血而不伤新血，纯系水之精华生成”之药；最善走下焦血分而攻瘀，具有破血化瘀、疏经通络之效，专入血分，已成为治疗难治性肾病的首选药物。现代药理研究，水蛭冻干粉可抑制血小板过度活化，减轻内皮细胞损伤，减少尿蛋白排泄，改善肾功能，减轻肾脏病理损伤，保护肾脏[24]。临证中水蛭用量常在6 g。土鳖虫，味咸、性寒，归心、肝、脾经，主血证，《本草经集注》[25]载其主治“血积癥瘕，破坚，下血闭”，知土鳖虫可活血祛瘀、攻坚破积，能通凝着之血，旧血得去则新血复生而达祛瘀生新之功。现代药理学研究证实，土鳖虫具有抗凝血、抗血栓形成及治疗肾纤维化等慢性肾脏疾病等作用[26]。

3.5 软坚消癥通络 《血证论》曰：“瘀血在经络脏腑之间，则结为癥瘕。”[27]DM发展至出现肾脏损害时，多以瘀血阻络、癥瘕积聚为基本病机，正如吕仁和教授提出[28]，DM患者气滞、血瘀、痰湿、浊毒之邪日久形成微型癥瘕，聚积于肾络，形成肾络微型癥瘕，进而损伤肾脏，导致DKD肾脏损伤发生。治疗上强调早治疗，不仅重视活血化瘀，更需软坚散结，以阻断“微型癥瘕”的形成，防止癥瘕积聚进一步不断发展成癥积。DKD“癥瘕积聚”之邪实属沉疴痼疾，非一般草木之品所能奏效，惟虫类药物以其药性峻猛而善走窜，善入细微孔隙之处，直达病所，以攻剔痼结之癥瘕，使血无凝积，气可宣通。临证中常选用虫类药物鳖甲、牡蛎软坚散结、消癥通络。鳖甲，味咸、性微寒，归肝、肾经。《名医别录》[29]载其“主治温疟，血瘕，腰痛，小儿胁下坚”，具有滋阴潜阳、退热除蒸、软坚散结之功，主癥瘕坚积，阴虚阳亢，虚风内动，经闭等，临证对于DKD肾阴亏虚、癥瘕积聚之时用之最宜，临床用量多为10～30 g。牡蛎，味咸性微寒，入肝、肾经，具有软坚散结之功，李时珍于《本草纲目》曰：“化痰软坚，清热除湿……消疝瘕积块，瘿疾结核。”[30]与三棱、莪术、鳖甲等配伍，有疗气滞血瘀的癥瘕积聚之效，亦有收敛固涩之力，与龙骨、桑螵蛸等配伍，可治DKD肾虚精不固之蛋白尿、遗精、遗尿等。临证用量一般30 g。现代研究表明，鳖甲有增强免疫功能、促进造血功能及抑制结缔组织增生的作用，并能抑制肾组织纤维黏连蛋白的表达、改善肾小球硬化及肾脏纤维化等[31]。牡蛎具有降糖降脂、控制血压、抗疲劳、提高免疫及抗氧化的作用[32]。

3.6 补肾助阳涩络 DM基本病机是阴虚燥热、气阴两虚，DKD是在DM的基础上发展而来，DM日久耗伤人体阴精，“久病必穷肾”，肾虚藏精功能失常，临床常见尿浊、尿频、遗精遗尿等肾精不固之症。病机上以肾虚为本，治疗上需补肾涩络敛精使水盈而难溢。具有补肾涩络之虫类代表药物为桑螵蛸。桑螵蛸，味甘、咸，性平，归肝、肾经。《本经逢原》言：“桑螵蛸……功专收涩，故男子虚损，肾虚阳痿，梦中失精，遗溺白浊方多用之。”[33]其具有固精缩尿、补肾助阳之功效，临证常用治疗DKD肾虚不固之尿浊、遗精滑精、遗尿尿频等，用量为10～30 g。

4 虫类药物在DKD中的运用原则

DKD病情缠绵，病机复杂，病程久延，且正气日衰，虫类药药性猛烈，善走窜通达、破血逐瘀，久用易耗伤气血，故临证应用虫类药物时应熟练掌握其安全剂量及服用方法和功效，严防过敏反应，采用辨证辨病相结合的原则，注意配伍应用，谨遵中病即止，更应注意固护正气，以期祛邪而不伤正。

4.1 严防过敏反应 虫类药物是来源于动物的干燥全体、部分或动物体的加工品，多含有异体蛋白，故易引起过敏反应，故临证中使用虫类药物时必须仔细询问患者既往是否有无过敏史，如过敏体质的患者或服用虫类药物出现过敏反应的均不予应用虫类药，对于既往无过敏史及服用虫类药未出现过敏反应者，还需用指甲轻划患者前臂内侧皮肤，观察是否会出现皮肤划痕症，若无方可使用，并反复嘱咐患者，如果服用虫类药物后出现皮肤红疹、瘙痒等过敏反应应立即停服，并至正规医院就诊。

4.2 注意药物用量 虫类药物效佳力专，但有的虫类药物有一定的毒性，故临证中对于虫类药剂量的选择，需严格做到识病情、明药性，趋利避害。临证应用虫类药物时，为避免中毒反应的发生，需严格按照各个虫类药物的常规剂量使用，尽量避免超量使用，尤其是对于毒性大的虫类药物；或临证中根据患者的体质和病情来选择合适的虫类药，从小剂量用起，根据临床实际情况循序渐进，逐渐加量至其合适剂量及疗程；或可选择间歇服药，以效为度，达到安全、有效的治病救人之目的。

4.3 重视配伍用法 自古言“七情和合”，虫类药各有偏性，可通过合理配伍，而达到防其偏性、制其毒性、增其疗效、减少其毒副作用以及引导药性直达病所，使邪去而正不伤，效捷而不猛悍的目的。临证在DKD治疗中用水蛭等活血破瘀药时，常配伍黄芪、党参、白术、当归等补益气血之药；用辛温燥烈之搜风止痉通络虫类药蜈蚣时，常配伍石斛、麦冬等滋阴养血之药；用咸寒之软坚消癥虫类药鳖甲时，常配伍桂枝、当归等辛温养血之药；或对于阳虚甚者，应用虫类药时配伍淫羊藿、菟丝子、肉桂等温阳药物；对于湿甚者，配伍茯苓、苍术、车前子等利湿化浊药物；对于热甚者，配伍牡丹皮、黄连等清热药物。另外，虫类药物多药性峻烈易伤脾胃，临证中对于脾胃本虚者可配伍应用茯苓、山药、白术、炒麦芽等顾护脾胃，加陈皮、党参、黄芪等健脾益气。

4.4 谨遵中病即止 虫类药物多药性猛烈，性喜攻逐走窜，用久易伤津耗气，且部分有毒，故在临床应用中，需针对患者个体体质之强弱、病位之深浅，恰当选择药物并确定合适剂量，中病即止，不可过服，以防伤正或过量及蓄积中毒，而且在DKD早中期时可据需要选用虫类药物，但至肾功能衰竭期，则需谨慎选用或尽量不用其它有毒之虫类药物，如水蛭、全蝎、蜈蚣等，谨防药毒伤肾，可酌情配伍使用如蝉蜕、地龙、僵蚕、桑螵蛸等相对平和之虫类药物，但总的原则应谨遵中病即止。

5 小结

DKD患者肾络痹阻，肾精亏损，正虚邪实，应重视虫类药的应用，因虫类药善走窜通达，能搜风止痉通络、泻热利水通络、化痰散结通络、活血化瘀通络、软坚消癥通络、补益肾阳涩络，祛邪实、补正虚，而且在临证运用虫类药物的同时重视配伍非虫类药物，以辨证论治，标本兼顾，达到祛邪而不伤正气的目的，临床治疗DKD疗效显著。