髋发育不良术后患儿生活质量及相关因素研究

张 龙,王婷婷,屈 云

(1.四川大学华西医院康复医学中心，四川 成都 610041；2.康复医学四川省重点实验室,四川 成都 610041)

发育性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)是儿童常见的骨关节疾病之一，发病率为1‰～20‰，其术后临床结局一直是学者们研究与探讨的热点[1,2]。研究表明，7岁以内DDH患儿实施Salter、Pemberton或Dega手术，其术后髋关节临床结局优良率可达80%，甚至90%以上[3,4]。但目前关于DDH术后的临床结局研究主要是基于医疗人员对患儿术后髋关节功能与影像学的评价，而关于其术后生活质量的研究报道较少，以致学者们无法客观真实的了解DDH术后患儿或家属的满意度以及整体健康状况[3,5]。本研究分析DDH患儿术后的生活质量情况，并探讨影响生活质量的相关因素。旨在全面评估患儿术后的生理、心理及社会功能，为建立以患者为中心的临床管理路径提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集2019年2月至2021年5月于四川大学华西医院小儿外科就诊并行手术治疗的DDH患儿38例52髋。纳入标准：①首次就诊年龄1.5～6岁；②临床诊断为DDH；③已行切开复位手术治疗；④随访时间至少1年。排除标准：①伴有脑瘫、特发性脊柱侧弯等神经肌肉系统疾病；②伴有多关节挛缩或松弛等结缔组织疾病；③畸胎型髋脱位；④前期实施过切开复位手术。男4例，女34例；双髋14例(各自双髋脱位程度相同)，单髋24例，其中左侧11例，右侧13例；术前Tonnis脱位程度I级3例，II级13例，III级10例，IV级12例；就诊时年龄1.6～5.5岁[(3.41±1.12)岁]，术后平均随访时间1～3年[(1.51±0.54)年]，随访时年龄2.6～6.9岁[(4.96±1.11)岁]。本研究已通过四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会批准，并同意豁免知情同意书，批件号为2022年审(373号)。

1.2 手术方法由我院小儿骨科医生实施髋关节切开复位手术(所有双髋患儿各自双髋术式相同)，手术为前外侧入路，其中Salter术式28例，Pemberton术式5例，Dega术式5例。所有患儿经术前骨盆前后位X射线片和CT，以及术中评估后均行股骨短缩旋转截骨术。术中对关节囊进行探查清理，术毕均实施加强缝合。患儿术后固定于人字石膏内(髋膝关节屈曲10°，髋外展30°及下肢内旋位)，术后6～8周拆除石膏，由患儿自主活动，术后3月左右开始下地步行。

1.3 观察指标术后随访时采取PedsQL 4.0普适核心量表(pediatric quality of life inventory 4.0,PedsQL 4.0)评估生活质量[6]。PedsQL 4.0具有良好的信度与效度，可用于区分正常儿童、急慢性疾病患儿的生活质量。量表根据儿童各年龄段的认知发展水平和理解能力，对同一测评内容采取不同方式提问，不同年龄段量表(包括2～4岁、5～7岁、8～12岁和13～18岁)所测评内容基本相同，包括生理功能(8个条目)、情感功能(5个条目)、社交功能(5个条目)和学校表现(3个或5个条目)4个方面。PedsQL4.0每个条目的回答选项分为5个等级，有0、1、2、3、4选项：0(100分)表示“从来没有”，1(75分)表示“几乎没有”，2(50分)表示“有时有”，3(25分)表示“经常有”，4(0分)表示“一直有”。各方面分数为所含条目分数总和除以所含条目数，总表分数为各条目分数总和除以量表条目总数，分数越高，表明生活质量越好。本研究根据患儿随访时年龄分别选取2～4岁和5～7岁的量表进行评估。同时记录股骨头坏死(avascular necrosis of the femoral head,AVN)发生情况。

1.4 统计学方法应用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析。满足正态分布的计量资料以均值±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，三组及以上采用单因素方差分析；不满足正态分布的计量资料用中位数和四分位间距表示，采用非参数检验；计数资料用例数(百分位数)表示，采用χ2检验；采用Pearson或Spearman进行相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DDH患儿生活质量评分PedsQL 4.0生活质量总分平均分为(74.07±14.56)分，其中生理功能评分(75.25±16.65)分，情感功能评分(73.16±22.31)分，社交功能评分(76.71±17.14)分，学校表现评分(69.12±17.76)分。

2.2 DDH患儿生活质量各维度下不同条目评分结果以各维度平均分值为参照，选取各维度中低于平均分值的条目。生理功能中包括“跑步困难”、“锻炼困难”及“体力不佳”3个条目；情感功能中包括“害怕”及“气愤”；社交功能中包括“不能完成同龄人胜任之事”和“与他人玩耍时跟不上”；而学校表现中除了“身体不适缺课”外，其余条目分值均较低，其中“上课注意力不集中”和“丢三落四”只有5～7岁患儿才需要评估。见表1。

表1 DDH患儿生活质量各维度下不同条目评分结果 (分)

2.3 DDH患儿生活质量评分的相关因素分析将患儿就诊年龄与生活质量总分平均分进行Pearson相关性分析，结果显示两者之间无相关性(r=0.143，P=0.390)；采用Spearman对随访时间与生活质量总分平均分进行相关性分析，结果显示两者之间无相关性(r=-0.208，P=0.209)。

2.4 AVN与无AVN患儿生活质量总分及不同维度评分比较相比无AVN者，伴有AVN患儿生活质量总分及生理功能维度评分较低，差异有统计学意义(P<0.05)，其余各维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。不同性别[男(72.01±24.10)分，女(74.31±13.57)分，P=0.769]、侧别[单(75.21±13.17)分，双(72.11±17.03)分，P=0.535]、Tonnis脱位程度[I级(77.17±10.37)分、II级(72.68±12.77)分、III级 (74.98±13.59)分、IV级(74.04±18.94)分，P=0.965]、手术方式[Salter术(73.82±14.94)分、Pemberton术 (72.39±10.83)分、 Dega术(77.17±17.88)分，P=0.866]的患儿生活质量总分评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 AVN与无AVN患儿生活质量总分及不同维度评分比较 (分)

3 讨论

目前很少有研究探讨DDH术后患儿生理-心理-社会功能的恢复情况，本研究通过对1.5～6岁的DDH患儿术后1～3年的随访，发现此类患儿的生活质量评分整体偏低，特别是伴有股骨头坏死的患儿，其生活质量评分相对更低。

本研究结果显示，DDH术后患儿生活质量总分平均分为(74.07±14.56)分，低于普通儿童得分[7]；不同维度平均分由高到低分别为社交功能、生理功能、情感功能与学校表现，与前人在其他骨关节疾病方面的生活质量研究结果一致[8]。还有学者[9]采用PedsQL 4.0普适核心量表对健康儿童及伴有慢性疾病的患儿进行了对比研究，发现伴有慢性疾病的儿童生活质量较差，平均得分(73.14±16.46)分，与本研究结果也基本一致。说明DDH本身作为一种慢性疾病[10]，其术后患儿在生理、心理、社交及学校等方面均会受到不同程度的影响。分析原因，可能与以下因素相关，一是DDH术后患儿需要长时间的石膏固定，这不仅会限制患儿的髋关节活动，也减少了患儿与同龄人接触交流的机会，不利于其身心发育[11]；二是患儿术后需要长期的家庭护理，但大部分家长都缺乏上述方面的相关知识[12]，这会给家长带来很大的心理负担与精神压力，而家长作为患儿的主要看护人，其不良状态也会给患儿的认知与心理造成不利影响[13]；三是DDH术后患儿的康复周期较长，目前尚未明确定义具体的康复节点，这使得患儿对未来的康复充满担忧[14]。

本研究还发现，生活质量不同维度中低于平均值的大部分条目之间具有弱到中等强度的相关性。患儿生理功能维度中跑步困难、锻炼困难与体力不佳的条目平均分值较低，这说明患儿术后生理功能方面主要面临上述问题，此类问题会限制患儿参与学校活动和玩耍的能力，进而也可能导致我组患儿在社交功能和学校表现2个维度中表现出“与他人玩耍时跟不上”及“学校活动跟不上同龄人”的情况。而情感功能维度中患儿主要表现为害怕与气愤，通过对此类患儿家长的询问，发现这部分患儿主要害怕在日常生活活动中摔倒，而患儿对自己不能完成同龄人胜任之事或在游戏及学校活动中跟不上同龄人而感到气愤。由此可知，DDH术后患儿生理功能、情感功能、社交功能及学校表现之间相互影响，这提示我们在临床诊疗工作中不仅要关注患儿的生理功能，也要关注其心理、社会功能及学校表现情况。

本研究结果表明，伴有AVN的患儿生活质量总分平均分为(63.53±17.28)分，与非AVN患儿相比较低，差异有统计学意义(P<0.05)。此外，伴有AVN患儿较无AVN者生活质量的分值差异主要体现在生理功能维度，与之前研究结果一致[15]。AVN作为DDH术后常见并发症之一，发生率高达10%～30%，其会导致髋关节头臼形态异常，应力不均，可继发骨关节炎，也会引起关节疼痛与活动障碍[16]。但有学者发现，DDH术后伴有AVN的患儿，其生活质量并没有受到影响，仅表现为髋关节功能上的受限[17]。这可能与该学者使用 Health Utilities Index Mark 3(HUI3)作为生活质量的评定量表相关[18]，该量表的8个维度中有5个维度分别是视力、听力、言语、手的使用功能与认知(主要指解决问题的能力)，而DDH术后患儿无论是否伴有AVN几乎都不伴有上述方面的问题；其余3个维度分别是行走能力(只评估是否需要辅助)、情感(只包括喜悦感受)和疼痛评估(疼痛限制活动情况)。本研究发现AVN患儿并没有表现出明显情感问题，其步行能力一般也不受限，且大部分患儿主诉很少因为严重疼痛而限制活动，更多表现为体力不佳及运动后出现疼痛。因此，笔者认为HUI3对于DDH术后伴有AVN患儿生活质量的评估敏感性相对较低。

本研究存在以下局限性：①作为回顾性研究存在混杂因素。本研究未进行多因素回归分析，主要是因为此次研究中纳入的单个因素分析结果显示仅有AVN一个因素与患儿生活质量相关。但影响生活质量的相关因素众多，自然会带来潜在偏倚，因此，未来需要纳入更多的因素进行分析。②随访时间较短。本研究平均随访时间(1.51±0.54)年，并不能反映DDH术后患儿中远期的生活质量状况，但作为探索性研究，本研究从患者角度详细记录并全面分析了其术后生理-心理-社交-学校等方面的恢复情况，这对客观评估此类患儿术后的临床结局具有重要意义。

综上，对于1.5～6岁的DDH患儿，其术后生活质量整体较低，各维度评分不均衡，其中学校表现维度评分最低；此外，股骨头坏死的患儿相较无股骨头坏死患儿，其生活质量评分较低，差异主要体现在生理功能方面。因此，医务人员需要加强对此类患儿的健康宣教，全面评估其术后在生理-心理及社交方面的功能情况，为DDH患儿术后健康问题的早期预防及针对性干预提供参考依据。本研究纳入的研究对象年龄较小，未来需要进一步扩大年龄段来探讨此类患儿的生活质量。