宫颈冷刀锥切术后尿管留置及纱布填塞情况的临床研究*

佘春燕，代 玲，周琳琳，苏 雪，苏承英

(重庆医科大学附属妇女儿童医院妇产科，重庆 400021)

宫颈上皮内瘤变 (CIN)是宫颈癌的癌前病变，与宫颈癌的发生、发展息息相关。随着宫颈癌筛查技术的成熟和推广、癌前病变的充分管理及预防性宫颈癌疫苗的上市，宫颈癌患病率和病死率逐渐降低[1]。1973年，RICHART提出使用“宫颈上皮内瘤变(CIN)”这一概念,并进一步根据细胞异常的程度和累及范围将CIN分为CINⅠ级、CINⅡ级、CINⅢ级。CIN反映了宫颈癌前病变发生、发展的连续过程，国内外学者一致倾向于将宫颈冷刀锥切(CKC)术作为该病治疗的主要措施，故CKC是目前治疗CINⅡ～Ⅲ级的主要手段[2-3],而术后阴道填塞纱布及留置尿管是CKC术的常规操作步骤，其目的为防止术后宫颈出血[4-5]。但美国传染病协会专家小组建议术后尽早拔除不必要的导尿管[6]。尿管及阴道纱布留置时间过长不仅增加感染的风险，也会延迟患者活动，不利于早期康复[7]；且大多留置尿管及阴道纱布的患者均出现相关不适症状[6,8]。如何降低术后并发症发生率、提高患者满意度并保障患者安全已成为临床护理的重点。因此，本研究旨在探讨CKC术后不留置尿管及填塞阴道纱布的效果及安全性，为临床工作提供客观依据。

1 资料与方法

1.1资料来源 选取 2021年1—11月在本院住院治疗行CKC术的 134例 CINⅡ～Ⅲ级患者作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组67例。纳入标准：(1)年龄大于或等于18岁；(2)符合《ASCCP 2019共识指南：宫颈癌筛查和癌前病变管理》(ASCCP为美国阴道镜和宫颈病理学会)中有关CIN的诊断与分级标准[9]；(3)经宫颈液基细胞学(TCT)检查和阴道镜检查确诊为CINⅡ～Ⅲ级；(4)对本研究知情并同意参与。排除标准：(1)存在严重基础性疾病麻醉风险较大，如严重糖尿病、肾病及心脏病；(2)患有凝血功能障碍、免疫系统疾病等；(3)宫颈活检为原位癌及以上患者。

1.2方法

1.2.1手术方法 2组患者手术均于末次月经干净后3～7 d进行，绝经后妇女不受月经限制。常规予强力碘溶液(湖南康尔佳制药股份有限公司，国药准字H43022117)阴道灌洗，每天1次,术前白带须达到清洁Ⅱ度标准，禁食、禁饮8 h。术者为2名经验丰富的副主任医师。患者静脉麻醉后取膀胱截石位，使用常规聚维酮碘消毒外阴并铺无菌巾,留置尿管接无菌尿袋。助手充分帮助暴露宫颈,使用聚维酮碘棉球消毒，擦拭阴道宫颈分泌物,再用棉球擦干。距宫颈病变边缘0.5 cm外锥形切除宫颈,深度2.0～2.5 cm,予2-0可吸收线于宫颈创面3:00、9:00处行W、M缝合法缝合,两边拉紧打结,探查宫颈管存在,检查创面无渗血。观察组术毕拔除尿管，阴道不予以纱布填塞；对照组常规予以碘伏纱布阴道填塞，压迫宫颈并保留尿管。2组患者麻醉复苏后安全返回病房，由责任护士进行严密观察。2组患者术前30 min及手术当天均预防性使用五水头孢唑啉钠进行抗炎治疗。术后第1天晨对照组取出阴道填塞纱布及进行尿管拔除。术后2组患者均正常下床活动，未进行活动限制。

1.2.2观察指标 比较2组患者术后并发症及相关指标(包括住院时间、住院费用)。

2 结 果

2.12组患者一般资料比较 2组患者年龄、文化程度、术中出血量、手术时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.22组患者术后并发症及相关指标比较 观察组患者术后感染、发热、尿路刺激征、下腹坠胀感、住院时间、住院费用均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者术后尿潴留、阴道大出血发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。观察组3例发热患者血培养均呈阴性；对照组10例发热患者中4例患者血培养阳性，培养结果为革兰阴性菌。

表2 2组患者术后并发症及相关指标比较

3 讨 论

在妇科临床上,CIN被认为是较易引发宫颈癌的一种癌前病变。据统计,大约1/3的高度癌前病变患者若未给予及时治疗将进一步发展为宫颈浸润癌,对患者的生命安全造成极大危害[7]。CKC是治疗CINⅡ～Ⅲ级的主要方法，广泛用于临床，该手术具有时间短、操作便捷，且切缘清楚、术中范围足够宽、术后切缘阳性率低等优势，对患者损伤极轻，临床应用价值较高。但常规留置尿管及填塞阴道纱布不仅增加了感染的风险不利于快速康复，且患者舒适感降低。如何降低术后并发症发生率、提高患者满意度并保障患者安全已成为临床护理的重点。

本研究结果显示，CKC术后不留置尿管及填塞阴道纱布可降低术后发热及感染发生率、改善患者尿路相关不适症状、缩短住院时间、降低住院费用，且并未增加出血风险。

有研究表明，留置导尿会增加患者感染的风险，尤其是尿路感染的风险[8]。据估计，留置尿管可使每天发生尿路感染的风险增加3%～10%[9]。纱布为异物，血液是细菌的培养基，CKC术后阴道填塞纱布是潜在的感染源。因此，不应盲目为患者留置尿管或填塞纱布，应充分评估患者病情及利弊后再做出临床选择。但目前关于CKC术后不予以纱布填塞的相关研究还较少见，后续仍需进一步审慎观察此操作的临床效果和风险。

CKC术后不留置尿管可改善患者尿路相关不适症状。尿路感染是留置导尿的常见并发症，主要表现为尿频、尿急和排尿痛等症状[9]。术毕即刻拔除尿管可在一定程度上减轻患者尿路感染症状，患者接受程度较好。说明患者生理上反对留置尿管，且《ASCCP2019共识指南：宫颈癌筛查和癌前病变管理》中也提出减少导尿管使用可更有效地降低尿路感染发生率[10]。可尝试将CKC术后不留置尿管引入临床实践，在降低尿路感染发生率的同时给患者提供更舒适的术后恢复体验。

CKC术后不常规填塞阴道纱布可能不会增加患者大出血风险。大出血是CKC术后最严重的并发症之一，许多医师常规为患者进行阴道纱布填塞，从而避免大出血并发症的发生，而由此给患者带来下腹强烈的坠胀感，严重影响其舒适度及生活质量仍不容忽视。不填塞纱布的前提是宫颈缝合良好。有研究表明，良好的缝合技术可降低术后出血的风险[7,11]。因此，医务人员仍应提高临床操作能力，为患者提供精准的医疗服务。此外，患者术后合理的活动计划也可避免CKC术后出血风险。有研究表明，有效的健康宣教行为可明显降低患者术后并发症发生率[12]。护理人员应严格落实术后健康宣教，嘱患者适量活动，避免久站、久坐及增加负压活动等，降低出血风险。

CKC术后不留置尿管及填塞阴道纱布使患者住院时间缩短，降低了住院费用。有研究表明，早期活动与术后早期恢复有关[13]。2019年加速康复外科协会妇科快速康复指南也提出了早期拔除尿管的建议[14]。一方面，术后不填塞纱布及留置尿管使患者的舒适度提升，同时患者主动下床排尿行为使下床活动时间提前，且在本研究中尚未观察到跌倒坠床等护理不良事件的发生；另一方面，本研究结果显示，术后不填塞纱布及留置尿管可降低感染和发热发生率，可能由此缩短了患者的住院时间、降低了部分住院费用，有利于临床床位周转及疾病诊断相关分组(DRG)付费的实施。但本研究样本量较少，仍需进一步验证CKC术后不留置尿管及填塞阴道纱布的经济效益。

综上所述，CKC术后不留置尿管及填塞阴道纱布可减少术后尿路相关并发症、提升患者舒适度，且安全、经济。但本研究为单中心小样本研究，结果可能存在一定的偏倚，需进一步扩大样本量进行多中心研究对结果进行验证。