七氟醚、丙泊酚联合瑞芬太尼在腹腔镜子宫肌瘤切除术中的应用

张冬宇 徐国亭

南阳医学高等专科学校第一附属医院麻醉与围术期医学科手术部，南阳 473000

子宫肌瘤病理特征是子宫平滑肌组织出现增生，该疾病属于临床女性常见高发良性肿瘤。若不及时遏制疾病进展，将可能导致不良结局发生。目前临床主要采用外科治疗，可以快速根除病灶，改善病理状态，而腹腔镜子宫肌瘤切除术（LM）是对生育要求或期望保留子宫患者主要外科治疗策略［1-2］。由于围术期手术创伤、疼痛等因素引发的手术应激及过大血流动力学波动，会直接影响到患者手术治疗安全及效果，因此手术麻醉属于围术期管理关键环节［3-4］。随着药物更新及医学理念发展，麻醉用药策略也在不断更新进步［5］。基于此，本研究将对LM 不同麻醉静吸复合用药策略（七氟醚+瑞芬太尼、丙泊酚+瑞芬太尼）的临床效果进行对比，报道如下。

资料与方法

1.一般资料

选择南阳医学高等专科学校第一附属医院2020年6月至2022 年3 月收治的127 例LM 患者作为研究对象，根据手术麻醉方案的不同将患者分为观察组（64 例）和对照组（63 例）。两组实施不同静吸复合麻醉策略，对照组给予丙泊酚+瑞芬太尼，观察组给予七氟醚+瑞芬太尼。观察组年龄34～57（43.47±5.28）岁，肌瘤长径3～9（6.14±2.33）cm；对照组年龄35～58（43.59±5.14）岁，肌瘤长径3～8（6.25±2.16）cm。两组LM 患者一般资料差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本次研究已经获得医院伦理委员会批准（A2201）。

诊断标准：参照《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》［6］标准：患者表现出非特异性月经增多、经期延长等症状或无症状，经影像学超声/MRI检查证实。

纳入标准：（1）符合上述权威共识中疾病诊断标准；（2）符合上述标准中LM 手术治疗适应证且美国麻醉医师协会（ASA）麻醉分级为Ⅰ～Ⅱ级；（3）患者均悉知手术风险获益后签署同意书。

排除标准：（1）存在LM 手术治疗禁忌证：如急性期生殖道感染、无法耐受麻醉及手术、合并严重内科疾患、凝血障碍等；（2）经影像学证实存在恶性倾向、大直径或多个肌瘤者；（3）存在认知障碍、慢性疾病或精神异常。

2.方法

两组均给予标准术前准备（阴道准备、术前检查、肌瘤及子宫颈预处理等），于月经周期前半期实施LM。入室后建立静脉通路，监测生命体征，两组均在瑞芬太尼用药基础上实施不同静吸复合麻醉策略，均给予麻醉诱导用药：纯氧面罩持续3 min后，静脉注射0.1 mg/kg 罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司生产，批号：国药准字H20123188，规格：2.5 ml∶25 mg）+0.05 mg/kg 咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司生产，批号：国药准字H20143222，规格：10 ml∶50 mg）+2 µg/（kg·h）瑞芬太尼［宜昌人福药业有限责任公司生产，批号：国药准字H20030197，规格：1 mg（以C20H28N2O5计）］（靶控浓度调节为3 µg/L）。诱导成功后进行气管插管并调节麻醉机通气量，始终维持在潮气量8～10 ml/kg，氧流量1.0 L/min 左右。麻醉维持时，对照组给予丙泊酚（广东嘉博制药有限公司生产，批号：国药准字H20143369，规格：50 ml∶1 g）4～8 mg/（kg·h）复合2～3 µg/（kg·h）瑞芬太尼静脉注射；观察组给予1%～2%七氟醚（江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批号：国药准字H20040772，规格：120 ml/瓶）复合吸入2～3 µg/（kg·h）瑞芬太尼。术中给予维库溴铵（湖北科益药业股份有限公司生产，批号：国药准字H20084581，规格：4 mg）保持肌松，根据脑电双频指数（BIS）40～60区间范围调整麻醉用药，针对血压或心率（HR）下降≥20%者可减少瑞芬太尼用药浓度，手术结束前5 min停止麻醉用药。

3.观察指标

（1）对比两组麻醉安全性指标：记录瑞芬太尼用药剂量、自主呼吸恢复时间、认知功能评分。采用简易智力状态检查量表（MMSE）评估麻醉前、术后1 d认知功能状态，量表涵盖30个评估项目，分值范围为0～30分，分数越高表明认知功能越好。（2）对比两组血流动力学及应激反应相关指标：于麻醉前、术后10 min采集空腹静脉血进行离心处理后评估，血流动力学指标包括HR、平均动脉压（MAP），应激反应指标包括去甲肾上腺素（NA）、血清皮质醇（COR）（均采用放射免疫法检测）。（3）对比两组围麻醉期不良反应风险：记录麻醉诱导前到麻醉复苏室苏醒期间患者发生的不良反应事件，常见事件包括恶心呕吐、头晕、术后躁动等。

4.统计学方法

将数据纳入SPSS 23.0 软件中分析，计量资料（血流动力学及应激反应相关指标、麻醉安全性指标）符合正态分布，以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料（围麻醉期不良反应风险）以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.对比两组麻醉安全性指标

麻醉前两组MMSE 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d 观察组MMSE 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。麻醉术后观察组瑞芬太尼用药剂量、自主呼吸恢复时间均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。详见表1。

表1 观察组和对照组腹腔镜子宫肌瘤切除术患者安全性指标对比（）

表1 观察组和对照组腹腔镜子宫肌瘤切除术患者安全性指标对比（）

注：对照组给予丙泊酚+瑞芬太尼，观察组给予七氟醚+瑞芬太尼；MMSE为简易智力状态检查量表

2.对比两组血流动力学及应激反应相关指标

麻醉前两组血流动力学（HR、MAP）及应激反应（NA、COR）相关指标差异均无统计学意义（均P＞0.05），术后10 min 观察组HR、MAP、NA、COR 指标升高程度明显低于对照组（均P＜0.05），见表2。

表2 观察组和对照组腹腔镜子宫肌瘤切除术患者血流动力学及应激反应相关指标对比（）

表2 观察组和对照组腹腔镜子宫肌瘤切除术患者血流动力学及应激反应相关指标对比（）

注：对照组给予丙泊酚+瑞芬太尼，观察组给予七氟醚+瑞芬太尼；HR 为心率，MAP 为平均动脉压，NA 为去甲肾上腺素，COR 为血清皮质醇；与本组麻醉前对比，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

3.对比两组围麻醉期不良反应风险

观察组的围麻醉期不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 观察组和对照组腹腔镜子宫肌瘤切除术患者围麻醉期不良反应风险对比[例（%）]

讨论

子宫肌瘤发病因素与40 岁以上、未生育、肥胖、家族遗传史等存在密切关联性，其发病机制目前尚未明确，因此临床首选仍采用腹腔镜或开腹手术。LM 由于手术创伤小、恢复快、可以保留子宫等优势，备受育龄期女性青睐。但LM手术过程由于建立人工气腹、特殊体位等因素导致患者呼吸及循环受到抑制。而手术麻醉一定程度上可以改善手术应激反应，降低手术风险；但是麻醉用药过程中易发生麻醉过度或不足导致机体认知功能、应激反应、血流动力学等受到极大影响［7］。因此，临床认为寻找安全高效的麻醉手术有利于提高LM患者围术期安全性及有效性［8］。

瑞芬太尼属于超短效阿片类受体激动剂，具有起效快、作用时间短、代谢快等特征，可以快速结合受体，达到镇痛功效［9］。丙泊酚属于短效静脉麻醉用药，具有较短半衰期、调节效果强等特征，但其镇痛效果较弱，需要与其他镇痛药物联用才能实现较好的镇痛效果［10］。七氟醚属于吸入类麻醉药物，具有低溶解度、起效及代谢迅速、对呼吸道刺激较小等诸多优势。本研究结果显示，麻醉后观察组瑞芬太尼用药剂量、术后1 d MMSE 评分、自主呼吸恢复时间均明显低于对照组（均P＜0.05）。其原因在于丙泊酚麻醉效果维持时间较短，血药浓度呈持续较短，继而导致瑞芬太尼用药剂量明显增加。据邱洁等［11］研究，丙泊酚对于海马体神经元上的γ-氨基丁酸A（GABA）有激活作用，神经细胞传导遭受抑制，GABA 蛋白的表达下降，进而可能诱发认知功能障碍，出现遗忘等表现。七氟醚对于认知功能的影响主要体现在对海马体p38 MAPK 活性的影响，随七氟醚用量增加，p38 MAPK 活性可能上升，而七氟醚+瑞芬太尼可以增强瑞芬太尼镇痛功效，麻醉深度深，可减少药物剂量，继而降低麻醉药物对神经功能的损伤，保证患者麻醉复苏安全性。术后10 min 观察组HR、MAP、NA、COR 指标升高程度明显低于对照组（均P＜0.05）。其原因在于瑞芬太尼可以有效抑制中枢及自主神经疼痛信号，同时可以抑制儿茶酚胺类物质释放［12］。但由于丙泊酚对于机体运动中枢及心血管有一定抑制功效，继而导致生命体征出现过大波动。七氟醚可以通过有效抑制儿茶酚胺类物质释放，继而减少血管收缩，同时可以抑制钙离子通道，促进前列腺素生成，改善内皮功能，继而达到促进血管收缩、维持相对稳定的血流动力学功效［13-14］。此外该药物还可以有效抑制副交感神经兴奋，降低应激反应［15］。观察组围麻醉期不良反应发生率（3.13%）明显低于对照组（14.29%）（P＜0.05）。其原因在于七氟醚+瑞芬太尼复合策略具有较好麻醉镇痛效果，可以减少阿片类药物用药剂量，继而降低大量阿片类药物引起的不良反应［16］。

综上所述，七氟醚+瑞芬太尼复合策略应用于LM 效果明显优于丙泊酚+瑞芬太尼复合策略，可以减少瑞芬太尼用药剂量，降低对认知功能的影响、应激反应及不良反应风险，缩短自主呼吸恢复时间，维持相对稳定的血流动力学，值得临床推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突