老年心脏瓣膜置换术患者液体管理的研究进展

韦春丽，尹海鹰，覃燕兰，黄翠婷，蒙浩灵，林舒丽

国家统计局数据显示，2021年度我国60岁及以上人口数约为2.67亿，占总人口的18.9%［1］。随着全球老龄化加剧，心血管疾病呈现爆发式增长趋势［2］。最新心脏瓣膜病流行病学调查显示，我国超过2 500万人患有心脏瓣膜病，约占全球患病人数的62.5%［3］。心脏瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜病的“金标准”［4］。老年心脏瓣膜病患者心肌收缩储备功能下降，心室顺应性降低，心脏瓣膜置换术后体液重新分布，液体平衡发生改变，易导致严重水肿和血流动力学不稳定，是液体超负荷的高发群体［5-7］。心脏瓣膜置换术后患者液体超负荷发生率为5.24%～21.35%，其是患者术后发生并发症和死亡的独立预测因子［8-10］，发生液体超负荷的患者早期病死率高达5%～10%［11-12］，术后6～24 h患者通常需要转入心脏外科重症监护病房（intensive care unit，ICU），并接受医护专业团队严格、规范的液体管理，以维持血流动力学稳定，从而安全度过危重期［13-14］。此外，因年龄、体质量、氧气消耗等不同，患者血容量存在一定差异，所以，维持有效循环血容量、优化血流动力学、保证组织器官灌注才是老年心脏瓣膜置换术患者液体管理的主要原则。本文综述了液体管理的概念及内容、现状、策略、方法，旨在探寻适宜老年心脏瓣膜置换术患者的液体管理方案。

1 液体管理的概念及内容

液体管理即容量管理，指为避免液体超负荷、维持有效心排血量和器官灌注而采取的针对血管内容量的医源性干预，包括液体状态评估与监测、静脉液体治疗、血管活性药物的使用以及液体出入量的监控和管理等［15-17］。而了解潜在的病理生理学特点、客观评估液体状态、选择适当的治疗方案、维持和调节组织灌注是液体超负荷的正确管理方式［18］。研究指出，连续、动态地进行液体评估与监测血流动力学状态，进行个体化液体管理能有效避免液体超负荷的发生［19-20］。老年心脏瓣膜置换术患者的液体管理策略应根据机体实时状态和反应进行动态调整。

2 液体管理的现状

液体管理是稳定围术期患者血流动力学的首要措施［21］，而优化液体管理是术后加速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）最关键的组成部分［22］。当前临床常规应用血压、中心静脉压、心率、尿量等静态指标评估血流动力学，但其均不是评估患者液体状态的可靠指标，无法满足ERAS对心脏外科手术患者个体化液体管理的需求［23］。2021年，欧洲危重病医学会（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）指出，采用动态指标评估液体负荷优于静态指标［24］。BENES等［19］研究表明，基于动态指标的液体管理策略可以降低成年心血管病患者术后液体超负荷相关并发症发生率，缩短ICU住院时间。精准液体负荷评估不应依靠单一指标，应包含压力、容积及组织代谢等静态与动态指标，并结合患者基础状况进行综合评估［24-25］。然而，目前尚缺乏精准液体负荷评估与监测的最佳实践方案。

3 液体管理的策略

3.1 目标导向液体管理策略 近年来，随着ERAS理念的加深及其路径的广泛运用，目前ERAS相关指南推荐的个体化液体管理策略为目标导向液体管理策略和限制性液体管理策略［26-27］。不同于传统的液体疗法，目标导向液体管理策略是根据围术期患者不同的病理生理特点和液体状态进行个体化的液体管理。一项Meta分析结果显示，目标导向液体管理策略可降低心脏外科手术患者心力衰竭、全身炎症反应综合征和低心排血量综合征等严重并发症发生率和缩短患者住院时间［28］。一项前瞻性研究评估了心脏外科手术患者实施目标导向液体管理策略的效果，结果显示，实施目标导向液体管理策略1年后，患者ICU住院时间缩短，正性肌力药物使用剂量减少［29］。由于行心脏瓣膜置换术的患者伴有大量渗血、渗液、缺血再灌注等情况，术后盲目补液极易导致心脏负荷过重，而目标导向液体管理策略以滴定的方式输注液体直至患者所需量，有利于提高液体管理的精准度［30］。蒋斌等［31］研究显示，心脏瓣膜置换术患者采用目标导向液体管理策略进行血流动力学管理，可促进患者术后胃肠功能的恢复，降低术后并发症发生率，有利于患者术后康复。但鲜有研究报道老年心脏瓣膜置换术患者应用目标导向液体管理策略，且该策略的最佳干预时机、干预时间等问题仍存在争议［17］。老年心脏瓣膜置换术患者目标导向液体管理策略是以维持循环血容量、保证器官灌注为目标，采用连续、动态的监测方法获得相应指标，进而指导输液量［32-33］。临床医师采取目标导向液体管理策略时需充分考虑老年心脏瓣膜置换术患者心肺功能减退、代偿能力下降等特点，制定出符合其病理生理学特点的“滴定式”液体管理策略，这样既保证了适当的容量负荷，又避免了液体过量［34］。

期望未来心胸外科领域专家深入了解目标导向液体管理策略在老年心脏瓣膜置换术患者中应用的理论与实践，为相关指南和共识的修订提供可靠依据。

3.2 限制性液体管理策略 1961年，SHIRES等［35］建议采用大量补液来替代第三间隙液体损失，自此“开放性液体治疗策略”开始流行起来，而过度补液引起的液体超负荷的不利影响也随之出现。MOORE［36］提出了“限制性液体管理策略”，其目的是维持机体血容量和血流动力学稳定，避免液体超负荷。证据表明，严格的限制性液体管理策略联合升压药和强心药可以预防低血压，且未增加组织再灌注损伤的发生风险［37］。DELLA ROCCA等［38］对老年心脏外科手术患者采用限制性液体管理策略，结果表明，其可提高患者的存活率，降低并发症发生率，缩短住院时间。KIM等［39］研究表明，限制性液体管理策略可缩短心脏外科手术患者ICU住院时间，然而其术后30 d肺部并发症和急性肾损伤发生率升高了。分析原因可能为老年患者因年龄、体质量、氧气消耗等不同，血容量存在一定差异，故选择限制性液体管理策略时应注重患者的个体差异［40］。目前，限制性液体管理策略多用于心脏外科手术患者中，其在老年心脏瓣膜置换术患者中的应用效果仍需要大量的临床随机试验证实。

3.3 个体化液体管理策略 个体化液体管理策略指根据个体生物特征调整血流动力学指标，同时应考虑个体心血管系统慢性和急性病理生理改变［10］。MILLER等［41］研究表明，个体化液体管理策略可以使体外循环心脏手术患者围术期并发症发生率降低5%～50%。周中新等［42］针对老年心脏瓣膜病患者的特点制定围术期个体化液体管理策略，结果显示，该策略可有效降低患者病死率，减少并发症的发生。陈秒等［43］对行二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣置换术的患者开展个体化液体管理策略，结果显示，患者未出现心力衰竭、急性肾损伤等严重并发症，证实个体化液体管理策略有效且可用于心脏瓣膜置换术患者。

4 老年心脏瓣膜置换术患者液体管理的方法

4.1 动态评估与监测液体状态 及时做好液体状态评估与监测，可以预防老年心脏瓣膜置换术患者发生低氧血症、呼吸系统及心血管系统并发症。考虑到老年心脏瓣膜置换术患者的病理生理状态及术后需特殊用药，其液体管理应更加严格，如连续、动态评估与监测患者的血流动力学指标，而不仅是单纯地观察患者的症状、体征及常规实验室检查指标［13］。相关研究建议，每30 min评估一次中心静脉压、肺毛细血管楔压、胸腔和纵隔引流管引流量、尿量等，以密切监测体液转移情况，快速识别循环系统的变化，并及时调整液体管理策略［44］。对心脏瓣膜置换术患者采用多模式监测血流动力学能更好地指导患者的补液速度、补液量及血管活性药物的使用［45］。但目前临床上有关老年心脏瓣膜置换术患者液体状态评估的方法和频率尚未达成共识。

4.2 评估与调整补液量 输液通常会使血管内的液体增加，造成不必要的组织液堆积，导致器官功能障碍，例如在健康成年人中，即使输注40 ml乳酸林格液也会导致肺功能障碍［46］。因此，对于老年心脏瓣膜置换术患者，术后应减少静脉输液治疗，早期过渡到经口进食以改善肺功能、组织氧合、胃肠蠕动和促进伤口愈合，从而降低并发症发生率，缩短住院时间［47］；还应准确记录患者静脉液体出入量、营养液量、引流液量、尿量及不显性失水量等，采用微量泵管理液体输入速度，补液期间应持续监测心率、血压、尿量、皮肤弹性和精神状态等临床指标，间歇监测生化指标、乳酸水平和尿钠水平，以评估扩容效果［32］。研究表明，补液量取决于手术应激反应的严重程度、患者基础疾病及整体健康状况，如存在器官功能障碍、静脉给予药物或营养治疗，则需要个体化调整补液量［44］。建议临床医生根据血压、心排血指数、全身静脉血氧饱和度及尿量等指标调整老年心脏瓣膜置换术患者的补液量。

4.3 合理使用血管活性药物及利尿剂 术后6～24 h内合理使用血管活性药物及利尿剂可维持血流动力学稳定性，避免液体超负荷［17］。有研究表明，术后酌情给予老年心脏瓣膜置换术患者多巴胺、米力农及前列地尔等血管活性药物可以维持患者血浆胶体渗透压，利尿，降低心脏后负荷，预防低心排血量综合征［48］。但术后给予老年心脏瓣膜置换术患者正性肌力药物和血管活性药物时需注意药物对液体、心功能和微循环的影响［15］，因而建议根据患者血流动力学变化有目标地进行液体管理和使用血管活性药物。为避免组织水肿及液体超负荷的发生，通常需要根据老年心脏瓣膜置换术患者病情给予袢利尿剂，但持续使用袢利尿剂又会导致低钠血症、肾功能损伤及利尿剂抵抗等不良反应［49］。因此，仍需进一步进行高质量的随机对照试验以探究利尿剂的给药剂量和持续时间。

5 小结与展望

液体管理是近年来国内外关注的热点和难点，其主要策略为目标导向、限制性、个体化液体管理策略，而如何选择适宜的指标，实现个性化和精准的液体管理是关键。老年人作为心脏外科手术的弱势群体，积极地进行围术期液体治疗和管理，将心肌及肾脏损伤的风险降到最低是患者术后恢复的关键。因此，临床上需要更多关注老年心脏瓣膜置换术患者的个体情况，全面评估和监测患者的液体状态，以实现早期预防和治疗并发症，提高患者围术期的治疗质量和护理质量。

作者贡献：韦春丽进行文章的构思与设计，撰写论文；尹海鹰、覃燕兰、黄翠婷、蒙浩灵进行研究的实施与可行性分析；韦春丽、林舒丽进行论文的修订；尹海鹰、覃燕兰负责文章的质量控制及审校；尹海鹰对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。