基于雨课堂的混合教学模式在“四证合一”临床专硕研究生培养中的应用

邓晓燕 屈 勇 向剑英 李玉娥

1 三峡大学宜昌市第二人民医院 湖北宜昌 443000； 2 三峡大学医学院 湖北宜昌 443000

临床医学专业学位硕士研究生教育是我国研究生培养和学位教育的重要构成部分，是培养临床应用型、实践型的高层次人才的主要手段[1]，主要以培养高水平临床医师为目标，除了需要掌握坚实的医学基础理论、基本技能，具备良好的表达能力与医患沟通能力外，更重要的是要具备较强临床分析和实践能力，从临床病例中发现问题，进一步探索、挖掘、研究，将临床实践与科学研究有机结合，培养出高水平的临床医师。妇产科由于自身的学科特殊性如发病急、风险高、涉及母体和胎儿健康等特点，与其他学科在临床教学及科研方面的要求均有所不同。国内妇产科临床教学目前多以教师为主体，按单纯讲课模式进行讲解，临床实践以课堂上多媒体示教视频或老师示范、学生模拟为主，学生动手能力差，加之妇产科患者的特殊性，学生实际操作机会少，导致理论与实践脱节。本研究中妇产科教研组在住院医师规范化培训过程中，采用雨课堂+CBL+情景模拟教学，选择妇产科常见多发病种，利用雨课堂提前发布学习内容，促使学生自主学习，熟练掌握理论知识，在自主学习中发现问题并及时反馈；以学生为主体，主动分析讲解真实临床案例，教师协助并引导学员围绕问题展开讨论，增强思辨能力；通过情景模拟方式，还原患者就诊及诊疗操作过程，提高学生的诊疗能力及实践操作能力，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2020—2021级三峡大学医学院“四证合一”专硕研究生共48人，按8人一小组轮流安排进入妇科规范培训2个月，并推举小组长2人协助管理。入科前进行理论及技能考核，按入科前考试综合成绩从高至低进行编号，单号进入传统教学组，双号进入试验组。两组学员在研究开始前的成绩无明显差异，理论授课老师为具有丰富理论和实践经验的研究生导师或科主任，临床指导老师均为集体带教培训后的副主任医师或高年资主治医师带教。两组学员进入妇科临床后均分配1～3张独立病床，在临床指导老师的带领下独立管理患者。

1.2 研究方法

入科后，首先集体培训进行入科教育，内容包括：科室管理规章制度、医疗核心制度、无菌操作规范、病史采集专科培训、医疗文书书写规范等。临床指导老师带教日常临床工作，进行日常的教学查房，如熟悉妇产科患者收治流程，具体病历书写、电子病历和医嘱系统的使用，指导学员进行医患沟通；审查和修正学员书写的病历和开立的医嘱；带教简单无风险的临床操作及简单的一、二、三级手术：包括妇科内诊检查、手术切口缝合及换药、探针宫腔探查、子宫输卵管造影、诊断性刮宫、人工流产、上环、取环、宫颈锥切手术、宫腔镜检查、腹腔镜检查、腹腔镜下单纯输卵管及卵巢手术等；促进学员对临床工作中遇到的疑难点进行文献检索，培养学员的临床思维和科研探索能力。由主任医师或科主任带领，参与相关高风险操作或手术，培养其规范的临床诊治思路和手术操作基础；每1～2周组织一次业务学习(包括临床诊疗规范和进展的学习、新业务新技术培训学习、疑难病历的讨论等)；针对妇科临床常见病：异位妊娠、异常子宫出血、生殖系统炎症、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜癌及癌前病变、卵巢肿瘤、宫颈癌及宫颈癌前病变共八个病种进行每周一次，每次不少于1个学时的专题讲座及讨论，讲座老师为具有丰富理论和实践经验的研究生导师。安排学员每周至少一次的实践操作培训，实践技能操作培训的内容以妇产科专科内容和执业医师实践技能考核内容为主，重点关注无菌操作原则、操作步骤及操作要点的掌握情况。

1.2.1 实验组

采用互联网平台(雨课堂)+CBL+情景模拟的带教方案。

①课前准备：带教老师在“雨课堂”上创建虚拟班级,班级人员涵盖学员、临床指导医师。提前2～3天将专题讲座内容推送给学生，内容包括：本专题讲座教学大纲及内容，教学目标及任务，并提供临床实践操作病例一份(为提前录制好的妇科体格检查、临床常规操作、手术示教视频标准版及临床平素操作时的录像视频，由学员提前观看)。学员在课前自主学习，查阅该专题相关资料，复习相关理论知识，将不懂的疑点难点标出，并反馈给老师；同时学员可查阅病案库中相同或类似病历，为情景模拟操作准备。

每个学员均有至少一次机会准备一份和讲座老师专题对应的临床病案。学员在讲座前，在临床指导老师的帮助下从自己的管床病例中选取上述八个病种中的某一个典型病例，根据本病例的基本病史、检验检查、临床诊断、治疗方案、病情演变、后期管理、检查治疗过程中的疑难点进行归纳整理病案资料，围绕疾病的病因、发病机制、临床表现、诊疗进展查阅目前最新研究进展，完成课件制作。

②课堂教学：首先，老师根据教学大纲及课前同学所反馈的疑点难点一一快速讲解。其次由学员对自己管理的患者情况进行病案汇报及分析，参与学员及妇科团队人员结合该病例进行病案讨论。讨论内容：包括疾病的病因、发病机制、诊疗进展、诊治过程中的疑难点及重点、病情演变特征、医患沟通技巧、医学人文素养、接诊及治疗过程中的注意事项、未讲解清楚和遗漏知识点的纠正补充等。病案讨论学时不少于1学时。之后由科主任或带教老师进行总结。最后，学生根据老师提前所给出的临床实践操作案例，小组进行仿真模拟操作，如模拟接诊、妇科内诊检查、经阴道及经腹部手术的无菌消毒操作顺序、腹腔镜操作模拟、诊刮性刮宫术、计生类手术操作(上环、取环)、宫颈锥切模拟手术、宫腔镜模拟检查、产后大出血及急腹症患者模拟抢救等。表演结束后，由观看的学员对照示教视频给出点评，找出并记录错误操作环节，回答并演示正确操作，最后由指导教师进行指导和评价，进一步加深理解记忆，授课老师进行情景模拟下理论和技能考核，打分，统计考核成绩，作为平时成绩。

③课后复习：授课老师基于所涉及的病例病种建立测试题库，每次课程结束后发放试题，并于学生在规定时间内完成,从而巩固和理解专题教学内容。学员和临床指导老师亦可将培训过程中存在的问题随时反馈到雨课堂班课中，在线讨论，及时答疑。授课教师可以通过学生互动次数及答题情况、对本专题学生的熟悉程度进行评估，有利于在临床工作中及时指导。

1.2.2 对照组

LBL教学模式。对照组按传统的教学模式，以讲解法为代表。以教师为主体，按“四证合一”临床专硕研究生妇产科学住院医师规范化培训大纲内容，针对上述八个病种在妇产科示教室进行多媒体教学、互动，由临床指导老师指导学员进行各项模拟技能操作。课后布置作业，一周一次小测试作为平时成绩。该方法以讲课及技术操作示范为主。理论授课老师及临床指导老师要求同试验组。

1.3 教学效果评价

2个月学习结束后进行理论及技能阶段考核，根据本阶段所学的具体内容出具考核试题，试题来源为本教研室试题库中随机抽取的相同试题。其中理论考核采取闭卷考试，题型包括选择题、填空题、简答题和案例分析题。技能考核模拟住培结业考核技能操作设计试题，按统一评分标准进行判分。阶段考核成绩采取百分制，其中理论和技能考核成绩各占40分，平时成绩占20分。

1.4 教学满意度调查

学员出科后，采用李克特5级评分法设计量表[2]，发放问卷调查表，进行无记名问卷调查，了解他们对不同教学模式的满意度。调查表内容包括：教学模式满意度、激发学习兴趣、提高临床思维及分析能力、提高技能操作能力、提高自主学习能力、提高创新能力培养、提高PPT设计和制作能力、提高团队合作能力、提高语言表达与医患沟通能力。得分越高，教学模式所获得的评价越好，满意度越高。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 阶段性考核成绩

试验组和对照组入科综合成绩比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组平时成绩、出科理论考试成绩、出科实践技能成绩比较差异有统计学意义(P<0.05)，出科综合成绩比较差异有显著统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 两组学员考核成绩比较 (分，

2.2 两组学员对教学满意度的调查

本次调查共发放问卷48份，回收问卷48份，均为有效问卷，有效问卷回收率为100%。通过问卷调查发现，试验组教学效果评价在创新能力培养、团队合作能力满意度方面与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；教学模式满意度、学习兴趣激发、临床思维及分析能力、技能操作能力、自主学习能力、PPT设计和制作能力、医患沟通能力满意度方面与对照组比较，差异有显著统计学意义(P<0.01)，见表2。可见试验组教学模式值得在规培教学中推广。

表2 两组学员教学满意度调查比较 (分，

3 讨论

住院医师规范化培训是医学专业毕业生完成高等院校基础医学教育之后，以住院医师的身份在认定的培训基地接受以提高临床实践能力为主的系统性、规范性培训，是提高整体医疗卫生服务水平、保障医疗质量和安全的重大举措[3]。我国住院医师规范化培训于2010年开始试点[4]，2014年开始全国推广，通过近十年的应用实施探索，培训体系逐步健全[5]。规培人员主要由应届本科及以上学历毕业生，或已取得执业医师资格证书的临床医疗工作人员。培训对象的身份有单位委派人员、面向社会招收人员和在校医学专业学位研究生。后者除了需完成大学要求的相应课程外还需至少有33个月的住院规培，主要在规培医院完成。由于各规培医院及各临床教研室水平参差不齐，加之临床带教老师临床工作任务繁重，在住院规培过程中，很容易将各类规培人员及实习转科生混在一起，而忽略了不同类型规培人员的培养要点。对于“四证合一”的临床医学专业学位研究生的培养，既要培养其临床工作能力达到高年资住院医师水平，又要训练其具备一定的临床科研思维及科研能力，这就需要改变过去由老师主导的“填鸭式”的教育方式，最大限度地想办法激励学员能主动学习、主动思考、主动探索。

3.1 规范管理流程、强化细节管理是提高教学质量的重要环节

科学化管理，落实管理细节，强化执行力度，抓好研究生临床培养过程监管，确保培养方案落实到位，是提高专业学位研究生培养质量的重要保障[6]。妇产科是医院临床工作最繁忙的科室之一，专业性及实践操作性强，危急重症多，许多操作涉及患者隐私，学员实践操作机会相对减少，加之临床老师带教专业水平相对薄弱，临床工作超负荷，同时近年来医患关系紧张，老师不敢放手让学员操作，很容易让规培学员陷于诸如书写病历、粘贴化验单等杂事之中，导致学员逐渐失去学习兴趣[7]。王湘芸等[8]认为：规培带教师资教学能力高低是影响规培生受训质量的重要因素。本研究中妇产科教研室针对“四证合一”的临床医学专业学位研究生的培养，成立了专门的教学指导小组，由科主任负责，教学秘书协助，临床指导老师为8名由理论和实践教学经验丰富的副主任医师或高年资主治医师经培训后择优竞争上岗，保证教学质量，理论讲座老师为2名具有丰富理论和实践经验的研究生导师组成。同时制定了一套完整的培训方案，学员入科后首先进行入科理论及实践操作摸底考核，主要考核内容为妇产科基础知识如女性生殖系统解剖、常见多发病如子宫肌瘤、卵巢肿瘤、宫颈癌等病，危急症如大出血、急腹症的常规处理流程，无菌操作及院感的基本要求等。通过考核进行统计分析，有利于了解学员的基本情况及需求，为后期教学提供侧重方向，因人施教。学员进入妇产科临床后，统一进行入科培训，包括规章制度、病历书写及问诊训练、医患沟通技巧、实践操作要求等，所有学员均分配1～3张独立病床，在临床指导老师的带领下独立管理患者。学员管理患者时，强化学员为第一责任人的主人翁意识和责任意识，充分履行一名住院医生的职责，强调学员汇报病史的同时必须说出自己的医嘱和意见，指导老师进行补充分析。临床实践操作均需在老师的监管下进行，临床指导老师需做到放手不放眼，及时发现问题，指出问题。学员管理的每一例病例，均要求学员及时查阅文献及最新研究进展、临床诊疗指南，结合患者的实际情况，决定治疗方案，尤其面对复杂病例，如合并内外科疾病、出现并发症时应如何权衡利弊、选择对患者最好的治疗方案。

3.2 以学员为主体的临床教学模式提升主动学习能力

采用雨课堂+CBL+情景模拟教学，以研究生为主体，利用真实临床案例，引导学员围绕问题展开讨论，主动查阅文献，了解临床新进展，增强思辨能力。所选专题讲座内容为科室临床常见多发病种，病源充足，案例多，便于学员收集有意义的临床病案。

“雨课堂”平台是依托于幻灯片和微信，涉及到教学的各个环节，通过推送消息、数据收集、实时分析，实现高效、实时、全过程和个性化教学[9]。我们应用雨课堂的主要目的在于提前发布每周的重点病种教学内容及临床实践操作视频及录像，让学生提前自主学习，结合专题内容及真实病例，主动查阅资料，发现问题，并及时反馈给老师，老师可以针对性教学，尽可能缩短老师的集中授课时间，把时间交给学生。

案例教学法(case-based learning，CBL)以临床案例为基础，引导并启发学生围绕问题展开讨论，最终解决问题和增强思辨能力为目标[10-11]。在过去，多是以老师为主体，由老师通过临床具体病例向学员讲解疾病的诊疗，并引导学员分组进行讨论。在本研究中，要求每位学员至少有一次机会准备一份和讲座老师专题对应的典型临床案例进行病案分享。学员在整理病案时，需要全面系统掌握该病的理论知识，需要对该病例的病史进行全面了解，这促使学员在询问病史、体格检查及制定诊疗方案时需全面具体，反向促进学员必须用心管理好每一位患者，增强了责任心。同时也需要反复和老师、同学交流探讨，查阅文献及最新研究进展，独立思考，发现自己在临床管理上的漏洞，不断进行反思，完善诊疗思路。学员通过整理病案、文献查阅、制作PPT，从备课到讲课，既提升了自身的临床思维能力及发现问题解决问题的科研能力，又提高了沟通交流能力和PPT制作能力、团队协作能力。这种以规培学员讲课为主体，带教老师从旁协助的指导方式同时也能激发带教老师的责任意识、促进带教老师不断更新医学专业知识，从而达到“教学相长”的效果[12]。

情景模拟教学法是根据特定教学内容的需要，创设真实临床工作的情景，由学生模拟真实场景的角色，使其通过角色扮演体验工作中的处境，在专业素质上得到训练，并获得相关技能和经验的一种方法[13]。有研究显示，情景模拟法教学效果优于传统的灌输式教学[14]。亦研究认为，情景模拟和角色扮演还能缓解学员尤其男学员面对患者时的紧张情绪[15]。该方法主要是将课本中所学到的理论知识与实际操作相联系，通过模拟操作培训反复强化，使学员熟练掌握操作流程及规范后再在患者身上进行诊疗操作，增强学员的临床实践操作能力。该教学方法可操作性和重复性强，无潜在的医患纠纷，更加符合医学伦理，目前在国内外各个专业已广泛开展[16-17]。

3.3 严格出科考核管理，把控学员培养质量

轮转出科考试力度不足也是影响临床专业学位硕士研究生培养质量的重要因素[18]。许多临床教研室由于临床工作繁忙，或带教老师不固定，在轮转出科时没有落实考核制度，将出科考核流于形式，对学员没有起到监管和促进作用。本教研室制定了严格的出科考核规定，不仅对学员有细化和量化指标，对带教老师也设立了带教考评激励奖惩机制，严格一对一带教。在平时带教过程中要求每周一次小考核，出科考核理论与实践相结合，理论与实践技能考核内容以是否能独立处理本学科常见病、急症为主要内容。这种考核制度促使临床带教老师在学员从事临床工作时需要全面、系统、规范带教，放手不放眼，及时纠正学员错误，不断提高学员的临床能力。

总之，本教研室结合科室实际情况，将雨课堂+CBL+情景模拟教学三者结合用于临床妇产科的规培带教中，利用雨课堂教学平台推送学习资料到学员手机上，促使学员提前主动学习，及时反馈问题，缩短了老师的集中授课时间。学员通过对自己管理过的真实病案分享，激发了学员的主人翁意识及参与感，训练了临床思维能力，反复模拟实操训练显著提高了学员的实践操作能力，严格的出科考核加强了约束力管理，保证了专业学位研究生的培养质量。本研究显示，采用雨课堂+CBL+情景模拟教学模式与传统教学模式相比，平时成绩、理论知识和操作技能考试成绩更优秀，学员满意度更高，具有一定推广价值。