超细支气管镜、GS 外周超声小探头联合快速现场评价对外周肺感染性病灶的诊断价值及安全性*

江平飞, 胡强

攀枝花学院附属医院呼吸科(四川攀枝花 617000)

外压、黏膜下肿物、气道内病变或支气管炎症、出血以及狭窄在支气管镜下未能被发现，但CT影像上可见距离肺门外侧1/3的椭圆区域，且被肺实质包绕的感染性病变即为外周肺感染性病灶。其位置的特殊性常常使得在某些情况下难以跟肿瘤性病变进行鉴别诊断，若经验性治疗无法取得较好效果时，需采集标本进行检测。致病微生物是导致感染性疾病发生的重要因素，因此，准确将支气管镜送至病变部位并对致病微生物标本进行采集极为关键[1]。尽管越来越多的辅助技术在诊断外周肺病变中被广泛使用，但关于诊断外周肺感染性病灶的研究报道仍然较为少见。因此，本研究旨在探讨在外周肺感染性病灶的诊断中，超细支气管镜、Guide sheath外周超声小探头K201/K203系统(endobronchial ultrasonography-guide sheath，EBUS-GS) 与快速现场评价(玫瑰系统, rapid on site evaluation, ROSE)的联合使用价值，并评估安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2017年2月至2020年4月于我院接受诊治的经胸部螺旋 CT 检查显示为外周肺病变且最终被确诊为外周感染性肺病变的196例患者的临床资料。根据采用的诊断技术不同分为超细支气管镜联合ROSE组、EBUS-GS联合ROSE组以及超细支气管镜和EBUS-GS联合ROSE组。

纳入标准：(1)患者年龄不低于14 周岁；(2)胸部螺旋 CT可见外周肺病变，但因被肺实质包绕而在常规支气管镜下不可见；(3)术前血常规、凝血功能、心电图、肝功能、梅毒、人免疫缺陷病毒等检查及临床病例资料完善，且无相关禁忌证者；(4)最终确诊为肺部感染性疾病；(5)所有患者及其家属均知情同意并于术前签字。

排除标准：(1)CT 显示病变<10 mm；(2)常规气管镜下可见支气管出血或气道内病变、狭窄及外压中任意情况；(3)严重心肺功能不全或其他严重合并症；(4)凝血功能障碍或呼吸道严重出血；(5)近1周内需持续使用抗凝或抗血小板药物；(6)有肺脏外科手术史者；(7)无含气支气管征的病灶；(8)对支气管镜操作无法配合以及其他原因导致的无法耐受者；(9)妊娠期妇女。

本研究已获得我院医学伦理委员会批准(S17047)。

1.2 术前准备 所有气管镜均由经验丰富的呼吸科医师进行操作，操作医师需对患者的胸部 CT 影像提前进行详细阅读以了解支气管走行。术前所有患者需禁食禁饮6 h，将5 mL的2%利多卡因雾化后吸入，行气道表面麻醉后，将患者置于平卧位并经鼻导管吸氧，监测心电、血压以及血氧饱和度。

1.3 术中操作 超细支气管镜联合ROSE组：经鼻将超细支气管镜插入，常规检查各段级支气管并拍照，之后辅助CT 图像引导，深入到术者判断的病变叶段和亚段支气管，对病灶进行活检、刷片。EBUS-GS联合ROSE组：经鼻将常规支气管镜插入，常规检查各段级支气管并拍照，之后辅助CT 图像引导，深入到术者判断的病变叶段和亚段支气管，腔内超声探头(UM-S20-17S，20 Hz，外部直径 1.4 mm)由助手插入引导鞘内并固定，将引导鞘包裹的超声探头经支气管镜活检孔道送至检查部位，当明显感觉到有阻力时即行超声扫描，并保持匀速将超声探头缓慢抽出，观察超声图像，对从开始扫描至病灶图像出现时探头的移动距离进行估测，检查相邻的细支气管。明确病灶和超声探头间的位置关系，尽量选择超声探头被病灶完全包绕的部位，以争取获得病灶最佳超声图像，确定后将引导鞘管固定，对支气管镜能够深入到的支气管级数进行测量。术者将支气管镜于患者鼻腔处固定，助手将超声探头从引导鞘内抽出，将活检钳经活检孔道插入，反复活检病变部位后刷检。超细支气管镜和EBUS-GS联合ROSE组：经鼻将超细支气管镜插入，常规检查各段级支气管并拍照，之后术者在CT辅助引导下，将超细支气管镜深入到其判断的病变叶段和亚段支气管，EBUS-GS操作和取样均按照EBUS-GS联合ROSE组。

1.4 ROSE评估 将所取组织从活检钳上挑至无菌专用玻片的椭圆形区域并滚涂，采用迪夫染色试剂盒，严格参照说明书进行染色，由 2 名有资历的检验科医师采用普通光学显微镜对细胞成分和形态变化进行观察，进行初步评定。ROSE发现异常后再活检4～5次即终止操作，若取材或ROSE结果不理想，则调整部位取样。滚片收集完毕后，其余活检组织即送检病理学检查。

1.5 病理结果判定 感染性病变的诊断依据：微生物学镜检或培养阳性；伴或不伴微生物学阳性，但肺组织病理学确认为坏死性肉芽肿性炎性病变；伴有相应的肺组织损伤，细胞或组织化学检出菌丝或球形体；血清抗原检测阳性；观察 CT 影像上病灶对经验性治疗所用抗菌药物的反应。由 2 位经验丰富的病理科医师对病理结果进行判定。如ROSE和病理学均未能作出明确诊断，则征求患者意愿后，进行手术、CT 引导下经皮肺穿刺活检术或治疗后随访 6 个月，若仍不能明确诊断，即予以排除。

1.6 观察指标 收集患者的性别、年龄、病变大小、英国胸科协会改良肺炎评分(confusion, uremia, respiratory, BP, age 65 years, CURB-65)等一般情况，记录各组患者的确诊结果、具体操作参数，比较各组支气管镜明确诊断率、ROSE诊断敏感度以及并发症情况。CURB-65 评分标准：意识障碍、年龄≥65岁、呼吸频率≥30 次/min、血尿素氮>7 mmol/L(19 mg/L) 以及收缩压<90 mmHg 或舒张压≤60 mmHg分别记1分，共5分。

1.7 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件，计数资料以n(%)表示，比较采用2检验；计量资料以均数±标准差表示，首先采用单因素方差进行分析，若差异有统计学意义，则两组间比较采用事后LSD-t检验。检验水准为α=0.05，以双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者的一般情况 各组患者的性别、年龄、病变大小以及CURB-65 评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组患者的一般情况

2.2 各组患者的最后确诊结果 纳入的196例患者均未失访，共203个病灶，其中超细支气管镜联合ROSE组45例患者，46个病灶；EBUS-GS联合ROSE组52例患者，54个病灶；超细支气管镜和EBUS-GS联合ROSE组99例患者，103个病灶。肺脓肿10例，感染率为4.93%；肺真菌病29例，感染率为14.29%；细菌性肺炎85例，感染率为41.87%；肺结核及肺结核分枝杆菌病79例，感染率为38.92%。196例患者203个病灶中有 149个经本研究所用技术诊断明确，其余54例中手术切除的有10例，行 CT 引导下经皮肺穿刺活检术的有17例，治疗后随访至病灶吸收的有27例。各组患者最后确诊结果和病变所处肺叶部位的构成比差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 各组患者的最后确诊结果 个(%)

2.3 各组具体操作参数 超细支气管镜联合ROSE组定位病变时间、操作时间最长，EBUS-GS联合ROSE组居中，超细支气管镜和EBUS-GS联合ROSE组最短，任意两组间差异均有统计学意义(P<0.05)。EBUS-GS联合ROSE组支气管镜到达支气管级数最低，超细支气管镜联合ROSE组居中，超细支气管镜和EBUS-GS联合ROSE组最高，任意两组间差异均有统计学意义(P<0.05)。探头与病灶的位置关系在EBUS-GS联合ROSE组、超细支气管镜和EBUS-GS联合ROSE组中差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 各组具体操作参数

2.4 不同参数下各组的诊断结果和诊断率 所有患者、细菌性肺炎患者、肺结核及非结核分枝杆菌病患者中，超细支气管镜和EBUS-GS联合ROSE组经支气管镜明确诊断率最高，跟另外两组相比差异有统计学意义(P<0.05)，另外两组间差异均无统计学意义(P>0.05)。三组技术在不同病变部位、不同探头与病灶的位置关系中经支气管镜明确诊断率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 不同参数下各组的诊断结果和诊断率 个(%)

2.5 ROSE对不同感染性疾病的诊断结果和敏感度 所有患者、细菌性肺炎患者、肺结核及非结核分枝杆菌病患者中，超细支气管镜和EBUS-GS联合ROSE组的ROSE诊断敏感度最高，跟另外两组相比差异有统计学意义(P<0.05)，另外两组间差异均无统计学意义(P>0.05)。在肺脓肿、肺隐球菌病、肺曲霉菌病以及肺毛霉菌病中，3组ROSE诊断敏感度差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

2.6 并发症发生情况 超细支气管镜联合ROSE组有1例出血和1 例稳定性小量气胸，并发症发生率为4.44%；EBUS-GS联合ROSE组有2例稳定性小量气胸，并发症发生率为3.85%；超细支气管镜和EBUS-GS联合ROSE组仅有1例出血，并发症发生率为1.01%；各组并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。出血和气胸分别经药物治疗和保守治疗后逐渐好转，未见其他并发症发生。

表5 ROSE对不同感染性疾病的诊断结果和敏感度 个(%)

3 讨论

以往资料显示，在感染性外周肺病变中，肺真菌病占19.63%～29.03%，肺结核及非结核分支杆菌病占33.33%～70.73%，本研究最后确诊结果中肺结核及非结核分支杆菌病发生率跟以往资料相符，而肺真菌病发生率较低，可能原因为纳入的研究对象地域不同，且本研究中的病例为良性病变，以往研究报道倾向于纳入恶性病变[2]。尽管外科手术肺活检是公认的明确诊断外周肺病变最准确的方法，但因其创伤大而不被推荐使用，经皮肺穿刺活检术和经支气管镜肺活检术也常导致大出血、气胸等并发症的发生[3]。近年来，新型辅助技术的广泛应用有效解决了这些难题。

超细支气管镜最早用于儿童支气管的检查，之后在成人外周肺病变的诊断中被推广使用。报道称，常规支气管镜能到达的支气管级数一般为3～4 级，而超细支气管镜能到达更外周的支气管，在直视、超声探头定位以及电子导航系统辅助下可到达 6～8 级支气管[4]。本研究中各组支气管镜到达的支气管级数跟上述报道相吻合。分析原因，EBUS-GS联合ROSE组使用常规支气管镜因而到达支气管级数最低，超细支气管镜和EBUS-GS联合ROSE组在超声小探头定位下而到达支气管级数最高，超细支气管镜本身带有由纤维镜和电子镜构成的复合镜而具有可视性，因此超细支气管镜联合ROSE组到达支气管级数居中。尽管超细支气管镜具有镜身细小、观察范围更广的优势，但因其视野差仍存在搜寻病灶费时费力、操作孔径小且抽吸能力差而取材量少的问题。超声小探头却能准确定位病灶，加之引导鞘管的固定作用，以及采用活检钳取标本，大大缩短了定位病变时间和操作时间。因此，两者联合使用所需时间更短。这些与以往报道具有一致性且支持本研究结果[5]。

Oki等[6]研究表明，支气管镜在EBUS-GS辅助下对肺外周病变患者诊断阳性率为74.4%，良性和恶性确诊率分别为67.4%和84.4%。周永等[7]发现，EBUS-GS技术辅助下实施超细支气管镜活检对良恶性肺外周病变的确诊率和阳性诊断率均明显升高。本研究中超细支气管镜辅助EBUS-GS对感染性外周肺病变、细菌性肺炎以及肺结核及非结核分支杆菌病的明确诊断率明显高于另外两组，符合上述早期报道。推测原因，超声小探头能达到5～10 级支气管而实现准确定位病灶，同时借助固定的引导鞘管，使活检钳沿正确的插入路径进而精准到达病灶。临床资料显示，约有11%～21%的病例发生超声小探头定位病灶失败，可能跟其仅能定位而不具有引导功能有关[8]。Haidong等[9]研究认为，超声小探头位于病灶内时诊断率可高达90%，当其毗邻病灶或位于病灶外时，诊断率则明显下降。本研究亦有相似发现。然而，三组技术在不同病变部位、不同探头与病灶的位置关系中经支气管镜明确诊断率无明显差异，可能与样本数量不够大关系密切。Tachihara 等[10]报道称，965例外周肺病变患者采用超细支气管镜联合EBUS-GS技术活检，肺部感染为0.5%，气胸发生率为0.8%，总并发症发生率仅为1.3%。在一项 GS-EBUS 诊断率为72.7%的感染性外周肺病变研究中，未有出血发生，气胸发生率仅为0.8%[11]。以上报道跟本研究结果大致相符，且本研究三组并发症发生率均较低，说明三种技术在感染性外周肺病变活检中安全性高，具有良好的可行性。

ROSE是一项伴随于取材过程的实时快速细胞学诊断技术，能及时提示取到的标本是否合适，如满意即可停止操作，在缩短操作时间的同时，可减轻患者痛苦，减少并发症的发生，尤其对长期操作耐受差的患者更为有利，这可能也是本研究并发症发生率低的一种原因。黄双双等[12]对137 例肺部感染性疾病患者行 ROSE的诊断符合率为51.8%。赵亚萍等[13]报道，ROSE用于诊断孤立性肺结节的敏感度和特异度分别为 90.7%、87.0%，阳性和阴性预测值分别为86.7%、90.9%，准确率达 88.8%。本研究结果与之相符，均提示ROSE具有较高的诊断价值。此外，超细支气管镜和EBUS-GS联合使用使活检取材更精确，样本质量提高，因此ROSE在所有患者、细菌性肺炎患者、肺结核及非结核分枝杆菌病患者的诊断中敏感度最高，可能由于其他疾病样本量少而无明显差异。

综上所述，超细支气管镜和EBUS-GS联合ROSE可使定位病变时间和操作时间明显缩短，诊断准确率和敏感度明显提高，并发症少，安全可行，报告快速直接，值得临床上推广使用。本研究的局限性在于为单中心、回顾性分析，今后将选取多中心、大样本，进行前瞻性随机对照研究，以更加客观的评价不同辅助技术的诊断价值。

利益相关声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献说明：江平飞是本研究的实验设计者和实验研究的执行人，负责论文选题、起草论文、数据处理及修订论文；胡强负责实验设计、实验材料支持、文献整理、论文框架及论文修改。全体作者均阅读并同意最终版本。