幽默疗法在血液透析病人中的应用研究进展

孙雪峰，张锦丹，张小兔，张红石

长春中医药大学护理学院，吉林 130117

终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）是由多种因素导致的慢性肾脏病发展至最终阶段，其肾功能不全致使机体代谢紊乱、毒素堆积，影响多脏器功能及免疫能力，此类病人需接受维持性血液透析[1]。据估计，2030 年全球肾脏替代治疗病人预计将增加1 倍以上，其中亚洲增长最快[2]。维持性血液透析作为肾脏替代治疗中的一种方法，在延长病人寿命中起到至关重要的作用。长期血液透析病人常伴有皮肤瘙痒、低血压、肌肉痉挛、感染、疼痛和睡眠障碍等并发症[3]。当前临床主要采用药物治疗、心理护理和运动疗法等方式改善病人不适症状和负性情绪等[4]，而国外医疗体系应用幽默疗法较广，在医学与心理学领域中成效日渐凸显[5]。

1 幽默疗法概述

1.1 相关概念及其发展

幽默疗法是幽默医疗功能的集中表现，也称笑疗、喜剧疗法，古代则称为谑疗或喜乐疗法。我国《心理学大辞典》中将“幽默”定义为：通过象征、讽喻、双关等修辞手法，揭露生活中矛盾、乖戾和不通情理之处，使人情不自禁发笑的机智言语或行为的现象[6]。美国应用和治疗性幽默协会将幽默疗法定义为：任何通过刺激有趣的发现、表达或欣赏生活中荒谬或不协调的情况促进健康的一种干预措施，此种干预可增进健康，或用作疾病的补充治疗，以促进身体、情感、认知、社会或精神上的愈合或应对[7]。德国学者基于积极心理学认为，幽默被视为一种个人品质，通过对压力事件的感知提升幸福感，幽默对感知、态度、判断和情绪有广泛的影响[8]。幽默自有记载以来就在人类文化中扮演着重要的角色，以笑声和幽默干预为主要内容的治疗方法在医疗保健中使用了几个世纪[9]。古希腊医生将幽默作为辅助治疗手段，强调去喜剧演员大厅参观是治愈过程的重要组成部分。早期的印第安人利用幽默和笑声治疗疾病，医生通过扮演小丑诱导病人发出笑声；14世纪，法国外科医生亨利·德·蒙德维尔用幽默转移病人在手术过程中的疼痛[10]。20 世纪20 年代，美国率先成立了身心医学学会，注重人的社会心理因素在健康与疾病中的作用，20 世纪60 年代以后，以“笑疗”为萌芽的“幽默医学”迅速发展，并逐渐渗透到人们的生活和治疗实践中[6]。

1.2 理论基础

目前，学者提出了3 种理论解释幽默疗法的生理-心理影响，即优越性理论、缓解理论和不协调理论[11]。优越性理论最早可以追溯到柏拉图和亚里士多德的哲学著作，认为人们总是在竞争，寻找别人的缺点。笑是突然意识到自己比别人优越。结合该理论，当人们看到夸张的表情、幽默语言或有趣的图片时，会感到快乐，有助于提高自我价值和自我效能[12]。缓解释放理论认为，幽默是紧张、抑郁、焦虑等情绪的释放途径。人们发出笑声是因为一些幽默的事件，笑可以促进肌肉运动，加速能量的释放，改善不良情绪，从而减轻他们的精神压力，放松全身，改善睡眠[7]。不协调理论将幽默描述为一个二元过程，强调的是人们理解和处理幽默的过程，鼓励人们积极思考，参与沟通和讨论，提高发现问题的能力[13]。

1.3 幽默疗法范畴

幽默疗法通常分为“自发的”(幽默的)和“模拟的”(非幽默的)笑[14]，诱导自发的笑声练习主要包括喜剧视频、医疗小丑、角色扮演等[15]，“模拟的”笑疗法通常包括鼓掌、跳舞和发出像“hoho-hahaha”的声音，但也包括不涉及笑声的元素，如笑瑜伽。印度卡德利亚医生在1994 年首次提出笑瑜伽作为笑疗法的一部分[16]，是一种结合了呼吸、冥想和放松练习的瑜伽。与其他类型的瑜伽不同，笑瑜伽练习不需要专门的训练设施或专业的瑜伽器械，也不需要专业的检查或监督，参与者可以在短时间内独自学习和实践，动作简单、安全，强度、成本低，参与度高。这些疗法已经在从儿童到老年人的一系列环境中进行了尝试，并取得满意成果，如精神健康、癌症、糖尿病、偏头痛和其他慢性病病人[17]。

1.4 潜在作用机制

1.4.1 降低应激激素水平

幽默能刺激多种生理系统，降低血清中肾上腺素、生长激素、3,4-二氢苯乙酸的水平；激活自然杀伤细胞、中脑边缘多巴胺系统；增加体内内啡肽含量及T 淋巴细胞的数量，增强免疫系统[18]。有研究开展关于精神-神经免疫学和幽默对下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感神经系统影响的研究，建立了“良性应激”一词，并将其定义为积极的情绪状态[19]。研究人员检验笑引起的正应激对皮质醇和儿茶酚胺浓度的影响，发现这两种物质是下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感神经系统的产物，幽默干预能够降低皮质醇和儿茶酚胺的水平，同时增加抗体的产生。

1.4.2 增强血管内皮功能

研究表明，笑与血管功能密切相关[20]。长期存在精神压力能够增加血栓的易感性，引起血管收缩、炎症反应和胆固醇积聚，对内皮细胞产生负面影响，从而潜在地导致冠状动脉疾病。而适当大笑时，内皮可促进血管扩张和血液流动，一项交叉设计试验中，17 名成年人在不同时间观看30 min 喜剧电影或纪录片，结果显示喜剧引起的动脉顺应性改变与基线血流介导的扩张相关，证实由喜剧电影引起的欢笑对血管功能产生了有益的影响[21]。

1.4.3 心理学机制

幽默疗法被用来增强社会心理行为，以提高整体生活质量。笑疗法往往能提升不同年龄人群的幸福感并减轻压力，尤其是老年群体[22]。有研究报道，笑干预可以降低成人抑郁和焦虑水平，同时提高睡眠质量,长期的笑声干预对抑郁症的益处更为明显[23]。研究显示，笑声治疗方案可减少老年人群的焦虑和失眠，健康状况得到整体改善[7]，幽默和笑声的积极情绪可以降低与压力相关的疾病风险[24]。

2 临床效果

2.1 增强正性情绪，缓解负性情绪

研究显示，血液透析病人焦虑、抑郁等负性情绪加重会导致白介素-Iβ（IL-Iβ）表达上调，脑源性神经营养因子（BDNF）、5-羟色胺（5-HT）表达下调[25-26]。另有研究表明，透析病人并发抑郁症会导致苯丙氨酸代谢异常[27]，血浆白蛋白、血肌酐水平降低，恶化病情[28]。对于终末期肾病病人来说，选择药物或非药物治疗抑郁症是复杂的。最近的一项临床试验比较了选择性血清素再摄取抑制剂(SSRI)和认知行为疗法(CBT)的治疗效果，发现SSRI 组病人的抑郁症状评分较低，然而，SSRI 会导致更多不良事件。考虑到长期透析病人较高的医疗负担和现实需求，临床上非药物治疗比抗抑郁的SSRI 更可取[29]。幽默疗法作为一种简单、易操作的非药物治疗方法，能够显著改善维持性血液透析病人抑郁、焦虑情绪[30]。Bennett 等[31]研究表明，笑疗法可以减少透析病人的抑郁症状。该项随机对照试验研究提供了比以往非对照研究更有力的证据，支持笑疗法与改善病人报告的抑郁症状和情绪之间的联系。另一项研究结果显示，观看幽默喜剧视频，可有效改善维持性血液透析病人的负性情绪，提高病人的生活质量，对病人的心理健康具有重要意义,可以考虑作为维持性血液透析病人的心理干预措施在护理工作实践中应用[32]。有研究探讨幽默对血液透析病人焦虑情绪的影响，研究结果显示幽默疗法可有效降低焦虑发生率[33]。因此，建议在血液透析部门工作的护士使用幽默疗法作为一种简单、低成本、有效的补充疗法，以减少病人在血液透析期间的焦虑。Sousa 等[34]研究发现，在血液透析单元中将幽默电影视觉化作为一种护理干预，能够提高病人主观幸福感和幽默感水平，同时降低抑郁症状的感知。

2.2 稳定血压，提高肺活量

据报道，长期血液透析的病人90%以上会发生高血压，并可能导致心血管疾病发病率的增加[35]。发病机制是多因素的，包括水钠潴留、交感神经系统的兴奋性增强、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活等[36]。幽默疗法治疗透析病人，可激活大脑皮质，促进血清皮质醇水平下降，进而降低血压。大笑时可带动全身231 块肌肉运动，尤其使横膈膜变宽，对肋骨部位产生适度刺激[37]。同时，笑可使人的呼吸频率增加，呼吸节奏加深、加快，心脏收缩增强，心脏搏动次数及心搏输出量增加，进而促进血液中含氧量增加，扩张肺部，提高肺活量[38]。罗香莲等[39]探讨爱笑瑜伽对血液透析病人生理指标的影响，结果显示接受为期12 周笑瑜伽后病人的血压趋于稳定，肺活量较干预前明显增强。Eshg等[40]研究进一步证实幽默能够激活一氧化氮分泌，影响血管收缩受体的活性，降低其活性和数量，表明幽默疗法对降低血液透析病人的血压是有效的。Macedo等[41]认为，欢笑和幽默护理干预的主要优势是控制和降低血压，增进血液透析病人的健康和福祉，帮助其应对疾病和治疗。

2.3 减轻疼痛，改善睡眠质量

疼痛是血液透析病人的常见症状，超过60%的病人报告疼痛是一个重要问题。疼痛可能与透析治疗方案有关，也可能是慢性肌肉-骨骼、神经性疼痛[42]。研究表明，血液透析病人睡眠障碍的患病率明显高于普通人群，可能是由疼痛造成病人白天嗜睡，夜间失眠[43]。而睡眠质量下降导致病人执行任务的能力下降，影响日常活动。Özer 等[44]在一项随机对照试验中评价笑瑜伽对血液透析病人疼痛及睡眠质量的影响，将68 例接受血液透析治疗的病人随机分成两组，干预组接受笑瑜伽训练，每周2 次，每次30 min，共16 次，对照组实施常规训练；研究表明实施笑干预训练的病人，疼痛程度明显降低，睡眠质量明显改善，证明笑瑜伽在减轻疼痛和提高睡眠质量方面是有效的。

2.4 提升住院体验感及依从性

医学研究强调了幽默在医学实践中的价值，医护将幽默作为一种处理、照顾病人压力的工具，有利于促进医护患之间的良好关系[45]。研究表明，临床中使用幽默可以改善住院病人的体验感，有助于提高他们的满意度，以及对治疗方案的参与度和依从性[46]。Kfrerer等[47]认为在康复治疗中使用幽默作为应对策略是常见的，幽默可以提供一种与病人建立融洽关系和联系的方式，使临床专业人员更有效地与病人建立联系和对话，这可能促进病人的康复效果与进程。

3 启示

3.1 制定符合我国病人的幽默治疗方案

西方幽默的产生有其独特的历史背景，而我国应用过程中必然要制定适合我国居民的幽默治疗方案。幽默受个性、年龄和性别等个人因素的影响，其中男性比女性更能运用幽默，且运用幽默的侧重点可能会存在较大差异[45]。临床医护人员实施幽默疗法还需充分考虑影响幽默的环境因素，如压力、感知困难的程度、发病前身体症状和消极态度的数量、疾病严重程度、疼痛、残疾和精神痛苦、运用语言和非语言沟通策略的能力、执行能力等，注意根据病人的个性差异选择最佳的治疗方案。面对焦虑、紧张的病人，临床人员在注重操作、治疗安全性的同时，主要运用笑瑜伽指导病人呼吸、冥想，促进身心放松，促使机体保持血氧最佳的供需状态；对于小儿病人，完成相应治疗的情况下，适当使用“小丑”“角色扮演”转移其注意力，提高患儿配合度。

3.2 基于神经生物学效应探究幽默疗法的积极影响

幽默的治疗效果被广泛接受并持续了几个世纪，但对于幽默的定义、干预类型或评估效果的最佳方法并没有达成共识，支持幽默积极影响中介机制的经验证据有限，缺乏经验证据限制了临床上护理人员对幽默疗法的接受和使用。为了解幽默干预的作用模式，脑成像方法为研究幽默积极影响的中介机制提供了手段，使临床治疗领域应用幽默疗法具备了更健全的神经生物学基础。迄今为止，还没有研究涉及幽默干预的神经效应[19]。未来研究中应该使用广泛认可的幽默定义和有效的评估工具，尝试将神经生物学指标与实验室标志物作为客观评估依据，联合运用，进一步验证幽默疗法的积极效应，更好地理解幽默疗法如何影响心理健康。

3.3 提高临床护士重视程度，促进医学实践

美国和欧洲许多国家都成立了幽默疗法协会，许多医院都在推行幽默疗法。鉴于幽默疗法的重要性，已被整合到国际护理实践分类(ICNP)中，作为护理干预分类中的一种干预措施[48]。未来，我国应积极出台关于临床实施幽默疗法的相关政策与建议，强调制定幽默干预方案的同时，促进各专科临床护士推广幽默疗法，从干预对象、内容、形式、周期、效果评价等方面形成一套完整、系统、相对成熟的护理干预体系。

4 小结

长期血液透析会伴随血压异常、内分泌紊乱、脑血管疾病等并发症，给病人带来诸多生理、心理问题。幽默疗法应用于透析环境中，可减轻首次接受血液透析或长期透析病人的焦虑及疼痛，同时减轻血液透析护士的工作压力，建立良好的心态。国外幽默疗法开始早，发展快，研究多，其中笑疗、笑瑜伽、“Laughter Bosses”及医疗小丑被应用在各种疾病及人群中，均有很好的借鉴意义。而国内幽默疗法受文化背景差异的影响，发展相对缓慢、研究较少，对幽默疗法的积极影响缺少客观、统一的评价标准，现有文献也缺乏多中心、大样本的随机对照研究。总之，幽默疗法作为一种集生理、心理治疗和干预于一体的方法应用范围广，没有时间和地域限制，在临床和护理方面具有较强的可行性和应用潜力。