棋盘中看到的眼病——糖尿病视网膜病变的早防早治

文/栾丽娜 上海市老年医学中心（复旦大学附属中山医院闵行梅陇院区）副主任医师、医学硕士 陈蕊华 上海市第一人民医院内分泌科副主任医师

绘图/陈海燕

案例故事：

老王眼里的棋盘为什么和别人不一样

老王平时特别爱下围棋，朋友圈里他的棋艺也算精湛，但最近却屡战屡败，几场下来有点儿灰心丧气。一天，老王去逛公园，见着有人博弈，便忍不住走过去观战，看到人家下的棋盘，老王急忙说：“错啦！错啦！不能走这！”

大家都有些惊讶，老王这是怎么了？这明明是一步好棋呀！原来，老王看出来的棋盘和别人不！一！样！老王这才赶紧去看医生，经过检查，医生的诊断是“糖尿病视网膜病变”。原来，老王患有糖尿病，管不住嘴，特别爱吃甜食，使得血糖水平一直居高不下，从而导致他的眼底发生了病变——黄斑水肿。

医生给老王的眼睛做了手术，并叮嘱他一定要把血糖、血压、血脂控制好；并且还要不抽烟、不喝酒、管住嘴、迈开腿，通过改善生活方式来增加疗效。如果发现眼部不适，及时去医院看病。常规每年进行一次全套的眼科检查。

如今，老王的眼睛被医好了，目光炯炯，在业余围棋界重振雄风！

血糖升高，眼底血管遭殃

临床上，根据糖尿病视网膜病变是否出现血管病变和新生血管，将其分为非增生型糖尿病视网膜病变（NPDR）和增生型糖尿病视网膜病变（PDR）。前者主要包括眼底微血管瘤形成、硬性渗出和棉絮状渗出；后者主要包括增殖膜和新生血管形成、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离，会引发严重的视力威胁。由于糖尿病期间血-视网膜屏障（BRB）遭到破坏，易引起细胞内和细胞外水肿，导致视网膜增厚，继而造成糖尿病黄斑水肿（DME）。糖尿病黄斑水肿属于糖尿病视网膜病变的严重并发症。

因为视网膜需要充足的血供，而糖尿病可能损伤眼底血管，导致视网膜缺血。为了弥补缺血，逐渐在视网膜上新生一些毛细血管，这些血管不正常，不但不能弥补缺血，反而容易渗出液体和蛋白质。它们会积聚在黄斑周围区域，导致黄斑肿胀、增厚并受损，然后在看东西时就会出现如下面图示的症状。

糖尿病视网膜病变自测方法

1.阿姆斯勒方格测试

阿姆斯勒方格表是一张方格子表，它是一种常用的自测工具，使用方法如下：

1）把方格表放在视平线 30 厘米的距离，光线要清晰及平均。

2）如有老花眼或近视人士，需佩戴原有眼镜进行测试。

3）用手盖着左眼，右眼凝视方格表中心点。

4）重复步骤1至3检查左眼。

当凝视中心点时，如发现方格表中心区出现空缺或曲线，就可能是眼底出现问题的征兆，此时应尽快找眼科医生详细检查。

2.视敏度测试

验眼者须与验眼图保持20呎（相当于6.7米）的距离。验眼图上有11行英文字，全是大写英文字母，最高一行的字体最大，下面行数的字体会越来越小，需由上至下读出英文字母，而每一行字旁边都有一个分数，就是验眼结果。

比如视力是20/20，即指验眼者离开验眼图20呎的地方，看到正常人20呎应该看到的字，属于标准视力。20/200，就是指正常人在200呎距离看得到的字，但验眼者要走近至20呎距离才看到，属于不正常视力，差不多可算是失明；相反，20/15则属于超视力，即正常人在15呎看到的字，验眼者在20呎能看得到。当自测自己视力不正常时，建议尽快找眼科医生进行详细检查。

6项指南推荐治疗方法

对一名糖尿病患者的视网膜初步检查包括成人医学眼综合评估的所有检查，如既往史、体格检查、辅助检查等，特别注意与糖尿病视网膜病变相关的检查。眼部相关专业检查项目包括检眼镜、眼底照相、光学相干断层扫描(OCT)、荧光素眼底血管造影(FFA)、视网膜电图(ERG)、光学相干断层扫描血管成像(OCTA)、超广角荧光素眼底血管造影(UWFA)以及超声检查等。

最新临床指南明确指出，早发现、早诊断、 早治疗、早预防对于延缓糖尿病视网膜病变进展是非常必要的，其目前治疗方法包括：

1.基础疾病治疗

糖尿病视网膜病变目前认为主要和糖尿病病程的长短，机体长期处于高血糖、高血压和高血脂的状态，以及糖尿病患者无法有效控制血糖有关。因此有效控制血糖、血脂、血压,将有利于延缓进展及减少其治疗需要。

2.视网膜激光治疗

全视网膜激光光凝(PRP)是糖尿病视网膜病变患者的标准治疗方案，是治疗早期糖尿病视网膜病变的有效方法之一，可延缓病情发展。

3.抗血管内皮生长因子(VEGF)药物治疗

玻璃体内注射抗VEGF药物在提高视力、减轻黄斑水肿方面取得了很好的疗效，已成为糖尿病黄斑水肿的一线治疗方法。

4.手术治疗

玻璃体切割术(PPV)目的是切除混浊或血性玻璃体，解除纤维增殖膜对视网膜牵拉，从而使视网膜恢复解剖位置，同时也抑制玻璃体视网膜增殖的发生和发展。

5.糖皮质激素治疗

糖皮质激素是一个很好的治疗选择，因为其具有抗炎、抗血管生成和稳定血视网膜屏障的作用。抗VEGF联合糖皮质激素植入剂治疗难治性糖尿病黄斑水肿有一定的临床前景。

6.基因及分子机制治疗

最新研究发现，未来糖尿病视网膜病变治疗新靶点，包括SDF-1／CXCR4通路趋化因子、分泌粒蛋白Ⅲ、周蛋白、视杆细胞、重组融合蛋白康柏西普、PIGF等等，不过还需要大量的临床及实验研究证实。