严光俊从“痞积转化”论治肠息肉*

徐大志,向彩琼,严光俊,杨春,邹丹,张军,郑新平

荆州市中医医院,湖北 荆州 434000

肠息肉是向肠腔突出赘生物的统称,包括肿瘤性和非肿瘤性两类,肿瘤性息肉即肠腺瘤,为癌前期病变,与癌发生关系密切[1]。严光俊教授为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,博士研究生导师,享受国务院政府特殊津贴专家,从医30余载,对脾胃疾病的治疗有着丰富的经验和见解。现将其治疗肠息肉的临证经验介绍如下。

1 “痞”为成因,“痞积转化”为结果

肠息肉属于中医学 “积聚”范畴。因脏腑失和,正气亏虚,而产生气滞、血瘀、痰浊等病理产物,并蕴结于腹内,生成结块。《灵枢·五变》曰:“人之善病肠中积聚者,何以候之?少俞答曰:皮肤薄而不泽,肉之坚淖泽,如此则肠胃恶,恶则邪气留止,积聚乃伤脾胃之间,寒温不次,邪气稍至,蓄积留止,大聚乃起。”严光俊教授结合古籍与临证经验,认为肠息肉的发病及癌变不离一个“痞”字。“痞”在《故训汇纂》中的意思为“闭也、塞也、隔也、不通也、窒也……”[2-3]“痞”,不通则“痞”,因此可用来表示气血津液等精微物质及其运行通道不畅通的状态。中焦脾胃,阴阳燥湿相济,升降运纳相辅,为气机升降枢纽,凡是能够引起中焦气机不畅的因素都可导致“痞”,一般是由于外邪、饮食、劳倦、内伤、禀赋不足等多种因素伤及脾胃,如《医碥》中指出:“皆由中气不运而所以致不运者,则或寒而凝闭,或热而膜胀,或食滞痰停,或气结怒郁或脾湿不化……”[4]脾胃功能失调,升降失职,脾气不升,胃不降浊,津液代谢失常,水湿内生,聚而成痰,同时气机不畅,血液瘀滞,形成湿、痰、瘀等病理产物,湿、痰、瘀又阻碍气机,耗伤正气,如此恶性循环,久病不愈,湿渐化热,积湿成浊,邪化为毒,毒凝聚成积。因此,“痞”的病机以脾胃升降失常,气机不畅为主。“痞化为积”的原因归结为两个方面:脾虚为“痞积转化”的土壤;湿热、浊毒、痰瘀等病理因素是“痞积转化”的种子。

2 以“通痞消积”为治疗原则,“通”最为关键

根据“痞”形成的病机,确立“通痞消积”为其治疗原则,主要以“通”为关键。通,非狭义上下相通无碍,亦含气机顺畅、血流不瘀、经络无阻、气血阴阳协调。但通之法,各有不同[5-6]。本病本虚标实、虚实夹杂,湿热、浊毒、痰瘀与脾胃虚弱互为因果、交错出现,故治疗以补脾、运脾治其本,扶正以通之;行气调中、化痰活血、除湿清热、化浊解毒治其标,祛邪以通之。气机升降得复,痞积自除。

2.1 扶正通痞消积肠胃病多为虚证,尤其是肠癌的癌前病变或肠病久病不愈,多责之于脾虚,脾失健运。脾气亏虚,气血生化乏源,导致疾病发生或久治不愈;脾失健运,津液代谢失常,湿停中焦,化而为痰,或聚而为饮,成为慢性病的发病基础。扶正以补脾、运脾为主要治法,补脾不如健脾,健脾不如运脾,四君子汤补健运皆兼顾。党参补脾,白术健脾,补健结合;脾虚湿生,白术苦燥,茯苓淡渗,运脾以除湿。若大便干燥者用生白术20～30 g,大便溏软者用炒白术12～20 g;气虚兼内有寒者,可用黄芪,兼阴虚或气胀,宜用山药;伴有腹胀,舌苔白腻者用苍术、厚朴、陈皮、白蔻仁等;脾胃虚寒者,治宜温补,可用吴茱萸、肉桂、炮姜等以温脾助运;虚寒气血凝滞者,可加白芍养血,赤芍活血散瘀,木香行气止痛。

2.2 祛邪通痞消积行气调中:气机不畅作为“痞”发生、转变的关键因素而贯穿始终,行气在“通痞”治疗中尤为重要,药用紫苏梗、陈皮、木香、香附、枳壳、厚朴、柴胡、郁金等。行气之药,多为温热之性,温可通行,味多辛苦,辛可行散,苦可疏泄。紫苏梗辛温行散,叶轻如肺,能肃降肺气;单用紫苏梗效力不足,常配香附,以气血双调;陈皮苦温燥脾之湿,且健脾行气;木香通胃肠之滞。枳壳为理气行滞,其性向上,厚朴下气宽中,两者相配,一升一降,共调气机。“治脾胃必先制肝”,柴胡、郁金疏肝理气,可助脾运化,助胃和降。《素问·至真要大论》中提到“诸气膹郁,皆属于肺”,杏仁、桔梗宣降肺气,肺气宣,一身之气皆化[7],脾升胃降。

化痰活血:治痞非升降脾胃不能速收良效,但调理升降不能不化痰活血而徒理气益气,气机仍难以通畅。痰瘀是“痞”形成的重要病理因素,如《类证治裁》中记载:“痰挟瘀血,成窠囊,作痞,脉沉涩,日久不愈,惟悲哀郁抑之人有之,宜从血郁治,桃仁、红花、丹皮、香附、降香、苏木、韭汁、童便。”[8]用药宜将活血化瘀药当归、川芎、丹参、赤芍、鸡血藤等与三棱、莪术、金刚藤、山慈菇、浙贝母、瓦楞子、夏枯草、半夏等化痰散结药同用,气血同治,升降调和,疏达开通,病邪得去,元气自复。

除湿清热:荆州地处江汉平原,河网纵横,气候潮湿,易见湿邪,湿易困脾,夏季炎热,所居之人又好食辛辣,易郁而化热而形成湿热。方用三仁汤、半夏泻心汤,药用黄连、黄芩、栀子、半夏、豆蔻、茯苓、山药、泽泻、薏苡仁、杏仁等。具体用药当根据湿与热的偏重,湿重于热者,治湿为主,淡渗之品茯苓、薏苡仁、泽泻通利,芳香之品藿香、佩兰、砂仁化湿,苦温之品半夏、厚朴燥湿,辛开湿郁、助运化湿、渗湿通利三法同用,使邪有出路,湿邪去则热邪易清。湿热并重者或热重于湿者,以苦寒之药黄芩、黄连、栀子清燥两用,配合祛湿药物[9]。长江流域患者多见脾虚湿热,用药方面要振奋脾胃之气,投以薏苡仁、白术、茯苓、山药等健脾助脾之运化。若湿热已久伤阴,选用甘平或甘凉濡润之品,如麦冬、沙参、生白芍,达到热清、湿除、痞消之效。

化浊解毒:《丹溪心法》载:“浊主湿热、有痰、有虚。”湿与浊同类,两者性质相近,但又有所不同,湿轻浊重,积湿成浊,湿易祛而浊难除,浊邪不去,蕴久成毒,“毒,邪气蕴结不解之谓”[10]。浊毒胶着蕴郁肠道,化浊与解毒不可偏废,需以清热解毒、化湿祛浊之法清除肠道之浊毒阴阳之邪。药用白花蛇舌草、白英、半枝莲、半边莲等,以祛湿之功化其“浊”,以清热之力解其“毒”。同时与芳香化湿之药合用,如藿香、佩兰,藿香为振动清阳之妙药,佩兰为宣化湿浊之佳品。祛其邪以治其标,澄其源以正其本,阻其浊毒生化之源,以调和阴阳。

3 典型病案

吴某,男,75岁,2020年08月23日初诊。患者大便不成形多年,平素3～4次·d-1,呈黄色稀糊状,无黏液脓血,伴腹痛、腹胀。未行药物治疗及相关检查,症状反复。2018年7月因饮食不节导致症状加重,大便7～8次·d-1,伴有腹痛,查电子肠镜提示:回盲部、结直肠多发息肉。病理结果提示:送检肠黏膜组织呈慢性炎性急性活动性改变伴灶状管状腺瘤样改变,行内镜下治疗,院外大便3～4次·d-1。2020年8月复查电子结肠镜:结直肠多发息肉,病理检查示:肠息肉,部分呈管状腺瘤样改变。再次行内镜下切除。患者息肉镜下治疗后再次复发,担心进一步癌变,遂求中医治疗。刻下:大便不成形,每日行4次,呈黄色稀糊状,肠鸣矢气,伴腹痛、腹胀,无黏冻,无便血,纳寐可,小便可,口干口苦,舌质偏红,苔黄腻,边少许齿痕,脉弦。中医诊断:积聚(湿热蕴结兼有脾虚);西医诊断:结直肠多发息肉。治法:除湿清热、通痞消积。方药组成:法半夏12 g,黄连6 g,黄芩12 g,炒白术20 g,茯苓 15 g,苍术12 g,泽泻12 g,山药20 g,葛根12 g,白豆蔻9,木香6,金根15 g,当归12 g,丹参20 g,三颗针9 g,白英30 g,白花蛇舌草 30 g,三棱、莪术各12 g,炙甘草 6 g。14剂,每日 1 剂,分两次水煎服。二诊:2020年9月15日,大便渐成形,2～3次·d-1,无腹痛腹胀,口苦稍缓解,仍有口干。上方增芦根10 g,余不变,给予中药14剂。三诊:2020年10月2日,大便基本成形,每日行1～2次,无明显口干口苦,黄腻苔渐化为白腻苔。上方减半夏至9 g,苍术9 g,黄芩9 g,黄连 3 g,加用党参 15 g。将药物制作为中药丸剂继续服用1年。2022年7月复查结肠镜未见复发,嘱患者饮食清淡,调畅情志,作息规律,1 年后复查结肠镜。

按语:本案患者管状腺瘤先后两次行内镜下治疗,病情控制不佳,后期癌变风险大,严教授认为,此时中医药治疗非常关键。患者舌质偏红,苔黄腻,边有少许齿痕,脉弦。辨证为湿热蕴结兼有脾虚之证,首当清除湿热治其标,后补益脾气治其本。方中黄芩、黄连、金根、三颗针、泽泻清利脾胃大肠湿热,湿去则气机升降得以复,热清则胶结凝滞得以散。湿热胶结,脾气亏虚,投以苍术、白术、山药、茯苓、豆蔻、木香、炙甘草等以健脾助脾之运化,振奋脾胃之气。脾气旺盛,气机调畅,运化正常,其湿热、浊毒、痰瘀得以气化消散。如果不能化痰活血而徒理气益气,气机仍难通常,针对痰瘀郁滞,以半夏、当归、丹参、三棱、莪术等化痰活血。浊毒是息肉癌变的关键因素,选用白花蛇舌草、白英,以化浊解毒,专药针对浊毒之病机。葛根以止泻生津止渴。二诊时,患者大便渐成形,口苦稍减轻,说明湿热渐减,口干加芦根清热生津止渴。三诊时,患者黄腻苔渐转为白腻苔,说明热像渐退,此时适当减少黄芩、黄连用量防止清热太过。减半夏、苍术用量防过燥伤阴,同时加党参以扶助正气。复查肠镜未见复发,临床治疗效果满意。

4 结语

严光俊教授在肠息肉治疗方面有着独到的见解,创造性提出“痞积转化”是肠息肉发生及癌变的重要病机,提出了“通痞消积”法,将“扶正”和“祛邪”有机结合,补脾,运脾治其本,脾气充沛,肿瘤失去赖以生存的根基,行气调中、化痰活血、除湿清热、化浊解毒治其标,上位得升,下位得降,而能使气机升降得复,以平为期,阴平阳秘,则痞积自除。