基于《金匮要略》黄芪类方探究黄芪量效与脉象的相关性

单亚男,李素领,刘高源,李正亮,张亚琪

1.郑州市惠济区人民医院,河南 郑州 450000; 2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450001

《金匮要略》记载黄芪类方共7首,分别在《金匮要略》“水气病脉证并治”“中风历节病脉证并治”“血痹虚劳病脉证并治”等篇中。该方应用广泛,然目前的研究缺乏量效与脉象关系的探索,笔者以《金匮要略》黄芪类方为基础,探讨黄芪量效与脉象的相关性如下。

1 二两以内黄芪类方

1.1 二两以内黄芪益气固表《金匮要略》中防己黄芪汤(黄芪一两一分)主“风湿,脉浮,身重,汗出,恶风。”防已黄芪汤证为素体卫阳虚,风湿伤于皮表肌腠之风湿表虚之证,故以黄芪、白术、防己祛风通经,达表散湿,益气固表[1]。水为阴邪,《血证论》云:“水化于气,亦能病气”。张志聪曰:“取阴中之生阳升故用一两一分。”黄芪一两一分为阳数,而防己一两为阴数,取黄芪升阳化气、防己治水通气之意。白术助黄芪解肌表之湿,生姜、大枣和中,助白术、黄芪升达卫阳。现代临床研究发现,防己黄芪汤治疗的全身性水肿和肢体疼痛多由体虚外感所致[2]。黄芪建中汤(黄芪一两半)主“虚劳里急,诸不足”,“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理”,卫气偏虚,则形气不足,故以小量黄芪助桂枝、白芍调和营卫,益气补虚[3]。桂枝加黄芪汤(黄芪二两)主治“诸病黄家,但利其小便;假令脉浮,当以汗解之。”方中桂枝汤发汗解肌,调和营卫,加黄芪固表除湿,助正托邪。

《景岳全书》云:“气味,辛散发散为阳……形不足者,温之以气。”防已黄芪汤证、黄芪建中汤证、桂枝加黄芪汤证病机均为素体阳虚,表虚不固,形气不足,均以小量黄芪补益中气,辅以辛甘发散之防己、桂枝温卫阳,托邪外出。

1.2 脉象偏浮防己黄芪汤、桂枝加黄芪汤条文均有“脉浮”。《伤寒论》以脉象阐释病机,浮脉一般见于表证,虽然虚证、热证、里证也见浮脉,但其共性为阳气趋表[4]。脉象浮越、病势向外之趋势即可呈现浮脉[5]。黄芪建中汤条文没有脉象,但其所主治的病证为虚劳病,虚劳病脉象为:“夫男子平人,脉大为劳,极虚亦为劳”“男子面色薄者,主渴及亡血,卒喘悸,脉浮者,里虚也”“劳之为病,其脉浮大”。段治钧[6]注:“所谓大脉有外无内,即后世谓豁大中空者,以血虚之故,类似于芤脉。”有外无内,脉象应为浮越在外而中空。中气内虚,化生卫阳不足,太阳表不开而相火内生,营阴被灼,故“脉浮大”[7]。《金匮要略广注》曰:“脉浮为里虚,以劳则真阴失守,孤阳无根而气散于外者,精夺于内也,即前节脉大之意”。肖啸等[8]认为,虚劳致真阴不足,虚阳外浮,故见脉大。

二两以内小剂量黄芪类方方证的相同点是病机均为中气不足,表虚不固,药物作用方向为上中二焦,偏皮表;不同点是黄芪建中汤证之虚劳为阴阳俱不足,脉象为血虚阳浮的浮大脉,而防己黄芪汤证、桂枝加黄芪汤证之脉浮为风、湿邪气伤表之表证。

2 三两黄芪类方

防己茯苓汤、乌头汤中黄芪不作为主药使用,因此其脉象随配伍用药也有变化,阳气不足则以黄芪配伍桂枝、乌头等辛散药温阳祛邪;阴血不足则配芍药、甘草等酸甘化阴,柔筋除痹,水湿偏重则在补益中气基础上加大量茯苓等甘淡之品利水除湿。三两黄芪类方主治中焦脾虚之虚劳,关节疼痛,四肢水肿,身体不仁等症,其脉象多为复合脉。

黄芪桂枝五物汤(黄芪三两)治“血痹……外证身体不仁,如风痹状。”血痹病因为:“尊荣人,骨弱肌肤盛,重因疲劳汗出……加被微风。”贪逸恶劳,肢体痿弱致筋骨失濡[12],津血亏虚,加之风邪侵袭,致血液运行不畅,四肢不仁。“气主煦之,血主濡之”,用黄芪甘温补气以助血行,以桂枝汤去甘草、倍生姜温阳除痹[13]。《金匮要略·中风历节病脉证并治》言:“邪在于络,肌肤不仁。”董阜挺等[14]认为,血痹为络病,用黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病微血管病变疗效确切。

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《经络考》[15]言:“四肢禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得禀也。脾虚则四肢不用。”脾虚则肢体疼痛、水肿、不仁,三两黄芪类方中均以黄芪培补中焦,在充养四肢肌肉的基础上再辅以他药补气除湿,除痹止痛。

《金匮要略》原文中未论述乌头汤脉象,但有关历节病脉象的记载有肝肾亏损,骨弱筋伤的“寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋”;少阴血弱,筋血失濡的“少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风”;形盛表腠不固的“盛人脉涩小”[20]。乌头汤证病机为病久阳气虚或素体阳虚[21],寒湿留滞筋骨关节,痹阻经脉,气血运行不畅,再根据仲景用药规律,以乌头命名的方剂所治病证均为疼痛[22],推测乌头汤脉象应具备疼痛、收引、不足的特点。结合“紧脉主病势紧张”“弦脉主筋脉拘急”[6]分析,乌头汤证脉象可能为沉弱、或浮弱、或涩小,而兼有弦紧。

2.2 脉象不统一,多为复合脉记载防己茯苓汤脉象的条文有:“皮水,其脉亦浮”“里水……其脉沉”“寸口脉浮而迟,浮脉热,迟脉潜,热潜相抟,名曰沉……水走皮肤,即为水矣。”热邪鼓动故脉有浮象,但水为阴邪,脉又迟而沉。虽防己茯苓汤中有桂枝、防己,但全方无发汗之药,主要功效为利小便[16]。董野等[17]认为,皮水有轻重,病轻,阳气足则病在皮表,脉浮;正气不足、水气过盛则病重,脉沉,水气居皮下。《本草思辨录》云:“防己茯苓汤,虽水气在皮肤中而脉不言浮,四肢则聂聂动而肿……动而不痛,脉不浮,则发汗非宜。”[18]防己茯苓汤方中茯苓用量最大,湿从小便利而不是从汗出,故推测其脉象并非浮脉。《金匮悬解》云:“寸口脉浮而迟,浮脉即为阳盛而上热,迟脉即为阴盛而下潜,上热与下潜相抟,是阴气不升,其名曰沉”[19]。其脉浮非脉位浮,而是阳盛上热之脉势,其脉沉也非脉位沉,是阴气不升、阴盛下潜之脉势,阳气盛则脉由中位偏向上浮,阴气盛则脉由中位偏向下沉。防己茯苓汤方用茯苓六两、桂枝三两,茯苓两倍于桂枝,说明水湿较风邪重,湿为阴邪,阴盛则脉沉,风为阳邪,阳盛则脉浮,故防己茯苓汤脉位应是中位偏浮或中位偏沉。

2.2.1 年龄 云南少数民族地区农村劳动力有着“乡不离土”的传统意识，但是随着视野的逐渐开拓，外出务工已经成为一种普遍现象。劳动力年龄越小，学习工作能力越强，越渴望获得更好的就业机会。因此一般来说劳动力年龄越小，外出务工意愿越强。从调查数据看，受访者的年龄最大为65岁，最小为18岁，平均为37.71岁，标准差为13.74岁。调查劳动力的年龄在18～65岁，调查范围覆盖全面，受访对象的年龄基本服从正态分布。

《伤寒论》中记载黄芪桂枝五物汤脉象的条文有:“血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧。”周聪等[23]认为,虚损较重,邪气深入,故紧脉见尺中;邪气留于血络,四肢肌肉不濡,故表现为肢体麻木不仁。杨帆等[24]认为,黄芪桂枝五物汤之血痹病位渐深,正气亏虚日久,致寸口关上微,外邪亦深入至尺脉,邪气盛而尺中小紧。

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2.1 三两黄芪培补中焦防己茯苓汤(黄芪三两)主“皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者。”皮水与脾的关系密切,脾主四肢,脾虚失运,水湿停于皮下,“诸湿肿满,皆属于脾”,方中以黄芪助甘草健脾化气,桂枝通阳,防己、茯苓利水除湿。乌头汤(黄芪三两)治“历节不可屈伸,疼痛。”寒湿留滞筋骨关节,故用芍药、甘草酸甘化阴,缓筋急之痛,黄芪益气养脾,缓解肌肉之痛,麻黄、乌头散表里寒痛。历节病机为表虚兼肝肾大虚,寒湿内侵,血虚寒凝,营血瘀滞,邪气遍伤筋骨关节[9]。痛分虚实表里,历节痛为筋结痛,非皮毛痛,筋结内连脏腑,与脾胃关系密切,《素问·缪刺论》云:“夫邪客于形也,必先舍于皮毛……入舍于经脉,内连五脏,散于肠胃。”根据开阖枢及脏腑别通理论,从脾胃调理疏通经脉、调和气血可治疗痛证[10]。叶天士在继承张仲景治痹证的基础上重视黄芪护持卫阳,补益中焦,除湿升阳止痛的作用[11]。

3 五两黄芪类方

3.1 五两黄芪行阳益阴利水黄芪芍药桂枝苦酒汤主治:“黄汗之为病,身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉。”汗出后入水中,水湿困表[25],致热邪与水搏结,抟而不出,水气郁于三焦,故水肿口渴,热邪鼓动致营阴耗伤,故汗大出。《本草思辨录》云:“肿则阳微表虚,不任汗解,渴则水气郁于三焦,肾阴不得上朝,自当以通阳化气利水泄水为亟”,故以芍药、苦酒泄郁热敛津液,黄芪、桂枝通阳化气,黄芪在方中既助桂枝通阳气,又入营分助芍药、苦酒酸甘化阴,且升阳利水。

3.2 脉象偏沉“黄汗之为病,身体肿”,水湿侵入机体深层,病位不在表,而“脉自沉”表明其病位由初感在表转为水湿郁遏在里,病深日久才致汗大出,黄如柏汁,耗伤营阴,已不能通过发表汗出而愈。黄汗之汗液色黄、身甲错、身瞤、烦躁等症状提示,其除寒湿困表外尚有肝肾亏虚,阳明热盛的病理基础。桂枝加黄芪汤证之黄汗由外感水湿,卫阳郁遏,阳气受阻所致,病位更偏肌表,脉浮,以虚热为主。黄芪芍药桂枝苦酒汤证病机为湿热内盛,病位由表入里[26]。

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