广州医保新变化保障更有力度、惠及更多人群

近年来，广州市民群众看病使用医保的频率上升，但因门诊覆盖范围不全、月额度不足、支付比例不高等问题，加重着群众的看病负担与治病成本，亟需从顶层设计和基层实践各方面统筹推进广州市医疗保险领域的基础性建设，惠及更多的市民群众。

为贯彻实施国家、省医疗保障待遇清单制度、基本医疗保险关系转移接续政策、门诊共济保障改革、职工生育保险规定等一系列政策文件，2022年10月，广州市出台了新的政府规章《广州市社会医疗保险规定》（广州市人民政府令第193号，以下简称《规定》），于2022年12月1日起正式实施。随着该《规定》和广州职工医疗保险筹资、待遇政策以及就医管理等配套规范性文件正式落地实施，广州医保也迎来了一系列新变化。本刊特别邀请广东省社会福利服务中心（广东江南医院）医保办主任雷清瑶，着重为大家解答广州门诊医保待遇政策重大调整实施后产生的疑问及各种利好之处。

调整个人账户计入办法，提高门诊待遇水平

“我医保个人账户里的不就是我自己的钱吗，划账少了不就等于扣了我应得的钱降低了待遇吗？”针对个别市民的类似疑问，雷清瑶主任表示，医保的个人账户一直以来存在认知误区，部分参保人认为个人账户的入账等同于实打实的钱，但实质上它是一种不同形式的报销方式，用作于减少自付费用的负担，而不是直接打款的津贴类资金。

根据调整后的新政策，在职职工个人账户月划入标准为月基数的2%；退休人员月划入额度为上上年度各地市基本养老金月平均金额的2.8%。2022年12月，广州市退休人员个人账户为169.08元/月（扣除长护险金额8.66元，实际划入160.42元）。

雷清瑶主任表示，新政策通过减少划入个人账户的资金以保证统筹基金池的充裕，来提高实际治疗过程中的报销比例、额度和范围，更切身地提高了参保人的待遇，也令统筹基金能用在更有需要的参保人身上，而不是更多地滞留在大部分没有过多治疗需求的个人账户上。“任何一个险种，最核心的精神都是通过筹集资金转移参保人的风险，在保障每一个参保人基本需求的基础上，最大限度地保障有更迫切需求的群体、减少他们的负担。”

月额度变年额度，盘活统筹资金

有市民问：“我个人账户划账减少了，会导致日常看病开药时自己掏更多的钱吗？”对此，雷清瑶主任表示，首先答案是否定的，市民日常就诊的报销金额主要由诊疗项目的属性和政策规定的各类型参保人的报销比例所决定的，所以个人账户的划账调整并不涉及报销范围和比例，不会导致个人需要掏更多的钱去看病开药。其次，这次调整有更多的门诊诊疗项目被纳入了医保报销范围，且提高了整体的报销比例，特别是很多检查检验类的这种以前是需要门诊全自费的项目，所以现在大部分参保人去看病开药花跟以前同样的费用，医保报销的部分会比以前报得更多，自己掏的钱就更少了。

这次新医保的调整，将普通门诊最高支付限额由300元的月度限额调整为年度限额。每年限额为：在职职工、退休人员分别为本市上上年度在岗职工年平均工资的5%、7%。

据测算，2023年普通门诊最高支付年度限额是：在职职工约为7200元，比现行限额提高3600元，退休人员约为10100元，比现行限额提高6500元。同时，新政策还取消了每个月300元不滚存、不累计的报销限额，改为按在职人员的平均工资标准设定每年度的报销限额，当年内可以一次性就医全部用完这个额度。将月度限额延长为年度限额，可有效增强群众敢于看病的就医心理。“整体来讲，新政策的调整绝对是报销力度更大、给到参保人切身利益更多。”雷清瑶主任说。

增加门诊选点数量，选择更加灵活

参保人在门诊的选点就医方面是否有变化，有怎样的变化？

雷清瑶主任说：“主要有两方面的变化”。

一是职工参保人门诊选点增加了1家中医医疗机构。

参保人在原来选择1家“小点”（基层定点医疗机构）、1家“大点”（其他定点医疗机构）的基础上，可多选定1家中医定点医疗机构作为普通门诊就医机构，总共可以办理3个普通门诊医保选点。

二是取消了以前职工医保普通门诊需先选定“小点”、才能选定“大点”的规定，参保人现在可以直接选定“大点”进行就医。

提高普通门诊支付比例，保障报销待遇

支付比例（报销比例）是指医保统筹基金按一定比例支付参保人医疗费用，比例越高，报销的钱也越多。退休人员在选定的基层医疗机构普通门诊就医发生的符合规定的医疗费用，支付比例由80%提高到85%，提高5个百分点。在专科医疗机构以及选定的其他医疗机构普通门诊就医，发生的符合规定的医疗费用，在职职工和退休人员支付比例分别提高至65%、70%。

另外，参保人员在非基层医疗机构治疗高血压、糖尿病等一类门诊特定病种发生的基本医疗费用，支付比例由65%提高至70%，更好保障参保人员门诊特定病种待遇。

扩大普通门诊统筹支付范围，满足就医需求

支付范围按照广东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录规定执行，市民朋友关注的核磁共振项目、CT项目等诊疗类、查验类也被纳入普通门诊统筹支付范围，群众自己掏的钱也更少了，能享受到的实惠更多了，有助于推动医疗保障落实落地。

降低住院起付标准，引导群众就诊

起付线是医保基金的起付标准，起付线以下需要自己承担，起付线以上可按规定、按比例报销。新政策将参保人员住院起付标准统一调整为：在一、二、三级定点医疗机构分别为250元、500元、1000元，不再区分在职职工与退休人员起付线标准。与原标准比较，在一、二、三级定点医疗机构住院时，在职职工分别降低150元、300元、600元，退休人员分别降低30元、60元、120元。

从定点医疗机构角度来讲，起付线降低可以为群众报销更大额的医疗费用，减少结算的管理成本；从个人角度而言，能容纳更多的报销金额，从小额到大额逐步实现全覆盖医疗保障，大病小病都保，从实处增强群众的就诊意识和费用意识。

通过这次改革，新政策将医保个人账户的沉积资金拿出来用于提高就医统筹待遇，在最高支付限额、支付比例、支付范围、起付标准等方面都根据民生实际进行了人性化调整，在扩大广州医保获益人群的覆盖范围、优化费用报销流程、提高报销待遇的道路上推动着广州医保的进阶式发展，在方方面面的调整中增强政策实惠力度，增强统筹基金共济效益，同步提高职工医疗保险普通门诊统筹待遇水平，缓解了群众看病贵、报销难的民生问题。这有利于推动“十四五”时期广州医保事业高质量发展，建立健全惠及全市人民更高水平的医疗保障体系，切实增强群众的获得感、幸福感、安全感。