中国结直肠癌患者营养风险发生率的Meta分析

刘瑶，王国蓉，李巧巧，邓晓园，王印映，陈寿莉，廖佳倩

《2020全球癌症报告》[1]显示，中国结直肠癌新增55.5万例(12.2%)，死亡28.6万例(9.5%)，在所有恶性肿瘤中分列第二位和第五位。结直肠癌是我国常见消化系统恶性肿瘤之一，随着人口老龄化以及饮食结构变化，其发病率和死亡率逐年升高[2]。手术、化疗和放疗是目前治疗结直肠癌的主要手段，但手术创伤、放化疗不良反应以及肿瘤细胞高代谢状态会给患者带来营养风险甚至导致营养不良，最终出现术后恢复缓慢、住院时间延长、放化疗效果不佳以及死亡率增加等不良结局[3-4]。因此应当尽早对结直肠癌患者进行营养风险评估，为营养支持提供可靠依据。现有关于结直肠癌患者营养状况研究较多，各研究营养风险发生率存在一定差异，缺乏系统的分析。因此本研究将采用Meta分析对我国结直肠癌患者营养风险相关研究进行综合分析，以描述中国结直肠癌患者营养风险发生率水平，为临床结直肠癌患者营养风险评估与干预提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 从CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、PubMed、EMbase、Web of Science、Cochrane数据库中，检索2022 年7 月前有关中国结直肠癌患者营养风险发生率的文章，检索词为：结肠癌、直肠癌、结直肠癌、肠道肿瘤、营养风险、发生率、Colorectal Neoplasm、Colonic Neoplasm、Rectal Neoplasm、Nutrition Assessment、Nutrition Survey等。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：研究类型为横断面研究；研究对象为中国结直肠癌人群；结直肠癌经病理组织学检验确诊；可获得营养风险发生率。排除标准：数据无法获取或不完整的文献；干预后评估的营养风险；重复发表文献；综述、会议文章；非中、英文文献。

1.3 文献筛选和数据提取 两名研究者独立筛选文献并提取资料，如遇分歧则与第三方协商。资料提取内容包括：第一作者、发表年份、研究地区、评估时间、筛查工具、治疗方式、样本量、年龄等。

1.4 文献质量评价 采用AHRQ推荐的横断面研究评价量表对纳入文献进行质量评价，共包含11个条目，采用“是”“否”“不清楚”作答，其中“是”得1分，“否”或“不清楚”得0分，评分范围为0～11分[5]。0～3分则文献质量较低，4～7分则文献质量中等，8～11分则文献质量较高。

1.5 统计学方法 在Stata 16.0软件上进行统计分析，合并结直肠癌患者营养风险发生率及95%CI。采用Q检验(P值)和I2进行各研究间异质性的评估，若P＞0.1且I2≤50%，采用固定效应模型；若P≤0.1、I2＞50%则采用随机效应模型。亚组分析分组因素包括性别、年龄、肿瘤类型、TNM分期、淋巴结转移、ASA分级、分化程度、T分期、病程、地区分布以及评估工具。通过敏感性分析来检测结果的稳定性，通过漏斗图和Begg's检验来对发表偏倚进行判断和评估。以P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检共获1 075篇文献，经逐层筛选后，最终纳入27篇有关结直肠癌患者营养风险发生率的横断面研究[6-32]，共6 192例结直肠癌患者。文献筛选流程及结果见图1。检索数据库结果：CNKI (n＝137)、WanFang Data (n＝530)、VIP (n＝190)、Sinomed (n＝177)、PubMed (n＝9)、EMbase (n＝5)、Web of Science (n＝24)、Cochrane(n＝3)。

图1 文献检索流程及结果

2.2 纳入文献基本信息 纳入文献基本信息见表1。

表1 纳入文献基本信息

2.3 质量评价结果 经AHRQ质量评估，高质量文献有8篇、中质量文献有19篇，表示纳入文献质量尚可。

2.4 Meta分析结果 异质性检验结果显示，I2＝94%，P＜0.01，故采用随机效应模型。

2.4.1 结直肠癌患者营养风险总发生率 共纳入27个研究。Meta分析结果显示我国结直肠癌患者营养风险总发生率为42%(95%CI：0.37，0.47)，见图2。

图2 结直肠癌患者营养风险发生率的Meta 分析

2.4.2 亚组分析 结直肠癌患者营养风险发生率的亚组分析见表2。

表2 结直肠癌患者营养风险发生率的亚组分析

2.5 敏感性分析 对纳入的27个研究进行敏感性分析，逐一剔除单个研究后计算合并效应量，发现综合效应量显著性未发生明显改变，提示本结果稳定。敏感性分析结果见图3。

图3 结直肠癌患者营养风险发生率的敏感性分析图

2.6 发表偏倚 对纳入的27篇文献进行Begg's检验，其结果显示Z＝1.01，P＝0.314，提示发表风险不明显。

3 讨论

3.1 亚组分析

3.1.1 不同性别结直肠癌患者营养风险发生率的分析 男性患者营养风险发生率41%与女性患者营养风险发生率39%无明显差异。与吴适[33]的研究结果一致。但也有研究显示女性结直肠癌患者营养风险显著高于男性患者[19]。目前对于不同性别结直肠癌患者营养风险发生率差异尚未有一致结论。因此，性别对于结直肠癌患者营养风险发生率的影响尚需要更多高质量研究提供证据。

3.1.2 不同年龄段结直肠癌患者营养风险发生率差异分析 70岁及以上患者营养风险发生率为54%，明显高于70岁以下患者营养风险发生率25%。与国外研究结果一致[34]。原因可能是随着年龄增长机体生理功能衰退，摄入食物热量不足，且容易合并多种脏器疾病，增加了营养风险[35]。提示临床应该重视70岁以上患者的营养风险筛查，以预防营养不良的发生。

3.1.3 不同分化程度结直肠癌患者营养风险发生率分析 低分化程度结直肠癌患者营养风险发生率38%与中高分化程度结直肠癌患者营养风险发生率40%无明显差异。这与董妞等人[11]的研究结果不一致，其研究结果表明病人肿瘤细胞分化程度与胃肠肿瘤患者营养不良发生率呈反比。原因可能是肿瘤细胞分化程度越低，肿瘤的恶性程度就越高，高代谢状态就越严重，进而病人发生营养不良的风险就会越高。

3.1.4 不同TNM分期结直肠癌患者营养风险发生率差异分析 Ⅰ～Ⅱ期结直肠癌患者营养风险发生率34%，明显低于Ⅲ～Ⅳ期结直肠癌患者营养风险发生率50%。与周欣等人[36]的研究结果一致。Ⅲ～Ⅳ期的中晚期患者长期处于高代谢、高分解状态，营养物质消耗太多，加之患者进食摄入少、肿瘤位于消化道特殊位置不利于营养物质吸收，难以满足肿瘤细胞的需求从而增加结直肠癌中晚期患者的营养风险甚至引发营养不良、恶病质等不良结局。

3.1.5 不同地区结直肠癌患者营养风险发生率差异性分析 我国北方地区结直肠癌患者营养风险发生率为39%，低于南方地区结直肠癌患者营养风险发生率44%。可能是南北饮食差异所致[37]，南方烹饪方式多样，饮食讲究色香味俱全，食物往往经过多道程序进行加工导致了食物营养成分的丢失，而北方烹饪以炖煮为主，食物烹饪方法简单，营养成分得以更多的保留。但目前尚未有关于我国南北地区饮食差异导致在人体营养摄取以及营养状况差异的研究，提示未来可进一步探讨地域因素对结直肠癌患者营养风险发生率的影响。

3.1.6 不同筛查工具评估结直肠癌患者营养风险发生率的差异性分析 NRS2002评估结直肠癌患者营养风险发生率为42%，低于PG-SGA评估结直肠癌患者营养风险发生率46%。原因可能是因为PG-SGA的灵敏度、阴性预测值高于NRS2002，即其识别营养风险的能力较强，相应漏诊概率更小[38]。

3.2 本研究的局限性及展望 本研究纳入文献之间存在较大的异质性，且亚组分析也无法判断异质性来源；部分亚组分析纳入文献较少，需审慎对待本研究亚组分析结果。因此本研究Meta分析结果尚需更多高质量、大样本、多中心的横断面研究进行验证。