高超二倍体核型儿童急性淋巴细胞白血病的临床特征及预后——福建省多中心回顾性研究

蔡春霞 郑湧智 李健 温红 翁开枝 庄树铨 吴兴国 乐少华

（1.福建医科大学附属协和医院小儿血液科，福建省血液病研究所，福建省血液病学重点实验室，福建福州 350001；2.厦门大学附属第一医院，福建厦门 361000；3.福建医科大学附属漳州市医院，福建漳州 363000；4.福建医科大学附属泉州第一医院，福建泉州 362000；5.福建省南平市第一医院，福建南平 353000）

急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）是儿童时期最常见的恶性肿瘤，随着危险度分层的日趋精准、支持治疗的不断增强及对特殊融合基因亚型的靶向治疗，目前儿童ALL的长期生存率已达到85%以上[1]。染色体核型获得性改变是白血病细胞的主要特征之一，是危险度分层的主要依据之一，其中高超二倍体（high hyperdiploid，HHD）是儿童ALL最常见的染色体核型改变，也是其良好预后的标记[2]。但是，ALL异质性大，即使同为HHD亚型，不同的染色体增加或染色体增加数目不同，其基因组图谱及预后也存在差异[3-4]。目前国内对伴HHD ALL的大样本研究仍较少[5-6]，而且仅作为儿童ALL一个亚型，讨论其对预后的影响，而未对该亚型的临床特征及预后因素进一步分析。本研究通过回顾性分析HHD ALL患儿的临床特征及预后影响因素，探讨更为合理的治疗方案以进一步提高该亚型ALL患儿的生存率提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

福建省主要收治新诊断儿童ALL的医院有5家，分别为福建医科大学附属协和医院、厦门大学附属第一医院、福建医科大学附属漳州市医院、福建医科大学附属泉州第一医院、福建省南平市第一医院，选择上述5家医院在2011年4月—2020年12月初诊的1 414例ALL作为研究对象。纳入标准：（1）起病年龄＞1个月且≤14岁；（2）临床表现符合ALL，并经骨髓细胞形态学、免疫分型、细胞遗传学及分子生物学等检查明确诊断[5]；（3）初发患儿（来院就诊前未经过任何ALL相关治疗）。该研究已通过福建医科大学附属协和医院伦理委员会批准并免除知情同意（2022IY172）。

1.2 染色体核型及HHD的诊断标准

所有患儿均进行骨髓细胞形态学、免疫分型、分子生物学（白血病相关融合基因）及细胞遗传学（染色体核型）等检查。免疫分型、分子生物学（白血病相关融合基因）及细胞遗传学（染色体核型）等检测均在北京海思特医学检验实验室进行，方法如下：取患儿治疗前新鲜骨髓3～5 mL，用1640培养基+20%胎牛血清培养细胞24 h；0.4 μg/mL秋水仙酰胺处理1 h；离心去上清，0.4%氯化钾溶液低渗处理40 min；10%体积固定液（甲醇∶乙酸=3∶1）进行预固定，混匀；固定液清洗3次；20 cm高度滴片；37℃老化过夜；75℃烤片3 h，0.05%胰酶处理30 s，清洗，吉姆萨染色4 min，扫描。核型描述依据人类细胞遗传学国际命名体制2005（ISCN2005）[7]。在至少3个中期分裂相细胞中发现染色体数目＞50即诊断为HHD。按是否伴HHD，分为伴HHD组（172例）和不伴HHD组（1 242例）。

1.3 伴HHD组治疗方案及危险度分层

伴HHD组中，108例治疗方案、危险分层、疗效评价采用中国儿童白血病协作组-ALL 2008（Chinese Children Leukemia Group， CCLG-ALL 2008）方案治疗[2]，64例治疗方案、危险分层、疗效评价采用中国儿童肿瘤协作组-ALL 2015（Chinese Children's Cancer Group，CCCG-ALL 2015）方案[8]。两种化疗方案的对比及对严重不良事件（severe adverse event，SAE）的定义参照文献[9]。

1.4 微小残留病检测

本研究中患儿在诱导化疗期间使用流式细胞术监测微小残留病（minimal residual disease，MRD），其中接受CCLG-ALL 2008方案治疗的患儿在诱导化疗第15天及第33天评估骨髓MRD；而接受CCCG-ALL 2015方案的患儿在诱导化疗第19天及第46天评估骨髓MRD。

1.5 随访

所有患儿通过门诊复查或电话进行随访，随访截至2021年12月31日。中位随访时间为48.3（范围：0.7～126.0） 个月。总生存 （overall survival，OS）期为患儿开始治疗至死亡或最后随访的时间；无事件生存（event-free survival，EFS）期为开始治疗到发生任何事件的时间，包括任何原因所致死亡、疾病进展、复发或失访。7例接受CCLG-ALL 2008方案的患儿，因治疗中（病情无恶化）主动放弃治疗或转院，未纳入预后分析。观察患儿一般情况、复发及干预措施、生存情况，监测骨髓细胞形态学、骨髓MRD等。

1.6 统计学分析

采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计数资料用例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。非正态分布计量资料用中位数（范围）表示。采用Kaplan-Meier法估计生存率，log-rank检验分析各临床因素对EFS率及OS率的影响。多因素分析采用Cox比例风险回归模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征及早期治疗反应

1 414例ALL患儿中，172例（12.16%）检出HHD。伴HHD组中，115例（66.9%）染色体数目为 51～57，46例 （26.7%） 染色体数目为 58～67，11例（6.4%）染色体数目＞67；染色体数目增加以+21最为常见 （91.9%，158/172），其次为+4（65.1%，112/172）和+14（61.0%，105/172）；57例（33.1%）除了染色体数目增加，还伴有其他核型异常。伴HHD组初诊有不良预后危险因素（起病年龄≥10岁或＜1岁、初诊白细胞计数≥50×109/L、T细胞表型）、常见融合基因阳性（TELAML1、BCR-ABL1、E2A-PBX1、MLL基因重排）的患儿比例均低于不伴HHD组（均P＜0.05），而诱导化疗第33天或第46天骨髓MRD＜0.01%的患儿比例高于不伴HHD组（P＜0.05）。见表1。

表1 伴HHD组和不伴HHD组的临床特征及早期治疗反应比较 [n（%）]

表1（续）

2.2 随访结局及远期疗效

172例伴HHD组中，6例（3.5%）在病情恶化前主动放弃，1例（0.6%）在治疗中转院治疗；余165例（95.9%）（均为B-ALL）规范治疗。153例（89.0%）截至最后随访时间仍EFS，3例（1.7%）发生化疗相关死亡（死因均为重症感染），9例（5.2%）复发，中位复发时间17.3（范围：4.1～58.0）个月。伴HHD组预期10年EFS率（87.5%±2.8% vs 74.8%±1.5%，P=0.002） 及 OS 率（91.6%±2.6% vs 80.8%±1.4%，P=0.002）均高于不伴HHD组。剔除病情恶化前主动放弃或转院的89例ALL患儿，伴HHD组的预期10年EFS率（91.3%±2.6% vs 80.7%±1.3%，P=0.003）及OS率（94.9%±2.3% vs 83.9%±1.3%，P=0.001）亦均高于不伴HHD组。见图1。

图1 伴或不伴HHD ALL患儿的生存曲线 图A为伴HHD组和不伴HHD组预期10年EFS率比较图；图B为伴HHD组和不伴HHD组预期10年OS率比较图；图C为剔除主动放弃或转院89例ALL患儿，伴HHD组和不伴HHD组预期10年EFS率比较图；图D为剔除主动放弃或转院89例ALL患儿，伴HHD组和不伴HHD组预期10年OS率比较图。

2.3 预后影响因素分析

对165例规范治疗的伴HHD ALL患儿进行单因素预后分析（表2），结果显示，染色体数目58～66、10号染色体三体、17号染色体三体、诱导化疗第15天或第19天骨髓MRD＜1%、诱导化疗第33天或第46天骨髓MRD＜0.01%是高EFS率的影响因素（均P＜0.05），而性别、起病年龄、初诊白细胞计数、4号染色体三体、11号染色体三体、18号染色体三体对EFS率无显著性影响（均P＞0.05）；10号染色体三体是高OS率的影响因素（P＜0.05），而其他因素对OS率均无显著性影响（均P＞0.05）。

对EFS率单因素分析中差异有统计学意义的影响因素进一步行Cox比例风险回归模型分析，结果显示，17号染色体三体是高EFS率的独立影响因素 （HR=0.090，95%CI：0.011～0.736，P=0.025），见表3。

表3 165例规范治疗的伴HHD ALL患儿EFS率的Cox比例风险回归模型分析

2.4 不同治疗方案治疗的疗效及SAE发生率

101例接受CCLG-ALL 2008规范治疗的患儿中，46例（45.5%）按低危方案，38例（37.6%）按中危方案，17例（16.8%）按高危方案；28例（27.7%）发生SAE，其中20例发生感染相关SAE（12例血流感染，4例重症肺炎，2例深部真菌感染，1例肠道感染相关肠梗阻，1例阑尾炎），8例非感染相关SAE（6例门冬酰胺酶相关胰腺炎，2例培门冬酶严重过敏反应），3例发生化疗相关死亡。64例接受CCCG-ALL 2015方案规范治疗的患儿中，43例（67.2%）按低危方案，21例（32.8%）按中危方案；9例（14.1%）发生SAE，其中5例发生感染相关SAE（4例血流感染，1例深部真菌感染），4例发生非感染相关SAE（门冬酰胺酶相关胰腺炎），无化疗相关死亡病例。与接受CCLGALL 2008方案的患儿相比，接受CCCG-ALL 2015方案的患儿SAE（14.1% vs 27.7%，χ2=4.202，P=0.040） 及感染相关 SAE （19.8% vs 7.8%，χ2=4.380，P=0.036）发生率均更低，而预期5年EFS率 （100%±0% vs 87.5%±3.4%，χ2=6.624，P=0.010）、OS率（100%±0% vs 93.3%±2.7%，χ2=2.581，P=0.108）均更高，见图2。

图2 165例HHD ALL患儿中接受CCLG-ALL 2008方案（101例）和CCCG-ALL 2015方案（64例）的EFS率和OS率比较

3 讨论

关于HHD的定义，不同研究定义略有不同，较多国外研究定义为染色体数目为51～67[10-11]，也有定义为51～65或51～66或51～68[12-14]；日本一项大样本研究[4]及国内较多研究[5-6]及中国《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第四次修订）》[2]均将HHD定义为染色体数目＞50，这也是本研究对HHD定义的依据。

HHD在不同儿童ALL研究中的检出率有所不同。欧美国家报道：HHD在儿童ALL中的发生率为 20%～38%[12-13，15]。但日本的一项研究显示，HHD在儿童ALL中的检出率仅为12.8%[4]。国内报道HHD在儿童ALL的检出率差异较大：一项来自武汉某医院的研究检出率为23.8%[16]；一项天津某医院研究的检出率为8.9%[6]；另有一项上海某医院的检出率为10.89%[17]。一项荟萃分析[18]显示，东亚儿童ALL中HHD的检出率显著低于欧美国家（14.3% vs 25.2%，P＜0.001）。本研究中，HHD的检出率为12.2%，与日本[4]及我国研究结果[17]相似。

本研究中 HHD 以+4、+6、+10、+14、+17、+18、+21、+X染色体最为常见，染色体数目以51～57最为常见，初诊时伴有不良预后危险因素（起病年龄≥10岁或＜1岁、初诊白细胞计数≥50×109/L、T细胞表型）患儿比例较低，早期治疗反应好，长期生存率高于90%，这与文献报道[3-4，10，12，14]相一致。

关于HHD的预后影响因素，不同研究报道结果不尽相同。美国儿童癌症协作组研究[14]显示，染色体数目54～58、+10、+17、+18是预后良好的指标，而+5是预后不良的指标。美国儿童癌症协作组和儿童肿瘤协作组的共同研究[19]显示，特定染色体三体（4、10、17）是HHD预后的独立危险因素，而染色体数目≥53并非HHD预后的独立危险因素。英国的一项研究显示，年龄1～9岁、女性、+4、+18是预后良好独立影响因素，尤其是在年龄≥10岁组，同时伴+4和+18者EFS率显著提高[12]。英国另外一项研究显示，+5、+17、+18、+20是影响HHD预后的危险因素，其中+17或+18且不伴有+5和+20是预后良好的影响因素[20]。德国的一项研究显示，白细胞计数≥50×109/L和诱导化疗第29天未达完全缓解是低EFS率及OS率的危险因素，而+4、+17、+18、+22染色体是高EFS率的影响因素[10]。日本的一项研究显示，+11、+17是预后良好的影响因素[4]。欧洲的多中心研究显示，染色体数目58～66、特定染色体三体（+4、+10、+17、+18）均与良好预后相关，其中染色体数目58～66是最相关的预后影响因素[3]。从以上研究可以看出，特定染色体三体及染色体数目是HHD预后最重要的影响因素。本研究显示，+10、+17、染色体数目58～66、诱导化疗中及结束时低MRD水平与高EFS率及OS率显著相关，这与上述报道结果相符；但+11、+18对预后无显著影响，与上述研究结果不一致，可能与样本量大小、治疗方案或种族不同有关。

化疗强度高及粒细胞缺乏时间长是发生感染相关SAE最重要的危险因素，而感染正是儿童ALL化疗相关死亡最常见的原因[21]。HHD复发率低，因此通过减低化疗强度，在不影响生存率情况下，降低SAE及治疗相关死亡，是进一步提高该亚型的主要思路[22]。许凤玲等[8]报道了 CCCG-ALL 2015方案SAE的单中心研究，SAE发生率为7.6%。潘丽丽等[9]报道，相比于CCLG-ALL 2008方案，CCCG-ALL 2015方案能显著降低感染相关SAE发生率（10.6% vs 22.4%，P=0.001）。本研究中，与CCLG-ALL 2008方案相比，CCCG-ALL 2015方案在不提高复发率情况下，显著降低了SAE发生率，尤其是感染相关SAE的发生率，并且未出现化疗相关死亡病例，分析其原因与其减低总体化疗强度有关。如初诊危险度分层，在CCLG-ALL 2008方案中，需要同时满足HHD、起病年龄1～10岁、初诊白细胞计数＜50×109/L才划分为低危型，而在CCCG-ALL 2015方案中，只要是HHD，不论起病年龄及初诊白细胞计数，均划分为低危型；另外，对于中危型，在诱导缓解阶段，CCLG-ALL 2008方案的3～4次柔红霉素减量为2次，缩短了诱导期间中性粒细胞缺乏的持续时间，这样就避免了发生重症感染最常见的诱导第3周柔红霉素的使用。

综上所述，本研究发现伴HHD组初诊时不良预后危险因素较少，早期治疗反应较好，复发率低，总体预后良好；10号染色体三体、17号染色体三体、诱导化疗中及结束时低MRD水平与高EFS率及OS率相关；而通过适当减低化疗强度的CCCG-ALL 2015，比CCLG-ALL 2008方案有更低的感染相关SAE及治疗相关病死率，可能进一步提高该亚型ALL患儿的长期生存率。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突关系。