经皮双头加压螺钉内固定与克氏针内固定治疗腕部舟状骨骨折的疗效比较

何 志,王诗峰,高 欣,谢金峰,周子凡,范爱民

镇江三五九医院骨科,江苏 镇江 212000

腕部舟状骨骨折(scaphoid fracture，SF)是常见腕骨骨折类型，占比高达71.2%，若诊治不及时会导致疼痛肿胀，严重影响腕部功能[1-2]。但由于腕部解剖结构及血供较为复杂，术后易发生延迟愈合、舟状骨塌陷等并发症，甚至导致坏死，严重影响预后[3-4]。回顾以往临床研究，内固定治疗在SF患者中应用广泛，能提高骨折愈合率，效果明确，目前主要内固定方法包括螺钉内固定与克氏针内固定[5-6]。其中克氏针内固定能固定SF骨折端，保证其良好复位及牢靠固定，避免周围软组织的损伤与剥离，最大限度保护血供，有助于骨折愈合。但克氏针牢靠性与稳定性待提高，且固定强度不佳，需探索更加有效的固定手段。而双头加压螺钉是自攻螺钉，两端是直径不同的螺纹，中间是光滑金属杆，通过螺纹对骨折端发挥加压作用，能在一定程度上提高固定稳定性，且螺钉为中心设计，在导针的导引下可将螺钉精准置入，同时能完全植入舟骨内，无需取出[7-8]。Hegazy等[9]研究中122例不稳定SF患者中克氏针愈合率91%，而Herbert螺钉固定愈合率88%，显示克氏针固定方法效果更好。Avery等[10]与克氏针比较，无头加压螺钉在骨折固定中具有更高的生物力学稳定性。为进一步研究两者在SF治疗中的临床疗效差异，为临床实践提供参考依据，本研究前瞻性研究2017年2月—2021年2月笔者医院收治SF患者78例，旨在探讨经皮双头加压螺钉内固定与克氏针内固定的治疗效果。

临床资料

1 一般资料

(1)纳入标准：年龄29～63岁；均符合《AO手及腕部骨折处理手册》中SF的诊断标准[11]；均经临床症状及X线等影像学检查确诊；舟状骨无坏死、无塌陷、月骨周围无脱位。(2)排除标准：心肝肾等重要脏器功能不全；臂丛神经、桡神经、正中神经损伤；腕关节先天性疾病；妊娠期或哺乳期女性；合并感染或急性感染性疾病；凝血功能或免疫功能障碍；精神或意识障碍导致依从性较差；对本研究使用麻醉药物过敏。

本组SF患者78例，男性46例，女性32例；年龄29～63岁，平均40.2岁；按照随机数字表法分为克氏针组和加压螺钉组，各39例。克氏针组采用克氏针内固定治疗，加压螺钉组采用经皮双头加压螺钉内固定治疗。克氏针组男性24例，女性15例；年龄30～62岁，平均40.6岁；骨折至手术时间3～8d，平均6.1d；道路交通伤29例，摔伤10例；左侧17例，右侧22例；Herbert分型：A2型5例，B1型8例，B2型26例。加压螺钉组男性22例，女性17例；年龄29～63岁，平均39.9岁；骨折至手术时间3～9d，平均6.2d；道路交通伤31例，摔伤8例；左侧19例，右侧20例；Herbert分型：A2型3例，B1型9例，B2型27例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究患者或家属均签署知情同意书，经笔者医院医学伦理委员会批准(2022-ZJ-LW-003)。

2 手术方法

克氏针组：经臂丛阻滞麻醉，沿掌侧腕屈肌的桡侧进行纵行切口，由第1掌骨基底远侧1cm处开始做3～4cm切口，直至舟骨结节并进行显露，复位骨折部位。采用1mm克氏针从舟骨结节处进针，并沿舟骨长轴钻入，经过骨折线后固定骨折块，并于皮外保留克氏针约0.5mm，以便拔除。CT透视下骨折复位良好，缝合后敷料包扎，固定制动。术后于12～16周行X线检查，骨折愈合后可拔除克氏针。

加压螺钉组：经臂丛阻滞麻醉，取腕关节背伸位，CT透视下采用20mL注射器针头自大多角骨前缘处划过至舟状骨远端，发挥针套筒作用。沿着舟状骨纵轴方向桡偏45°、侧位手掌偏45°将1枚克氏针(1mm)穿过舟状骨骨折线至骨折近端，透视下将骨折良好对位。然后按照腕舟状骨轴线桡偏60°将1枚克氏针置入，再次确认骨折对位良好及克氏针位置。拔出注射器针头，在克氏针入口处做5cm左右切口，通过测量长度并钻孔后置入2枚双头加压螺钉(2mm)(太原绿波医疗有限公司)，将尾端埋入舟状骨，头端不得超过软骨关节3mm，术后可不进行缝合，包扎后进行固定制动。

3 观察指标

(1)手术时间、术中出血量、骨折愈合时间。(2)疗效，术后6个月参考《骨与关节损伤》中疗效评估标准[12]：腕关节活动无异常，无疼痛感为优；腕关节功能活动明显改善，偶尔有疼痛症状为良；腕关节活动有所改善，但仍受限，伴疼痛症状为可；腕关节功能活动受限，疼痛剧烈为差。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。(3)腕关节功能，术后6个月采用Cooney腕关节评分评估[13]，内容包括功能、疼痛、活动范围、活动度、旋转、握力等内容，每项0～25分，分数越高腕关节功能越好。(4)并发症：术后6个月内发生感染、局部肿痛、骨折再移位、腕关节不稳定等。

4 统计学分析

结 果

两组患者手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)；患者均随访6个月，骨折均获得愈合，加压螺钉组骨折愈合时间短于克氏针组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。加压螺钉组优良率高于克氏针组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。加压螺钉组Cooney腕关节评分高于克氏针组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。加压螺钉组局部肿痛2例，骨折再移位1例，腕关节不稳定1例；克氏针组感染1例，局部肿痛3例，骨折再移位2例，腕关节不稳定1例。加压螺钉组并发症发生率低于克氏针组，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。典型病例见图1、2。

表1 两组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较

表2 两组患者优良率比较n(%)

表3 两组患者Cooney腕关节评分比较分)

表4 两组患者并发症比较[n(%)]

图1 患者男性，42岁，道路交通伤致舟状骨骨折，采用经皮双头加压螺钉内固定治疗。a.术前X线片；b.双头加压螺丝钉固定术后X线片；c.术后3个月X线片示骨折线消失，骨折端愈合好

图2 患者女性，38岁，摔伤致舟状骨骨折，采用克氏针内固定治疗。a.术前X线片;b.克氏针固定术后X线片；c.术后3个月X线片示骨折线；d术后6个月，骨折线消失

讨 论

舟状骨解剖结构特殊性较强，位于近排腕骨桡侧面，与大小多角骨、桡骨、月骨相连，从而维持腕关节的稳定性与活动度，且舟状骨表面大范围覆盖着关节软骨，因此膜化骨愈合能力降低，若舟状骨发生骨折则愈合困难[14]；同时，舟状骨的血供也不利于其愈合，舟状骨腰部是最易骨折部位，若此位置骨折其近端极易失去血供，从而发生缺血性坏死[13]。骨折后进行手术内固定能恢复骨折断端，保持血管的正常走形，另外术后可给予促进血液循环和减少血栓形成的药物，共同恢复血供。因此，对于SF患者应尽早行手术治疗，复位骨折并恢复血供具有重要临床意义。

克氏针内固定治疗是临床最常用的手段，具有固定牢固可靠、使用方便的优势，在骨折手术方面具有不可替代的优势[15]。虽然克氏针与螺钉治疗骨折疗效相当，但空心螺钉内固定创伤更小，有助于关节功能恢复，相较于克氏针优点更明显，但具体优劣临床仍备受争议[16-17]。但Engel等[18]指出克氏针固定和空心加压螺钉之间的骨愈合和功能结果并无显著差异，克氏针固定治疗仍安全可靠，骨愈合率和功能恢复较好。本研究对经皮双头加压螺钉内固定与克氏针内固定的优缺点比较，结果显示加压螺钉组骨折愈合时间更短，优良率及Cooney腕关节评分更高(P<0.05)，提示经皮双头加压螺钉内固定治疗SF疗效显著，能缩短骨折愈合时间，改善腕关节功能。分析其原因：(1)双头加压螺钉的设计本身无需夹具，能减小内固定创伤，且能深埋于舟状骨内，无需取出从而避免手术带来的二次伤害[19-22]；(2)加压螺钉的头部与尾部均具有特定螺纹，头端为宽螺纹，尾端为细螺纹，且螺纹方向相反。此种特殊结构能加强推进力、加快推进速度，同时具有加压复位效果，能促进骨折愈合，减少舟状骨坏死及骨不连的发生[23-24]；(3)两枚双头加压螺钉内固定还能减少骨折间隙的微动，骨折断端会处于更加稳定的状态，且术后早期能进行功能活动锻炼，从而避免关节僵硬，有助于关节功能早日恢复，骨折愈合时间缩短[25-26]。本研究结果还显示，两组患者并发症组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明与克氏针组比较，加压螺钉组的经皮双头加压螺钉内固定在并发症方面并没有显著优势，可能与本研究样本量较小及随访时间较短有关，导致结果出现一定偏差，临床需要进一步长时间及大样本的分析观察。另外，手术成功的关键在于螺钉的准确置入，术前需进行准确定位，并注意舟状骨在腕部的空间三维位置。对于手术适应证的选择，多适用于新鲜无移位的舟状骨骨折，或者远端1/3骨折，而对于近端骨折导针确认定位于骨折块纵轴困难，螺钉置入较差。

综上所述，与克氏针内固定比较，经皮双头加压螺钉内固定治疗SF疗效显著，能缩短骨折愈合时间，改善腕关节功能，且安全性较高，值得临床推荐。

作者贡献声明：何志、范爱民：研究实施、文章撰写；王诗峰、高欣：数据整理、统计学分析；谢金峰、周子凡：研究指导、论文修改、经费支持