低场MRI对子宫肌壁间妊娠的诊断应用(附5例报道)

文小检 申光武

1.湖南省胸科医院放射科(湖南 长沙 410205)

2.武警湖南总队医院放射科(湖南 长沙 410006)

子宫肌壁间妊娠是一种较为少见的异位妊娠，常早期出现停经、阴道流血及下腹痛，早期常常由于病灶较小超声难以明确诊断，由于其特殊位置可误诊为宫内妊娠，若不早期诊断或者诊断不明，患者得不到及时处理可能会引发子宫破裂，影响患者生育，甚至出现大出血而危及患者生命[1-2]。现将我院收治的5例子宫肌壁间妊娠的临床及MRI资料进行总结，结合相关文献，为临床上早期诊断并提高该病影像学认识提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2015年1月至2019年12月武警湖南总队医院收治的5例子宫肌壁间妊娠的临床及低场MRI资料，年龄22～41岁，平均年龄(27.6±10.5)岁，患者均无剖宫产及人工胚胎植入史，停经时间38～50d，平均(42.7±5.6)d。尿人绒毛膜促性腺激素(Human Chorionic Gonadotropin，HCG)均阳性，血 HCG 明显升高，为 172.4-181764.0 IU/L。超声检查可探及子宫内类圆形混合回声，1例位于肌壁间，1例位于宫角，余定位困难，均可见丰富血流，5例均经手术及病理证实为子宫肌壁间妊娠。

1.2 检查方法MR检查采用贝斯达(Basda)0.5T永磁型磁共振成像系统，扫描范围包括子宫及其附件。扫描序列：FSE 序列行轴位 T1WI(TR/TE 540/19 ms)及T2WI(TR/ TE 3600/115 ms)，FSE序列冠状位T2WI。

1.3 治疗及病理5例均手术治疗，4例行全麻下腹腔镜下妊娠病灶清除术，1例行全麻下剖腹探查术+妊娠病灶切除术，病理提示为蜕变绒毛组织。因患者多为年轻患者，有再生育需求，先行诊刮术，未刮出典型绒毛组织，诊刮后彩超复查仍见孕囊或包块影，然后在阴道彩超引导下电针切开子宫壁，见妊娠组织，清除后缝合子宫切口，注射甲氨蝶呤20mg于切口周围肌层内预防持续性异位妊娠。术后抗炎、止血、补液等对症支持治疗，注意观察病情，术后监测血β-HCG。

2 结 果

①临床资料：5例子宫肌壁间妊娠患者中4例有多次宫腔操作史，1例合并有盆腔炎。②病灶部位：3例病灶位于后壁，1例位于侧壁，1例位于宫角。③病灶大小、形态：病灶均呈圆形或类圆形，大小(2.2cm×1.4cm×1.4cm)～(2.7cm×2.7cm×2.1 cm)。④病灶内部信号：信号不均匀，表现为混杂T1WI低信号T2WI等-高信号影，均可见囊泡状T1WI低、T2WI高信号影(见图1、图2)，囊壁呈等或稍高T2WI信号。⑤病灶周边组织情况：2例周围见斑片状T1WI高信号提示出血(图1)；病灶主体位于子宫壁内，子宫内膜低信号连续，子宫肌层中高信号中断，呈膨胀性生长，未突破浆膜层。⑥其他：子宫体积增大，子宫内膜增厚；1例见宫腔受压变窄(图2)，子宫腔内可见积液或稍高T1WI积血信号。

图1 子宫角肌壁间妊娠。女性患者，41岁，盆腔炎病史，停经45天，B超发现右侧子宫壁妊娠囊。图1A:MR平扫，轴位T1WI示肌壁间混杂信号，内见囊泡状低信号(粗箭头)；图1B:MRI平扫，轴位T2WI示肌壁间病灶以高信号为主，未突破浆膜层，联合带低信号连续；图1C:MRI平扫，矢状位T1WI示病灶周围见斑片状高信号(细箭头)；图1D:MRI平扫，矢状位T2WI示病灶边界尚清晰。图2 子宫肌壁间妊娠。女性患者，22岁，停经40天，B超发现子宫后壁妊娠囊。图2A:MRI平扫，轴位T1WI示妊娠囊呈混杂信号，内见囊泡状低信号(细剪头)；图2B:MRI平扫，轴位T2WI示病灶内见囊泡状高信号；图2C:矢状位T2WI及；图2D:冠状位T2WI示妊娠囊位于子宫后壁肌壁间，囊壁为等信号，联合带低信号连续，病灶未突破浆膜层。

3 讨 论

子宫肌壁间妊娠是指孕囊位于子宫肌层，临床表现为停经、不规则阴道流血、尿或血β-hCG升高，随着孕囊增大，患者常有早期下腹部疼痛，本研究中患者停经时间多不长，且有明显下腹痛或不适，MRI检查也显示妊娠囊体积较小，最大者也只有2.7cm×2.7cm×2.1cm。肌壁间妊娠由于其位置的特殊性，不同于其他异位妊娠，早期病灶过小在超声下易被误诊为宫内妊娠或者定位不明确，若错过早期处理时机，随着病灶生长增大可引发子宫破裂，甚至大出血，危及患者生命。引起子宫肌壁间异位妊娠的原因可能与子宫内膜缺陷有关[3]，还有研究认为可能与合并其他疾病有关，比如子宫浆膜炎引起的部分浆膜破坏缺损、子宫腺肌症等[4]。本研究中4例患者有流产史，1例子宫浆膜炎，周围见组织粘连。

本研究总结5例子宫肌壁间妊娠的MRI图像，发现其影像学表现具有一定的特异性。本研究中妊娠囊多表现为混杂长T1等-长T2信号，可见囊泡状T2WI高信号，可能是孕囊液及胎儿，囊壁多表现为长T1等或稍长T2信号，边界多清晰。另有2例周边见短T1信号，多提示出血。这与既往研究中关于宫内妊娠[5]及异位妊娠[6]妊娠囊的信号特点基本是一致的，只是病灶主体位于肌壁间，子宫内膜高信号是连续的，并且病灶不会突破浆膜层。MRI有利于准确定位，并确定病灶侵及范围，为手术治疗提供指导。

对于早孕患者，常规检查方法是超声，但是子宫肌壁间妊娠患者常常症状出现早，且需早期明确诊断并行手术切开或宫腔镜手术[7]，而超声检查往往由于病灶过小难以观察，且不易准确定位。本研究中有3例患者定位不准，并且由于病灶过小需经阴道检查而不易被接受，这都可能延误病情，甚至出现误诊，致使此类患者不能得到及时治疗[8]。本研究中患者孕囊位于子宫肌层，需通过手术切开取出孕囊，其中1例位于宫角，经剖腹探查行妊娠病灶清除。MRI由于其良好的软组织分辨率，可以通过多方位多序列成像对子宫肌壁间妊娠病灶进行直观、准确定位，并且本研究应用的是开放式低场MRI，热效应及非热效应轻微，孕妇更容易接受，且低场强MR的T2WI成像也能很好地显示子宫分层[9]。肌壁间妊娠常常位置较深，子宫内膜高信号及联合带低信号不会中断，病灶主体位于中等信号的子宫肌外层。MRI可以通过多方位成像清晰显示妊娠囊的位置、与子宫肌层及子宫内膜腔的关系[10]，还能对病灶周围结构及有无出血等进行全面评估，这对于子宫肌壁间妊娠的早期诊断、准确定位具有重要的临床意义。

综上所述，子宫肌壁间妊娠比较少见，临床罕见，且早期在超声检查下易被误诊或是定位不明确，不及时发现并处理后果比较凶险。因此，对于早孕患者有阴道不规则流血、下腹痛，临床及超声检查难以确诊的病例可进一步行低场强MRI检查。子宫肌壁间妊娠的MRI影像学表现具有一定的特异性，可用于病灶的早期诊断及准确定位，为治疗方案的选择提供依据。