红细胞分布宽度与白蛋白比值对心源性休克患者预后评估的价值

沈其锴 姬晓伟 钟磊 谢波

心源性休克（cardiogenic shock，CS）是一种病理生理学十分复杂的临床综合征，其特点是由于各种原因引起心脏功能减退，导致心输出量锐减，从而引起机体低血压和组织低灌注，进而出现微循环功能障碍[1]。尽管诊断和治疗措施不断改进，但患者死亡率仍达50%[2-3]。而早期、及时、准确地评价CS患者情况对改善这类患者的预后具有重要意义。近年来一些研究发现，一种基于临床常用实验室参数建立的新型炎症标志物红细胞分布宽度（red cell distribution width，RDW）与白蛋白比值（red cell distribution width to albumin ratio，RAR）在评估乙型肝炎相关慢性肝病[4]、急性呼吸窘迫综合征[5]及急性冠脉综合征[6]等疾病的临床结局预测方面有一定的价值，但目前关于RAR预测成年CS患者预后价值的报道较少。因此，笔者回顾分析入ICU第1天时患者的RAR值，探讨RAR对这类患者预后的评估价值，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾2008—2019年美国重症监护医学信息数据库（Multiparameter Intelligent Monitoring in Intensive CareⅣdatabase，MIMIC-Ⅳv1.0）中所有符合要求的成年CS患者933例，男576例，女357例。纳入标准：首次入住ICU的成年（年龄≥18周岁）CS患者。排除标准：在入ICU后1 d内死亡；住院时间超过30 d。本研究经贝斯以色列迪康医疗中心和麻省理工学院附属机构审查委员会批准，由专人提取研究所需数据（证书编号：36142713）。

1.2 方法 采用Navicat Premium 15.0软件，并采用SQL语言在MIMIC-Ⅳ数据库中提取入ICU时患者的一般资料和首次实验室检查结果，主要包括：年龄、女性、序贯器官衰竭估计（sequential organ failure assessment，SOFA）评分、RDW、白蛋白、RAR、阴离子间隙、WBC、RBC、PLT、AST、肌酐、PT、FPG、血钾、血总钙、合并症（高血压、糖尿病、急性心肌梗死、急性肾损伤、心搏骤停、肝硬化、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病）、ICU住院时间、总住院时间和住院期间死亡例数等。

依据住院期间预后情况，将患者分为存活组和死亡组。依据RAR值三分位数将患者分成3组，＜4.30组、4.30～5.34组和＞5.34组，并采用Kaplan-Meier法绘制3组患者住院期间生存曲线。研究结局指标是住院期间死亡。

1.3 统计学处理 使用Stata 14.0统计软件。正态分布的计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验；计数资料用百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。应用Kaplan-Meier法绘制患者住院期间生存曲线，并用log-rank检验比较累积生存率。将单因素分析中P＜0.10的因素纳入多因素Cox回归，并建立Cox回归模型以分析RAR与CS患者临床结局间的关系。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 存活和死亡患者临床资料的比较 933例患者中死亡325例，存活608例。死亡组患者年龄、SOFA评分、RDW、RAR、阴离子间隙、肌酐及FPG及合并急性肾损伤、心搏骤停、肝硬化、慢性肾脏病和慢性阻塞性肺疾病的比例均高于存活组（均P＜0.05），死亡组患者白蛋白、RBC值、高血压比例均低于存活组，总住院时间短于存活组（均P＜0.05），见表1。

表1 存活和死亡患者临床资料的比较

2.2 3组不同RAR值患者生存率的比较 RAR＜4.30组309例，4.30～5.34组313例，＞5.34组311例。Kaplan-Meier生存曲线显示，3组CS患者住院期间累积生存率分别为75.40%、66.77%和53.38%，差异有统计学意义（log-rank χ2=15.600，P＜0.01），见图1。

图1 3组不同RAR值患者的Kaplan-Meier生存曲线

2.3 RAR与CS患者临床结局间的关系 经控制年龄、SOFA评分、阴离子间隙、WBC、RBC、肌酐、PT、FPG、高血压、急性肾损伤、心搏骤停、肝硬化、慢性肾脏病和慢性阻塞性肺疾病等混杂因素后，多因素Cox回归分析显示，入ICU时RAR值较高（＞5.34）是CS患者住院期间死亡的独立危险因素，见表2。

表2 不同RAR值CS患者Cox回归分析结果

3 讨论

在临床上，CS是一类十分凶险的疾病，具有进展快和死亡率高等特点，最常见病因是急性心肌梗死，其他原因为严重慢性心力衰竭、严重瓣膜病、肺栓塞、心律失常、心包填塞、心肌炎及心肌病等[7]。早期诊断、精准的血流动力学指标评估和及时治疗干预是处理此类患者急性失代偿性心力衰竭的关键点，从而有望改善此类患者预后[8]。值得注意的是，早期评估CS患者情况对改善此类患者的预后同样具有重要意义。因此，寻找一种操作简单且又经济实用的标志物具有重要的临床意义。

RDW和血清白蛋白是临床上两种常见的指标。RDW是一种表示红细胞体积大小异质性的客观指标，常用于贫血的鉴别诊断。有研究表明，RDW与先天性心脏病[9]、急性心肌梗死[10]及心博骤停[11]等多种心血管疾病的不良临床结局间存有关联。对于心血管疾病患者而言，RDW指标的上升可能与缺氧条件下炎症反应、氧化应激、促红细胞生成素释放较多及红细胞更新率下降等多种因素有关[12]。而目前关于RDW在预测CS患者不良预后间的报道甚少。2019年，来自MIMIC-Ⅲ数据库中共纳入1 131例成人CS患者的研究发现，升高的RDW是重症CS患者30、90和365 d全因死亡率的独立危险因素，具有一定的预测价值[13]。肝脏是体内合成血清白蛋白的重要器官，血清白蛋白是反映重症患者疾病严重程度的一项指标，而研究显示低白蛋白血症与重症患者预后不良有关[14-15]。2020年，一项回顾性研究显示，在心脏重症监护室中，55%患者患有低白蛋白血症，低白蛋白血症与这类患者的死亡有关，且随着白蛋白水平的逐渐降低，其住院期间和出院后死亡率呈递增关系[16]。另外有研究报道，对CS患者而言，在住院前几天其血清白蛋白水平会显著下降，且75%患者会合并低白蛋白血症（＜34 g/L）[17-18]。CS引起肝脏功能障碍可能是导致低白蛋白血症的原因，而低白蛋白本身及其严重程度往往与患者病死率增加存有关联。为了进一步探讨这两种指标与CS患者临床预后结局的相关性，本研究将RDW与血清白蛋白水平结合起来，从而更加全面的探讨RAR与CS患者预后之间的关系。

本研究是一个基于MIMIC-Ⅳ数据库的真实世界医疗大数据研究，共筛选出933例成人CS患者的临床资料，采用入ICU时第1天时RAR值以评估其在这类患者预后中的作用。结果显示，与存活组CS患者相比，死亡组患者年龄更大，疾病严重程度和相关严重合并症比例更高（SOFA评分、急性肾损伤及心搏骤停等比例高），RAR值更高。Kaplan-Meier生存曲线显示，RAR＜4.30组、4.30～5.34组、＞5.34组住院期间累积生存率比较差异有统计学意义（log-rank χ2=15.600，P＜0.01）。多因素Cox回归分析进一步证实，入ICU时RAR值较高（＞5.34）是CS患者住院期间死亡的独立危险因素。上述结果表明入ICU时RAR值较高与CS患者预后密切相关，对此类患者不良临床结局的预测和评估有着重要的临床意义。但是，本研究属于回顾性单中心研究，以后需要前瞻性、多中心研究验证这一结果。

综上所述，RAR是一个简便、经济、快捷的综合型指标，RAR值升高是成人CS患者预后不良的独立危险因素，有助于临床工作者对这类患者预后情况进行评估。