C反应蛋白与白蛋白比值对糖尿病合并细菌性肝脓肿患者预后的价值

杨宸 郭寿贵 吴欣宇 卓楚

细菌性肝脓肿（pyogenic liver abscess，PLA）是临床上常见的肝脏感染性疾病，近年来发病率有逐渐上升趋势[1]。胆道系统、门静脉系统和毗邻组织器官是PLA主要的感染来源[2]。而糖尿病被认为是PLA的高危因素，糖尿病患者PLA的发病率是正常人群的5～10倍，而合并糖尿病的PLA患者治疗时间更长，并发症更多、预后也更差[3-4]。CRP与白蛋白（albumin，Alb）比值（C-reactive protein to albumin ratio，CAR）是一种新型的可以反映患者炎症感染和营养状态的评价指标，已经被证实与部分肿瘤和感染患者的不良预后相关[5-6]。研究发现，影响PLA患者的预后有多种因素，包括CRP、Alb、脓肿大小、血糖水平、治疗方法等，其中多种独立影响因素对PLA患者预后的预测作用已被证实[7-8]。但是CAR作为一种新型指标，其对PLA患者预后的预测作用研究较少。本研究探讨CAR用于判断糖尿病合并PLA患者预后的价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选取中国人民解放军联勤保障部队第九〇九医院2020年6月至2021年12月收治的糖尿病合并PLA患者79例为研究对象，其中男31例，女48例；年龄 32～57（44.83±5.21）岁；脓肿直径 2～8（4.72±1.18）cm。纳入标准：（1）肝脓肿诊断标准符合人民卫生出版社第9版《外科学》相关标准；（2）2型糖尿病符合《中国2型糖尿病防治指南》诊断标准；（3）临床资料完整。排除标准：（1）既往肝脓肿病史；（2）既往肝脏手术史；（3）合并其他感染患者；（4）结核性、阿米巴性肝脓肿患者；（5）合并恶性肿瘤患者；（6）合并免疫系统疾病患者；（7）怀孕或哺乳期患者；（8）肝外伤病史患者。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

1.2 治疗方法 患者入院后予糖尿病饮食，监测血糖水平并控制血糖，明确诊断后予三代头孢+甲硝唑抗菌治疗，根据影像学检查结果床旁行B超引导下肝脓肿穿刺引流术，并取脓液行细菌培养及药敏试验，根据结果调整敏感抗生素（若部分患者因脓肿液化不明显或者位置不佳无法穿刺，仅采用抗生素治疗）。

1.3 观察指标及分组 包括患者性别、年龄、糖尿病病史、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1C）、肝脓肿位置、肝脓肿直径、肝脓肿个数、胰岛素治疗方案、肝脓肿治疗方案、症状、相关实验室检测指标（根据确诊当天CRP与Alb值计算CAR）。治疗第7、14和28天影像学检查结果评估PLA治疗效果。治疗有效标准：确诊后28 d内达到以下标准：（1）白细胞恢复正常、临床症状消失；（2）引流管无脓液流出；（3）影像学检查证实脓腔缩小或消失。根据第28天治疗效果将患者分为有效组56例和无效组23例。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。ROC曲线分析CAR预测糖尿病合并PLA患者预后的效能。多因素logistic回归分析影响糖尿病合并PLA患者预后的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 两组患者性别、年龄、糖尿病病史、肝脓肿位置、胰岛素治疗情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；无效组患者HbA1C大于有效组，脓肿直径≥5 cm、多发肝脓肿、抗生素治疗比例均高于有效组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 两组患者症状比较 两组患者发热、腹痛、畏冷寒战、乏力、恶心呕吐、神经系统症状比例比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者症状比较[例（%）]

2.3 两组患者实验室检查指标比较 两组患者PLT＜100×109/L、AST＞40 U/L、CRP＞8 mg/L、HbA1C＞9%比例及CAR比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），而WBC＞10×109/L、中性粒细胞（neutrophilicgranulocyte，NE）%＞75%、Alb＜35 g/L、DBil＞5 μmol/L、ALT＞40 U/L、ALP＞125 U/L、谷氨酰转移酶（GGT）＞50 U/L、降钙素原（procalcitonin，PCT）＞0.25 ng/ml比例比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者实验室指标比较

2.4 影响患者预后的多因素分析 将上述有统计学意义的因素纳入多因素logistic回归分析，结果显示，CAR≥3.55、脓肿多发、AST＞40 U/L、HbA1C＞9%、单使用抗生素治疗均是糖尿病合并PLA患者预后不良的危险因素（均P＜0.05），见表4。

表4 影响患者预后的多因素分析

2.5 CAR预测患者预后的效能分析 ROC曲线分析显示，CAR预测患者预后的AUC为0.823，95%CI：0.712～0.933，灵敏度为0.699，特异度为0.875，最佳截断值为3.55，P＜0.01，见图1。

图1 CAR预测患者预后的ROC曲线

3 讨论

研究证实，糖尿病是肝脓肿发生的危险因素，并且合并糖尿病的肝脓肿患者预后更差[9]。分析其主要原因，首先糖尿病患者胆汁分泌异常，胆汁中细菌易通过门静脉系统形成肝内感染灶；其次高血糖状态使血浆渗透压升高，易出现病原菌血源播散；最后，糖尿病患者长期处于代谢紊乱状态，免疫功能较低，易发生感染，并且不易控制[10-12]。

本研究共纳入79例合并糖尿病的PLA患者，第28天内治疗有效患者56例，有效率70.9%。从患者确诊时一般情况对比发现，无效组患者HbA1C高于有效组。根据我国2型糖尿病防治指南，HbA1C可以反映患者既往3个月内血糖控制情况，当HbA1C＞9%时，提示血糖控制较差[13]。而血糖控制较差时，患者末梢神经和内脏的痛觉神经受损，阈值增高，当肝脓肿患者出现症状时，可能已经出现脓肿肝内播散或者全身感染，治疗难度较大[14]。因此，从脓肿大小和脓肿个数分析，无效组高于有效组，可能与血糖控制不佳有关。有研究也证实，肝脓肿直径＞5 cm时治疗效果较差，主要原因是脓性坏死物质会不断生成影响引流效果，甚至需要多次穿刺置管引流[15-16]。另外，从治疗方式分析，本研究68例患者采用抗生素联合穿刺置管引流治疗，置管率达到86.09%，定期通过穿刺引流管冲洗脓肿腔，再根据药敏结果选用敏感抗生素。而有11例患者因为脓腔液化不明显或者毗邻重要血管未行脓肿穿刺引流，对比发现穿刺引流患者治疗有效率高于单使用抗生素治疗患者。美国一项针对肝脓肿治疗的研究发现，穿刺引流是患者预后不良的保护因素[17]。

从患者入院时临床症状分析，两组患者比较差异并无统计学意义。79例患者中，发热症状有76例，其次是腹痛症状61例、畏冷寒战45例，神经系统症状最少仅13例。在糖尿病合并PLA患者中，发热是最常见的临床表现，本研究与其他研究结论一致[18]。但是在不同年龄段的肝脓肿患者中，临床表现可能存在差异，特别是老年患者可能只有发热而没有其他症状。因此临床上对于糖尿病伴发热的老年患者，应警惕肝脓肿的可能，注意排查诊断以免漏诊，延误治疗[19]。

从实验室检验指标分析，无效组患者CAR高于有效组，ROC曲线分析最佳截断值为3.55，并且是糖尿病合并PLA患者预后不良的危险因素。CRP是评估全身感染的指标，主要用于病情严重程度和治疗效果的判断。Alb是肝脏合成蛋白，在一定程度上可以反映机体营养状况和免疫水平。研究发现CAR升高是糖尿病酮症酸中毒、肺炎等感染性疾病预后不良的危险因素[20-21]。本研究发现随着CAR升高，患者的预后越差。分析其主要原因，可能是CAR既能反映机体炎症状态，还能评价机体营养免疫功能，而炎症反应和自身免疫力在肝脓肿进程中扮演重要角色。另外，CAR还是体现内环境中“渗漏-抗渗漏”平衡状态的综合指标，当CAR升高时，组织间隙水肿，也影响了治疗效果。值得注意的是，本研究多因素分析发现PLT降低和AST升高也是患者预后不良的危险因素，这与其他学者研究结论一致，PLT降低和AST升高一定程度上反映了感染严重程度[22]。

综上所述，CAR对于糖尿病合并PLA患者预后判断具有一定的临床应用价值，CAR升高患者预后较差，但是具体的判断界值仍需要进一步验证研究。同时临床上也需要综合考虑血糖水平、脓肿大小、脓肿个数和细菌培养结果，为患者制定个体化的治疗方案。