基于肢端供血状况的糖尿病足感染的细菌谱与抗生素耐药性

梁桂花 程国鹏 徐凤萍 陈青 刘文驰 赵萌 王默 李秋，，

(1山东大学，山东 济南 250100；2山东第一医科大学；山东第一医科大学附属省立医院 3内分泌科；4血管外科)

糖尿病足(DF)是糖尿病最严重的并发症之一，我国不完全统计表明，DF患者截肢率是非截肢率的8倍，尤其是老年DF患者〔1～3〕。DF指糖尿病患者由于神经病变和(或)外周动脉疾病而致下肢感染、溃疡或足部深部组织的破坏〔4〕。临床上按足部缺血严重程度将DF分为3种类型：缺血型、神经型和混合型〔5〕。其中比较常见的是缺血性DF，足部表现是由于下肢动脉病变造成血管堵塞，出现缺血症状，导致足部溃烂且难以愈合，如果患者没有及时清理伤口，很容易出现感染。在中国，大约有80%的DF患者存在缺血〔6〕。DF患者常合并感染，据研究，DF合并细菌感染者高达85.5%〔7〕。DF感染(DFI)是导致糖尿病患者截肢和死亡的重要原因，DFI患者截肢率比非感染患者高约50%〔8，9〕，其死亡率更是非感染患者的2倍〔10〕。彻底清创加上及时应用敏感抗生素是治疗DFI最有效的手段。在临床上创面病 原菌培养及药敏试验结果可作为指导选用抗生素的依据，但通常存在滞后性及假阴性。本研究使用Texas伤口分类系统对来自不同分期的DFI的微生物进行分离和比较，并将这些发现与抗生素耐药性相结合，拟探讨DFI的细菌谱特点与抗生素耐药性的变化。

1 资料与方法

1.1研究对象 2012年1月至2020年12月因DFI(符合2004年美国感染病学会和国际DF工作组DFI定义)住院患者754例，其中创面微生物培养阳性患者共535例。回顾性收集该人群的临床数据，根据Texas伤口分类系统〔11〕Texas分级：0级为足病溃疡史，1级为表浅溃疡，2级为溃疡深达肌腱，3级为溃疡深达关节。Texas分期：A期为无感染无缺血，B期为仅感染无缺血，C期为仅缺血无感染，D期为合并感染和缺血。本研究对象为DF B期及D期创面患者。

1.2研究方法

1.2.1一般资料 该队列中的754例患者在首次入院时采集了微生物学样本。山东省立医院伦理审查委员会批准本研究方案，于省立医院出院病案信息系统(HIS)获得了患者的年龄、性别和糖尿病病程、DF病程、糖尿病周围神经病变(DPN)、糖尿病周围血管病变(PAD)、糖尿病肾病(DN)、糖尿病视网膜病变(DR)、足部分泌物细菌培养结果、细菌耐药性、抗生素的应用等数据。

1.2.2细菌培养 患者入院时用药前均采样，用生理盐水清洗创面并清除溃疡表面腐肉，采用无菌采样拭子旋转取样患者伤口深部的分泌物，将分泌物放入一次性无菌管中送微生物实验室。在微生物实验室将取得标本放置于培养基中，在35℃环境下培养24～72 h。采用法国生物梅里埃生物公司VITEK-32全自动细菌鉴定仪和配套试剂对患者的采集样本进行菌株鉴定和药敏分析。

1.3统计学方法 采用SPSS26.0统计学软件进行t检验、非参数检验、χ2检验。

2 结 果

2.1入组患者各年DFI例数 自2012年1月至2020年12月，每年收治DFI患者例数分别为3、47、49、63、73、89、147、168、115例，在这754例患者中,每年收治缺血性DFI患者例数分别为2、45、42、59、63、80、132、137、96例，显示住院DFI患者缺血性病变呈增长趋势。

2.2病原菌特征 535例患者中418例(78.1%)为单病原菌感染，117例(21.9%)为两种或以上致病菌的混合感染。创面细菌培养显示革兰阴性菌(G-)为DFI主要致病菌，阳性者占比42.4%(227例)，革兰阳性菌(G+)培养阳性者占比35.7%(191例)，其中，G-菌中前三位致病菌为铜绿假单胞菌〔40例(17.6%)〕、阴沟肠杆菌〔35例(15.4%)〕、大肠埃希菌〔32例(14.1%)〕，还包括奇异变形杆菌〔20例(8.8%)〕、肺炎克雷伯菌〔16例(7.0%)〕、摩根摩根菌〔14例(6.2%)〕、普通变形杆菌〔12例(5.3%)〕、黏质沙雷菌〔10例(4.4%)〕、鲍曼不动杆菌〔6例(2.6%)〕，弗氏柠檬酸杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌〔各5例(2.2%)〕，产酸克雷伯菌、雷氏普罗威登斯菌〔各4例(1.8%)〕，恶臭假单胞菌〔3例(1.3%)〕，成团泛菌、杨格枸橼酸杆菌、嗜水气单胞菌〔各2例(0.9%)〕，阪崎肠杆菌、布拉克柠檬酸杆菌、反硝化无色杆菌、非脱羧勒克菌、河生肠杆菌、霍尔姆肠杆菌、解鸟氨酸克雷伯菌、克氏枸橼酸杆菌、蒙氏假单胞菌、木糖氧化产碱杆菌木糖亚种、溶血性大肠菌、施氏假单胞菌、斯氏普罗威登菌、洋葱伯克霍尔德菌、荧光假单胞菌〔各1例(0.4%)〕；G+菌中前三位致病菌为金黄色葡萄球菌〔123例(64.4%)〕，粪肠球菌〔19例(9.9%)〕、无乳链球菌〔14例(7.3%)〕，其中还包括表皮葡萄球菌〔7例(3.7%)〕、路邓葡萄球菌〔6例(3.1%)〕，β溶血链球菌、咽峡炎链球菌〔各4例(2.1%)〕，模仿葡萄球菌〔3例(1.6%)〕，溶血葡萄球菌、停乳链球菌〔各2例(1.0%)〕，戈登链球菌、化脓链球菌、鸟肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、山羊葡萄球菌、屎肠球菌、星座链球菌〔各1例(0.5%)〕。

2.3不同Texas分期病原学特征。

2.3.1不同Texas分期基础资料分析 D期组平均年龄、吸烟人群占比、冠心病史阳性率、下肢动脉病变检出率、糖尿病病程、抗生素应用史、DFU病史>2个月比例，均显著高于B期组(均P<0.05)；高血压、脑卒中病史阳性率升高，但尚未达到统计学意义(P>0.05)。两组间糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病视网膜病变均无统计学差异(P>0.05)。D期组血糖控制指标HbA1c中位数低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同Texas分期患者一般资料比较〔n(%)〕

2.3.2不同Texas分期的病原学特征 D期组耐药菌株发生率高于B期组，但尚未达到统计学意义(P>0.05)。D期组G+感染检出率较B期组明显减少(P<0.001)；而D期组G-感染检出率显著高于B期组(P<0.001)；与之相对应的，D期混合菌感染检出率较B期明显增加(P<0.05)。B期前3种G+依次为金黄色葡萄球菌、无乳链球菌、粪肠球菌，D期前3种G+依次为金黄色葡萄球菌、粪肠球菌及无乳链球菌，其中金黄色葡萄球菌在D期检出率较B期明显减少(P<0.001)；B期前3种G-依次为阴沟肠杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌，D期前3种G-依次为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌，而D期铜绿假单胞菌检出率较B期组明显增加(P<0.01)。见表2。

表2 两组病原学特征比较〔n(%)〕

1)不含耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA);2)不含产超广谱β内酰胺酶菌(ESBL)；3)该菌人数占该组总人数的比值；4)1例患者住院期间不同时间培养出2次ESBL

2.4DF感染细菌培养中主要病原菌对常用抗菌药物的耐药性特点 与B期组相比，D期组金黄色葡萄球菌(不含MRSA)新增对哌拉西林的耐药性，同时对庆大霉素、克林霉素、青霉素G耐药性增高。见表3。D期组铜绿假单胞菌新增对头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉维酸钾、阿米卡星、克林霉素、氨曲南、美洛培南、哌拉西林、氨苄西林的耐药性，同时，对亚胺培南耐药性高达24.1%，美洛培南耐药性高达7.0%。见表4。

表3 金黄色葡萄球菌(不含MRSA)对 常用抗菌药物的耐药性比较〔n(%)〕

表4 铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药性比较〔n(%)〕

D期组(n=13)MRSA新增对头孢曲松(100.0%)、头孢吡肟(100.0%)、头孢他啶(100.0%)、左氧氟沙星(15.4%)、环丙沙星(25.0%)、莫西沙星(15.4%)的耐药性〔B期组(n=3)均未见耐药〕，B期组与D期组克林霉素〔2例(100.0%)vs 11例(84.6%)〕、青霉素G〔3例(100.0%)vs(13例(100.0%)〕耐药性，差异无统计学意义(P>0.05)；D期组(n=10)ESBL新增对头孢他啶(45.5%)、头孢哌酮舒巴坦(18.2%)、哌拉西林他唑巴坦(9.1%)、庆大霉素(54.5%)、阿米卡星(18.2%)、克林霉素(100.0%)、左氧氟沙星(81.8%)、环丙沙星(81.8%)、氨曲南(60.0%)、氨苄西林(100.0%)的耐药性〔B期组(n=1)均未见耐药〕，B期组与D期组头孢吡肟耐药性〔1例(100.0%)vs 4例(36.4%)〕差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

DFI是一个主要的医疗、社会、经济问题，是糖尿病患者致死的主要原因之一，特别是在发展中国家〔12，13〕。DFI 患者每年的截肢率为5.1%，5年死亡率近50%，其死亡率显著高于前列腺癌和乳腺癌〔14，15〕。合理的抗感染治疗可明显增加其愈合率，降低其死亡率和截肢率〔16〕。

周围动脉疾病(PAD)是DF截肢(趾)的重要原因，近几年我们观察到住院DF患者缺血性病变比例明显增加，这也与其他研究结果相一致〔17，18〕，原因可能为，基层医院对非缺血性DF治疗效果好，对于缺血性DF难以控制，使这部分患者住院于三甲医院，而2019、2020年缺血性DF比例稍减少，考虑与新型冠状病毒肺炎疫情期间，DF患者入院人数明显减少有关。

本研究结果发现，DF细菌谱的特点：非缺血组以G+为主，近年感染率呈下降趋势，但金黄色葡萄球菌仍为主要感染菌；缺血组以G-为主，近年感染率呈上升趋势，铜绿假单胞菌增加明显，与其他各中心〔19，20〕的研究结果具有一致性；与非缺血组比较，缺血组混合菌感染升高，缺血组MRSA和ESBL的发生率增高，这与其他中心〔21〕的研究结果相一致。

DFI致病菌特点的研究结果在国内外存在差异，可能与研究人群所在的地理差异、生态状况、社会经济条件、卫生条件、感染的类型和严重程度，或伤口和取样技术的深度有关〔22，23〕。国外许多研究报道西方发达国家DFI病原菌主要以金黄色葡萄球菌为主〔24，25〕，对气候温暖的地区(特别是印度，还有中东和非洲)进行的调查发现，最常见的分离株是G-杆菌，如铜绿假单胞菌〔26〕，这与本研究结果具有一致性。

DFI中的抗生素耐药性问题是一个值得关注的问题。在中国，DFI中MRSA占7.61%～24.50%〔27～30〕，ESBL占52.6%〔27〕，耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌占6.5%〔31〕。耐药菌株及多重耐药的数量明显增加，应与近年来抗生素的过度和(或)不恰当使用有关〔32〕，给DF的治疗带来很大的困难，增加了DFI患者截肢的风险。

Texas伤口分类系统一方面对创面组织破坏程度进行分级评估，另一方面对创面感染和(或)缺血进行分期评估，现广泛应用于临床。本研究发现非缺血患者DFI致病菌以G+感染为主，临床上应选用针对G+有效的抗生素进行抗感染治疗；缺血患者以G-感染为主，如铜绿假单胞菌，临床宜选用抗菌谱覆盖G-的有效抗生素进行抗感染治疗。