直视下与超声引导下前路胸椎旁神经阻滞在老年患者开胸手术中的镇痛效果

柴鸣 张同军 赵海蕊

(衡水市人民医院麻醉科，河北 衡水 053000)

胸椎旁神经阻滞(TPVB)是将局部麻醉药注射到胸椎旁间隙内，从而阻滞同侧躯体和交感神经的一种技术。近年来加速康复外科(ERAS)的理念已成为临床共识，具有减少术后并发症、降低病死率、缩短住院时间及改善患者生活质量等众多优势，其相关路径的顺利实施离不开合理的围术期麻醉管理〔1,2〕。开胸手术创伤大，术中应激反应强烈，患者术后疼痛明显，加之老年患者基础疾病较多，身体功能下降，更增加了ERAS难度。因此，在老年患者开胸手术中选择一种安全、有效的麻醉管理方式十分必要。ERAS中的TPVB在开胸、乳腺、肋骨及心脏等外科手术中广泛应用，且在维持术中循环平稳、消除应激反应、减少阿片类药物使用量及减少术后肺不张、肺栓塞等并发症方面表现出色，且对患者凝血功能要求较低〔3～5〕。相较于曾经的开胸手术疼痛管理金标准胸段硬膜外阻滞法(TEB)，TPVB在镇痛效果上与其无明显差异，但却可以稳定患者血流动力学，抑制术中、术后应激反应及改善术后睡眠情况〔6〕。有实验比较了全麻联合TPVB与全麻两种方式在行乳房切除术患者中的镇痛表现，结果显示前者可减少阿片及止吐药物用量〔7〕。路凯等〔8〕研究显示，相比于单纯全麻，采取全麻联合TPVB方式的患者在术后4、12、24、48 h的视觉模拟评分(VAS)较低，术后48 h内按压镇痛泵次数较少，麻醉不良反应发生率较低。汪辉等〔9〕研究表明右美托咪定联合罗哌卡因TPVB有利于维持患者术中血流动力学的稳定，提高术后镇痛效果。辛玲等〔10〕对择期乳腺癌患者回顾性研究发现，全麻联合TPVB和单纯全麻虽然在慢性疼痛发生率上无明显区别，但却可以降低疼痛强烈程度，全麻联合TPVB组多为轻度慢性疼痛，对患者影响较小，利于患者预后。

近年来随着超声技术的快速发展，其在神经阻滞技术上的应用得到广泛认可。相比于传统的胸椎旁定位下盲行穿刺，超声技术极大提高了开胸及胸腔镜手术中TPVB穿刺的准确性和安全性。大量研究显示，超声引导下的TPVB不仅操作方便、阻滞效果确切，相关并发症也更少〔11,12〕，但仍存在一定风险，如气胸、脊神经损伤等〔13〕，同时超声穿刺操作具有一定难度，且一些县级医院及麻醉科室可能不具备超声设备，或科室超声设备数量不足、供不应求等，都限制了其临床应用。在切皮进入胸腔后由医生直视下行前路TPVB能直观看到相关解剖结构，更易于操作，穿刺风险几乎没有，而且可直接观察局麻药的扩散情况，阻滞效果明确。目前国内外关于直视下前路TPVB在开胸术中的应用研究尚不多见，本研究旨在对比分析直视下与超声引导下前路TPVB在老年患者开胸手术中的镇痛效果。

1 材料与方法

1.1一般资料 随机选取2018年9月至2019年9月在衡水市哈励逊国际和平医院行开胸手术的老年患者200例，年龄61～74岁，平均(66.3±9.6)岁。将患者随机分为两组，每组100例。纳入标准：(1)符合美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(2)择期行食管癌根治术、单侧肺叶切除术、肺癌手术者；(3)术前无中枢神经及局部周围神经病变者。排除标准：(1)术前合并严重心血管疾病、肝肾功能不全、凝血功能障碍及肺部感染者；(2)对本研究需使用的药物过敏者。本研究经医院医学伦理委员会认可，并在告知患者TPVB方式后签署知情同意书。因改换其他麻醉方式，直视组剔除3例，超声组剔除2例。最终直视组97例，其中男64例，女33例；年龄62～74岁，平均(69.8±7.5)岁；体重47～78 kg，平均(63.4±4.5)kg；ASA分级Ⅰ、Ⅱ级为37例、60例；食管癌根治术22例、单侧肺叶切除术40例、肺癌手术35例。超声组98例，其中男68例，女30例；年龄61～73岁，平均(63.2±8.2)岁；体重50～77 kg，平均(62.6±6.3)kg；ASA分级Ⅰ、Ⅱ级为36例、62例；食管癌根治术20例、单侧肺叶切除术46例、肺癌手术32例。两组年龄、性别、ASA分级、手术方式无统计学差异(P>0.05)。

1.2研究方法 两组常规术前准备。进入手术室后监测血压(BP)、心率(HR)。直视组采取直视下前路TPVB方式，即在切皮进入胸腔后直接定位，给予0.5%罗哌卡因20 ml；超声组采取超声引导下前路TPVB方式，即在超声引导下定位，给予0.5%罗哌卡因20 ml。两组在确认阻滞成功后均行全麻诱导下气管插管，术中均使用丙泊酚、瑞芬太尼持续泵注来维持麻醉并根据BP、HR调节药物用量，术后均复合患者静脉自控镇痛(PCIA)。

1.3观察指标 观察并记录两组一般资料情况及以下数据：(1)前路TPVB成功时间；(2)麻醉前、前路TPVB进行时及成功后5 min、15 min、30 min、1 h、手术结束时BP、HR；平均动脉压(MAP)：舒张压+1/3脉压差，MAP数值反映了机体重要脏器的血供情况。(3)术中丙泊酚、瑞芬太尼使用量；(4)麻醉苏醒时间包括睁眼时间、定位功能恢复时间及拔管时间；(5)苏醒期患者躁动例数；(6)术后1、4、8、12、24、48 h各时间点患者静止和咳嗽时VAS；(7)术后48 h内PCIA有效按压次数；(8)观察术后不良反应。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0 软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1麻醉前、前路TPVB进行时、成功后及手术结束时血流动力学指标变化 麻醉前两组MAP、HR无统计学差异(P>0.05)；两组在TPVB进行时MAP、HR均低于麻醉前，但差异无统计学意义(P>0.05)；成功后5 min、15 min两组MAP、 HR均降低，且超声组降低更明显，差异有统计学意义(P<0.05)；成功后30 min、1 h及手术结束时，两组MAP、HR无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组麻醉前、前路TPVB进行时及成功后各时间点、手术结束时血流动力学指标比较

2.2两组前路TPVB操作时间、麻醉苏醒时间及苏醒期患者躁动例数比较 直视组TPVB完成时间短于超声组，差异有统计学意义(P<0.05)；直视组睁眼和定位功能恢复时间略短于超声组，术后拔管时间长于超声组，但差异均无统计学意义(P>0.05)；直视组苏醒期患者躁动例数少于超声组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3两组术中丙泊酚、瑞芬太尼使用量比较 直视组术中丙泊酚使用量大于超声组，但差异无统计学意义(P>0.05)，两组瑞芬太尼术中总用量差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.4两组术后镇痛效果比较 在患者静息和咳嗽状态下，两组术后1、4、8、12、24、48 h VAS差异无统计学意义(P>0.05)；直视组术后48 h内PCIA有效按压次数小于超声组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组前路TPVB操作时间、麻醉苏醒时间、苏醒期患者躁动例数及术中丙泊酚、瑞芬太尼使用量比较

表3 两组术后各时间点VAS、PCIA有效按压次数比较

2.5两组术后不良反应发生率比较 直视组与超声组术后恶心呕吐〔8例(8.25%)vs 6例(6.12%)〕、肺部并发症〔9例(9.28%)vs 11例(11.22%)〕、术后躁动发生率〔13例(13.40%)vs 17例(17.35%)〕差异均无统计学意义(χ2=0.330、0.201、0.583，均P>0.05)，两组均无嗜睡、气胸、呼吸抑制及>8 mm的出血斑块发生。

3 讨 论

开胸手术过程复杂，对机体损伤较大，尤其对于老年患者，因基础疾病较多、各脏器功能衰退，导致术后常感疼痛剧烈，严重影响其康复〔14〕。积极寻找有效措施提高镇痛效果十分必要，ERAS理念的推进也对围术期麻醉管理提出了更高要求。目前已有大量数据显示，超声引导下TPVB镇痛效果明确〔5,9〕，且相对于传统的体表定位盲穿法，具有可视化的优点，不仅能显著提高穿刺部位的准确性，还能帮助减轻应激反应，减少炎症因子刺激，降低术后并发症风险，有利于患者预后。但超声引导下TPVB的实现对设备、技术要求较高，直视下TPVB相对于盲穿和超声引导则更加直观，且有数据报道直视下TPVB在肺切除术后镇痛效果明显〔15,16〕，同时操作简单，基层医院开展相对容易，具有深远的社会应用价值。

本研究结果显示，直视下与超声引导下两组术后各时间点在静息和咳嗽状态下VAS没有明显区别。汪姗等〔17〕实验也验证了这一结论，其对比了胸腔镜直视下经胸入路与超声引导下经皮入路TPVB对肺叶切除患者的镇痛影响，结果显示术后48 h内两组在静止和咳嗽时VAS、 PCIA的消耗量及患者镇痛满意度均无统计学差异。本研究结果提示，虽然术中和术后麻醉药用量不同，但镇痛效果差异无统计学意义，出现该结果的原因可能与样本量有关，需要进一步扩大研究，也提示这两种方式均能有效镇痛，且镇痛效果相当。本研究结果说明，在手术初期直视下更利于稳定患者血流动力学，患者应激反应较轻。分析原因可能与直视下这种方式穿刺路径相对较短、不易误伤脊神经和交感神经有关。但有研究显示直视下与超声引导下在TPVB后10、15、20、30 min HR、收缩压、舒张压均无差异〔18〕，需要进一步研究讨论。本研究结果还提示，直视下在患者苏醒期镇定方面具有优势。两组术后不良反应发生率无明显区别，安全性都较好。

综上，直视下前路TPVB可产生与超声引导下相同的镇痛效果，且操作时间更短，可减少术中瑞芬太尼用量，利于减轻苏醒期患者躁动，对麻醉技术和设备要求低。