老年肺癌患者化疗后肺部感染耐药基因检测和对IgA、IgG及IgM水平的影响

福泉 张芸 乔晓娟 顾岩

(内蒙古医科大学附属医院 1检验科，内蒙古 呼和浩特 010050；2全科医学科；3肿瘤科；4呼吸与危重症医学科)

肺癌是威胁人们身体健康的恶性肿瘤之一，患者多为中老年人，与生活习惯、环境、免疫功能、吸烟及遗传等因素有关〔1〕。随着医疗技术提升，恶性肿瘤诊断、治疗及生存率有所提高，但由于早期肺癌症状较不明显，临床诊断率相对较低，多数患者在首次就诊时已处于中晚期，此时已错过最佳手术切除治疗时机〔2〕。化疗是治疗中晚期癌症的重要手段，能够改善患者预后情况，延长生存期〔3〕。然而化疗药物在杀死癌细胞的同时可以破坏机体内的正常细胞，损害正常的免疫功能，影响治疗效果〔4〕。肺部感染是肺癌患者化疗后最常见的并发症之一，尤其在老年患者中〔5〕。随着年龄增加，老年患者身体功能下降，常伴有基础疾病，免疫功能逐渐减弱，免疫力下降，更容易发生感染〔6〕。而且化疗会降低患者的免疫功能，合并感染更容易引起免疫降低，影响化疗疗效及患者生活质量〔7〕。因此，有效防治肺部感染具有十分重要的意义。由于抗生素的滥用，使得病原菌耐药性不断增加，分析肺部感染患者病原菌谱，检测耐药菌基因对合理使用抗菌药物具有十分重要的临床意义〔8，9〕。目前有关肺癌化疗后肺部感染耐药基因的分析研究较少。本研究对156例老年肺癌患者进行耐药基因检测，分析患者免疫功能变化情况。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年5月至2019年6月内蒙古医科大学附属医院收诊的156例老年肺癌化疗后肺部感染患者作为研究对象，其中男93例，女63例，年龄65～85岁，平均(71.33±3.12)岁。小细胞未分化癌14例、鳞状癌90例、肺泡细胞癌5例、腺癌47例；其中肺部感染患者68例为感染组，未发生肺部感染患者88例为未感染组。两组一般资料比较无显著性差异(P>0.05)。具有可比性。见表1。纳入标准：(1)病理确诊为肺癌；(2)肺部感染诊断〔10〕；(3)年龄65～85岁；(4)均进行化疗治疗；(5)患者及患者家属自愿签署知情同意书；(6)生存期≥6个月。排除标准：(1)合并其他感染者；(2)血液系统疾病；(3)近8 w内服用其他影响免疫功能药物者；(4)精神障碍者；(5)自身免疫系统疾病。

1.2方法 病原菌采集及鉴定：采集患者呼吸道分泌物，进行细菌培养，药敏试验以纸片扩散法(购自Oxoid公司)，使用ARIS ZX微生物鉴定系统或高通量测序法进行鉴定；并筛选超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌；质控菌种：肺炎克雷伯菌ATCC700603，大肠埃希菌ATCC25922。

耐药基因检测：①DNA模板：培养产ESBLs的细菌，提取菌落并悬浮，制备模板；②引物：SHV基因，上游：5′-ATGCGTTATATTCGCCTGTG-3′，下游：5′-TTAGCGTTGCCAGTGCTCG-3′；TEM基因：上游：5′-ATGAGTATTCAACATTTCCGTGTC-3′，下游：5′-TTACCAATGCTTAATCAGTGAGC-3′。③聚合酶链式反应(PCR)：50 μl反应体积，上游和下游引物各0.4 pmol/L，氯化镁0.4 mmol/L，10×缓冲液5 μl，2.5 UTaq酶。扩增条件：94℃ 30 s、54℃ 30 s、56℃ 72 s，58℃ 20 s、72℃ 20 s，退火温度分别为62℃、39℃，共循环35次，延伸，75℃ 300 s。③凝胶电泳：取反应产物5 μl，在含有2%溴化乙锭(EB)琼脂凝胶上进行电泳，观察电泳结果。

表1 两组一般资料比较

1.3观察指标 主要为免疫指标：清晨空腹，抽取静脉血4 ml，置于抗凝管，放置30 min，以3 000 r/min转速，离心半径为3 cm，进行15 min的离心，放置至分层，取上层血清，放置在低温冰箱，冷藏待测。酶联免疫吸附试验(ELISA)检测免疫球蛋白(Ig)A、IgG及IgM水平，试剂盒购自美国R&D公司；操作需完全按照说明书执行。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0软件进行正态性检验、t检验、校正t检验、χ2检验、校正χ2检验。

2 结 果

2.1老年肺癌患者化疗后肺部感染病原菌分布情况 革兰阴性菌43株，占比为63.24%，主要为大肠埃希菌18株(26.47%)、铜绿假单胞菌13株(19.12%)、肺炎克雷伯菌10株(14.71%)；革兰阳性菌19株，占比为27.94%，主要为溶血链球菌10株(14.71%)、金黄色葡萄球菌6株(8.82%)；真菌6株，占比为8.82%，主要为白色假丝酵母菌3株(4.41%)。

2.2主要革兰阳性菌对药物敏感率分析 溶血葡萄球菌、金黄色葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁、苯唑西林敏感率较高，对其他抗菌药物敏感率较低。见表2。

2.3主要革兰阴性菌对药物敏感率分析 肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌对头孢呋辛、头孢噻肟、亚胺培南敏感率较高，对其他抗菌药物较低。见表3。

2.4耐药基因SHV、TEM凝胶电泳图 43株革兰阴性菌中，产ESBLs的细菌共17株，占39.53%。其中肺炎克雷伯菌7株，占41.78%，大肠埃希菌、铜绿假单胞菌各5株，占29.41%。耐药基因电泳见图1、图2。

2.5两组IgA、IgG及IgM水平比较 与未感染组比较，感染组IgA、IgG及IgM水平显著降低(P<0.05)。见表4。

表2 主要革兰阳性菌对药物敏感率〔n(%)〕

表3 主要革兰阴性菌对药物敏感率分析〔n(%)〕

图1 耐药基因SHV凝胶电泳(M为DNA标志物)

图2 耐药基因TEM凝胶电泳(M为DNA标志物)

表4 两组IgA、IgG及IgM水平比较

3 讨 论

肺癌位于所有恶性肿瘤之首，男性发病率显著高于女性，随着社会经济发展，肺癌发生率仍在上升，确诊时多为肿瘤中晚期，发生转移，严重威胁人们生命健康〔11〕。化疗能够在一定程度延长患者生存期，但不良反应和毒副作用较大，导致白细胞数量下降，影响免疫功能〔12〕。肺癌患者化疗后易发生肺部感染，另外老年患者的多有阻塞性肺炎，且消耗状态，自身排痰能力降低，无法将分泌物及时排出，感染发生风险更高，感染的发生不仅影响化疗效果，还可加重临床症状，导致死亡〔13〕。本研究中，老年肺癌化疗患者肺部感染发生率为43.59%，说明化疗后肺部感染发生率较高，临床需采取积极措施控制感染发生。因此，研究化疗后肺部感染患者病原菌分布及对抗菌药物的敏感性十分重要，有助于控制感染，合理使用抗生素，降低病死率。

近年来，分析化疗后肺部感染患者病原菌的研究较多，各检测结果存在部分差异，但主要以革兰阴性菌为主。本研究中，革兰阴性菌居多，主要为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌多，革兰阳性菌和真菌相对较少。诸君等〔14〕的研究结果显示，革兰阳性菌检出率较低而真菌较高。真菌感染是引起免疫力低下者死亡的原因，治疗该类感染的药物相对较少，且易出现交叉耐药性。本研究与诸君等〔14〕的研究结果具有差异。可能是由于不同地区、不同医院的病原菌种类、抗菌药物使用习惯及采集的痰标本合格率不同。随着抗菌药物的滥用，使得病原菌的耐药率呈上升趋势。由于化疗可提高肺部感染发生风险，患者需要接受长期大剂量使用抗菌药物治疗，增加其耐药性发生。革兰阴性菌产生ESBLs是其对β-内酰胺酶类药物耐药的机制，国内外发现产ESBLs的基因型约700，SHV、TEM、CTX-M最为常见。不同地区、不同类型感染患者耐药基因型有一定差异〔15，16〕。张晶晶等〔17〕研究显示，CTX-M、SHV在河北省医院肺部感染患者中较常见。ESBLs通过水解β-内酰胺环，是此类药物失去活性，进而产生耐药性。本研究针对耐药基因进行检测，结果显示，部分病原菌携带SHV、TEM耐药基因。有研究显示，SHV、TEM耐药基因可在不同或同种菌株间进行传播，引起细菌耐药〔18〕。本文结果显示，革兰阴性菌对头孢呋辛、头孢噻肟、亚胺培南敏感率相对较高。针对以上研究结果，临床可选择碳青霉烯类、头孢噻肟、头孢呋辛等药物治疗。检测化疗后肺部感染患者耐药基因，并进行药敏试验，对指导抗菌药物使用具有十分重要的临床意义。

化疗药物在杀灭恶性肿瘤细胞的通道可抑制生殖、骨髓造血及胃肠道等正常增殖活跃期细胞功能，使患者抵抗力下降，增加感染发生风险，降低生活质量〔19〕。呼吸系统、消化系统、泌尿系统感染是恶性肿瘤患者化疗后常出现的感染部位〔20〕。金剑英等〔21〕分析显示，老年肺癌患者化疗后合并肺部感染患者血清IgA、IgG及IgM水平显著降低，化疗时间大于2 w是影响其发生肺部感染的独立危险因素。免疫球蛋白是一种能够清除致病菌、抗原等的物质。本研究结果说明老年肺癌患者化疗后肺部感染可显著影响患者免疫功能。IgA是由浆细胞产生的，具有抗菌作用的物质；IgG是在免疫球蛋白中占80%左右，抗感染作用较强；IgM是免疫球蛋白中产生最早的，在早期感染疾病中即可发挥抗菌作用〔22〕。体液免疫是通过IgA、IgG及IgM阻止病原体与细胞结合，其水平降低，表明机体免疫力下降〔23〕。近年来，有研究发现，恶性肿瘤也能够合成IgG，在肺癌组织中表达显著高于正常组织，与疾病预后、肿瘤分期及转移具有密切联系〔24〕。刘联斌等〔25〕研究显示，老年肺癌患者化疗后肺部感染可加剧免疫功能异常。本研究与以上研究结果相一致。经相关药物及护理干预治疗可明显降低化疗对机体免疫功能的影响，改善预后。

综上所述，老年肺癌患者化疗后肺部感染病原菌主要为革兰阴性菌，携带耐药基因型为SHV、TEM，发生肺部感染患者的IgA、IgG及IgM水平显著下降。