新生儿经右下肢小隐静脉留置PICC导管的效果研究

张月葵，郭舒文，杨玉燕，林娟斌，张秀虹，郑碧月

·综合研究·

新生儿经右下肢小隐静脉留置PICC导管的效果研究

张月葵，郭舒文，杨玉燕，林娟斌，张秀虹，郑碧月

福建医科大学附属漳州市医院，福建 363000

:探讨新生儿经右下肢小隐静脉留置PICC导管的效果。:采用历史对照法，选取福建省某三级甲等医院新生儿重症监护室148例新生儿患者为研究对象，其中2021年4月—2021年11月64例新生儿为试验组，经右下肢小隐静脉留置PICC导管，2020年9月—2021年3月84例新生儿为对照组，经右下肢大隐静脉留置PICC导管。比较两组置管一次穿刺成功率、置管操作总耗时、导管留置时间及并发症发生率等情况。:试验组患儿一次穿刺成功率为93.8%，操作总耗时为（12.14±3.18）min，总留置时间为20（10，55）d，并发症发生率为9.4%；对照组患儿一次穿刺成功率为97.6%，操作总耗时为（11.71±2.34）min，总留置时间为20.00（6，55）d，并发症发生率为9.5%；两组患儿一次穿刺成功率、操作总耗时、总留置时间、并发症发生率比较差异均无统计学意义（>0.05）。试验组新生儿疼痛评估量表（NIPS）评分0～3分26例，4～7分38例；对照组NIPS评分0～3分38例，4～7分46例，两组操作对患儿的疼痛刺激差异比较无统计学意义（0.05）。:新生儿经右下肢小隐静脉留置PICC导管与经右下肢大隐静脉留置PICC导管效果无显著差异，为新生儿PICC置管增加了可供选择的部位和方法。

新生儿；经外周置入中心静脉导管（PICC）；外周导管置入术；右下肢小隐静脉；护理

经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)具有留置时间长、穿刺部位选择多、穿刺技术成熟、对高渗液体耐受能力强、组织相容性好等优点，成为救治新生儿重要的技术之一[1]。新生儿PICC操作及管理指南[2]指出，可供新生儿PICC选择的静脉除首选大隐静脉外，还有小隐静脉、腘静脉、贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、腋静脉、颞浅静脉、耳后静脉及颈外静脉。有学者综合实践结果表明，PICC置管经右下肢静脉并发症的发生率显著低于左下肢的发生率[3]，且选择经右下肢静脉PICC置管分支少而直，不容易发生导管异位[4]。所以，一般情况优先选择右大隐静脉进行PICC穿刺置管，但在临床操作中会遇到因肥胖、水肿、右下肢大隐静脉已被穿刺破坏，血管条件差不充盈等问题导致右下肢大隐静脉置管穿刺失败的情况，为了寻找代替大隐静脉的其他右下肢静脉、减少护士再次消毒铺巾对患儿造成刺激及重复工作，可选择右下肢小隐静脉进行穿刺置管，小隐静脉是足底外侧缘静脉的延续,位于小腿的后侧，血管充盈可见，便于穿刺，终止于腘静脉；而腘静脉移行为股静脉，整个静脉走向比较粗直，易于送管[4]。因此，本研究观察并分析新生儿经右下肢小隐静脉留置PICC导管的效果，与经右下肢大隐静脉留置PICC导管效果进行对比，现报告如下。

1 对象与方法

1.1对象选择2020年9月—2021年11月在福建省某三级甲等医院新生儿重症监护室（NICU）住院并需要进行PICC置管的新生儿。纳入标准：胎龄25～36周；病情稳定能耐受穿刺置管术；预计输液2周以上。排除标准：选择的置管穿刺部位感染及皮肤受损；存在凝血功能障碍；合并重要器官疾病；有重度新生儿窒息史；全身严重感染；遗传代谢病或先天性畸形等疾病。采用历史对照法，2020年9月—2021年3月符合纳入标准的新生儿84例为对照组，选择经右下肢大隐静脉留置PICC导管；2021年4月—2021年11月符合纳入标准的新生儿64例为试验组，选择经右下肢小隐静脉留置PICC导管。本研究通过我院医学伦理委员会审批（2022LWZ014），所有患儿的监护人均签署知情同意书。两组新生儿性别、疾病分布、胎龄、置管日龄及体重等方面比较差异无统计学意义（>0.05），具有可比性，见表1。

表1　两组新生儿基线资料比较

① 采用Fisher精确概率法。

1.2研究方法

1.2.1置管前准备采用同一品牌的PICC导管及穿刺包，由2名经过统一培训考核合格、在NICU工作>7年的护士为新生儿行右下肢大隐静脉及小隐静脉PICC置管。

1.2.2置管方法

1.2.2.1试验组置管方法采用经右下肢小隐静脉行PICC置管的方法，将新生儿置于红外线暖箱或抢救台，置管长度从右小隐静脉预穿刺部位进针点沿着静脉走向测量至腹股沟、脐部、剑突下长度，穿刺时使新生儿取仰卧位，右下肢伸直稍外展，臀部稍垫高。按从右小隐静脉穿刺PICC置管方法进行置管[5]。置管过程中送管至腹股沟处或有送管困难时，应稍活动右下肢并外展30°～45°即可，避免将右下肢外展与躯干呈直角，从而使股静脉形成夹角影响送管，必要时稍抬高下肢侧挡板，形成轻度头低脚高位，助手一只手轻压左侧腹部减少腹内压，利用体外助力方式充分暴露拉直腹股沟处静脉方便送管，另一只手从小腿下方沿静脉走向轻轻向上拨动，利用体外助力协助送管等。采用PICC常规护理措施进行护理。

1.2.2.2对照组置管方法采用经右下肢大隐静脉行PICC置管的方法，选择右下肢大隐静脉为预穿刺点，置管长度从预穿刺部位进针点沿着静脉走向测量至腹股沟、脐部、剑突下长度，从右大隐静脉穿刺按PICC置管方法进行置管，遇送管困难时采用同试验组方法进行处理，采用PICC常规护理措施进行护理。

1.2.3置管后护理置管成功者采用输液泵24 h不间断输液，输液泵速不小于2 mL/h。加强巡视，防止输液管路扭曲打折或受压，检查输液泵工作状态，防止堵管。每天更换静脉高营养液时用2～3 mL生理盐水脉冲式冲管预防导管堵塞[5]，严格遵守无菌操作原则，使用乙醇棉球用力揉搓PICC置管接头，每次至少大于15 s，预防导管相关性血流感染。置管后48～72 h予常规换药1次，由经过统一导管维护培训在NICU工作≥5年且考核合格的7名PICC维护小组成员按规定更换贴膜、肝素帽及进行导管维护，有效的导管冲洗及维护可以降低并发症的发生。每班交接双侧腿围及置管情况，若双侧腿围相差在0.5～2.0 cm出现静脉炎时予抬高患肢，对侧卧位制动，4 h用喜疗妥按摩静脉走向1次或沿静脉走向贴水胶体敷料，超过2.0 cm者除以上处理并予暂停输液，以每小时1 U/mL的肝素盐水维持通路，患儿烦躁时应给予适当安抚，避免肢体过度活动，使导管摩擦刺激血管引起机械性静脉炎。护士每班观察并记录穿刺部位是否有出血和/或肢体肿胀迹象。如果发现出血，立即更换敷料，并用明胶海绵覆盖穿刺点止血。

1.3观察指标

1.3.1一次穿刺成功率、穿刺操作总时长、导管留置时间及穿刺后并发症发生率一次穿刺成功是指一针见血或3次以下的皮下探测血管动作[6]，一次穿刺成功率为仅穿刺一次即进入所选静脉的患儿数占该组总人数的比例[7]。穿刺操作总时长是指用物准备完毕及无菌台面摆放后，从导入鞘穿刺开始计时至透明敷贴固定完毕之间所用时间[8]。导管留置时间指PICC置入成功当日至PICC拔除当日的时间[9]。并发症包括穿刺点局部出血和感染(穿刺点出血、血肿、局部皮肤感染、静脉炎等)、导管并发症(导管堵塞、移位、脱出等)[7]。

1.3.2患儿操作性疼痛采用新生儿疼痛评估量表（Neonatal Infant Pain Scale，NIPS)评估患儿操作性疼痛。NIPS由加拿大安大略儿童医院制定，用于评估早产儿和足月儿操作性疼痛，如静脉穿刺等[10]。包括面部表情、哭闹、呼吸形式、上肢动作、下肢动作和觉醒状态6项，见表2。总分为6项之和，最低分为0分，最高分为7分，分值越高疼痛越严重[10]。该量表评估者间信度为0.92～0.97,Cronbach′s α系数为0.87～0.95,与视觉模拟量表的共时效度为0.53～0.84[11]。

表2　NIPS评分标准

1.4质量控制方法两组PICC置管、维护及各项观察指标由2名护士在每次置管结束后、每班交接班时制定统一表格收集记录，并发症均经过两人以上判断后确定，以便达到同质化。2名护士均在NICU工作≥7年，经过复旦大学附属儿科医院外周中心静脉导管操作培训统一考核合格，经验丰富且独立置管病人≥50例。

1.5统计学方法采用SPSS 25.0统计软件进行统计学分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±）表示，组间比较采用两独立样本检验；不符合正态分布的定量资料采用中位数（四分位数）[（25,75）]进行统计描述，组间比较运用秩和检验。定性资料采用例数、构成比表示，组间比较采用2检验和Fisher 精确概率法检验。以<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患儿一次穿刺成功率、穿刺操作总时长及导管留置时间比较（见表3）

表3　两组患儿一次穿刺成功率、穿刺操作总时长及导管留置时间比较

2.2两组患儿并发症发生情况比较试验组有6例发生并发症，发生率为9.4%，渗血3例，肢体肿胀2例，皮肤破损1例；对照组有8例发生并发症，发生率为9.5%，渗血1例，肢体肿胀7例；两组并发症发生率差异无统计学意义（=0.976）。两组均未发生导管相关血流感染、血栓、堵管、导管脱落及导管断裂现象。

2.3两组患儿NIPS得分比较（见表4）

表4　两组患儿NIPS得分比较 单位：例（%）

注：2=0.315，=0.575。

3 讨论

3.1新生儿经右下肢小隐静脉留置PICC一次穿刺成功率较高本研究表明，两组患儿一次穿刺成功率、穿刺操作总时长及导管留置时间比较差异无统计学意义（>0.05），说明两种静脉一次穿刺成功率均较高。原因可能为：第一，与操作者的操作熟练程度有关，置管护士不断提升置管操作熟练度，可提升一次穿刺成功率[12]，两组置管护士在NICU工作≥7年，经过复旦大学附属儿科医院外周中心静脉导管操作培训统一考核合格，经验丰富；第二，穿刺静脉对一次穿刺成功率以及置管成功率有直接影响[13]，新生儿小隐静脉起自足背静脉网,经外踝后方沿小腿后面中线上行，其在早产儿、新生儿足背及足跟处几乎是充盈可见，且不易滑动，尤其在足跟处几乎沿着小腿后面中线直线上行，终止于腘静脉；而腘静脉移行为股静脉，整个静脉走向比较粗直，容易穿刺送管；下肢静脉粗、直，体表位置明显，暴露充分，穿刺时无需摆放特殊体位，导管可接近直线状态下置入下腔静脉中上段，提高了一次穿刺成功率[6]，且早产儿、极低出生体重儿及新生儿在生理性体重下降期，患儿皮下脂肪层薄，更有利于下肢静脉的暴露和固定，与本研究结果一致[14]；第三，在新生儿病房临床工作中，足跟及足背处小隐静脉皮肤平坦，方便留置针固定，也经常是除大隐静脉外下肢外周静脉穿刺的首选静脉，护士对此部位穿刺非常熟练，故PICC置管一次穿刺成功率高。有研究显示，经大隐静脉置入PICC导管的一次置管成功率为71.7%[13]，而本研究一次穿刺成功率为93.8%和97.6%，说明右小隐静脉与右大隐静脉留置PICC一次性穿刺成功率均相对较高。

3.2新生儿经右下肢小隐静脉置管操作总耗时较短本研究表明，两组患儿穿刺操作总时长比较差异无统计学意义（0.05），两组测量置管长度、消毒步骤等均相同，仅穿刺部位不同。在一次穿刺成功率相当的情况下，右小隐静脉与右大隐静脉送管仅股静脉以下的路径不同，股静脉上行路径一致汇入右髂总静脉，与第5腰椎水平平齐的位置，左右髂总静脉汇合形成下腔静脉；由于右髂总静脉几乎是垂直的，故穿刺送管时通畅；而小隐静脉起自足背静脉网，经外踝后方沿小腿后面中线上行，在腘窝下角处穿腘筋膜汇入腘静脉；再到股静脉，这段静脉走向与大隐静脉走向几乎相同，也比较粗直，容易送管，且汇入股静脉后上行途径与右大隐静脉置管相同，上行汇入右髂总静脉再直接汇入下腔静脉。下肢静脉走向直、弯曲小、分支少，置管操作时间短，与下肢静脉解剖结构、置管者的技术与经验、PICC置管前各静脉使用情况等有关[15]。本研究均由置管经验丰富且相同的2名护士进行置管，置管前右下肢静脉均给予保护未破坏。因此，新生儿经右下肢小隐静脉置管操作总时长与经右下肢大隐静脉无明显差异。

3.3新生儿经右下肢小隐静脉PICC置管留置时间较长本研究表明，两组患儿导管留置时间比较差异无统计学意义（0.05），说明经右下肢小隐静脉留置PICC与大隐静脉留置时间均相对较长。研究显示，PICC留置时间的长短取决于日常应用及正确的维护[16]，对PICC导管全程专业化护理，可降低并发症发生率及延长导管留置时间[9]。本研究两组患儿置管后均采用统一标准的置管后护理，由7名PICC维护小组成员进行导管维护，两组置管部位均位于右下肢，只是穿刺部位不同，导管固定与维护方法相同，从而有效保证导管使用寿命，使PICC导管基本使用至完成输液后拔管。

3.4新生儿经右下肢小隐静脉PICC置管并发症发生率较低本研究表明，两组患儿PICC置管并发症发生率比较差异无统计学意义（0.05），说明经右下肢小隐静脉PICC置管并发症发生率相对较低，是安全可行的，且两组均未发生导管相关血流感染、血栓、堵管、导管脱落及导管断裂现象。说明标准日常维护能有效降低并发症发生率，PICC置管过程中的护理对并发症发生率有显著影响[17]，有效的导管维护是预防并发症的关键[4]。本研究两组患儿置管后均采用统一标准的置管后护理，防止导管滑脱及断裂等情况发生，并严格遵守无菌操作规程进行导管维护及输液，有效预防导管相关血流感染的发生。有研究显示，护理人员在接触导管前后以及置管、更换敷料前后均需严格执行无菌操作，可以降低感染发生率[18]，而新生儿经下肢静脉行PICC置管的并发症发生率显著低于经上肢静脉行PICC置管的并发症发生率[19]，说明小隐静脉置管安全性较高，故新生儿经右下肢小隐静脉置管并发症发生率较低。本研究试验组出现3例渗血，可能与穿刺后加压固定穿刺点时间短、固定压力太小及患儿下肢过度活动等有关，在穿刺后应延长加压固定时间，可采用条状贴膜及纱布卷加压固定穿刺点，患儿下肢过度活动时做好安抚；2例肢体肿胀可能与穿刺送管及患儿肢体活动时导管摩擦血管内膜发生机械性静脉炎有关，在送管时采用无菌透明贴膜包裹无齿镊前端将导管通过导入鞘远端0.5～1.0 cm处缓慢送入导管以减少对血管内膜刺激[5]，及时安抚患儿等预防机械性静脉炎的发生，并采用对侧卧位抬高患肢、肿胀处涂喜辽妥或贴水胶体敷料、松解右侧尿不湿等对症处理；1例皮肤破损可能与早产儿皮肤角质层薄、撕贴膜时导致皮肤损伤有关，在撕除贴膜时应将贴膜用安尔碘或生理盐水湿润，撕除贴膜时注意动作轻柔。

3.5新生儿经右下肢小隐静脉与大隐静脉PICC置管疼痛刺激程度相当本研究表明，右下肢小隐静脉PICC置管操作过程疼痛刺激程度与大隐静脉PICC置管相当，不额外增加患儿的不适，但应引起重视，也是本研究局限所在，在操作前建议采用非药物干预如非营养性吸吮或白噪声等方法安抚患儿，针对致痛性操作根据指南或临床经验给予药物或非药物干预措施，降低患儿疼痛程度，保证患儿舒适，减轻疼痛和不适程度[11]。

4 小结

综上所述，新生儿经右下肢小隐静脉PICC置管在一次穿刺成功率、操作总耗时、留置时间、并发症发生率和操作性疼痛等方面，与右下肢大隐静脉置管效果无明显差异，可作为新生儿PICC置管右下肢大隐静脉穿刺失败时的替代静脉，减少护士再次消毒铺巾对患儿造成刺激及重复工作。

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Study on the effect of PICC catheter indentation through small saphenous vein of right lower limb in neonates

ZHANGYuekui, GUOShuwen, YANGYuyan, LINJuanbin, ZHANGXiuhong, ZHENGBiyue

Zhangzhou Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Fujian 363000 China

neonates； peripherally inserted central catheter（PICC）； peripheral catheter placement； small saphenous vein of right lower limb； nursing

ZHANG Yuekui, E⁃mail: zyk781@126.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.03.031

张月葵，副主任护师，本科，E⁃mail：zyk781@126.com

张月葵,郭舒文,杨玉燕,等.新生儿经右下肢小隐静脉留置PICC导管的效果研究[J].护理研究,2023,37(3):543⁃547.

（收稿日期：2022-05-15；修回日期：2023-01-18）

（本文编辑 苏琳）