mCIMT疗法对老年脑卒中偏瘫患者神经功能、上肢功能障碍及氧化应激水平的影响

王晓蕾，李华珍，薛新瑞

脑卒中是指突然发生的大脑血液供应障碍导致患者出现意识障碍、偏瘫、抽搐等的急性脑血管病。脑卒中偏瘫患者因肢体活动障碍，严重影响其日常生活活动。因此，脑卒中偏瘫患者的康复对其预后是至关重要的。作业疗法的应用促使脑卒中患者的肢体活动有所改善，但远期效果较不显著[1]。研究证实，改良限制-诱导运动(modified constraint induced movement therapy，mCIMT)疗法可改善脑卒中患者的肢体活动受限程度，提高生活质量[2]。本研究旨在探索mCTMT疗法治疗老年脑卒中偏瘫患者神经功能的应用效果及对上肢运动功能、氧化应激指标的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取荥阳市人民医院2020年11月至2021年10月收治的129例老年脑卒中偏瘫患者作为研究对象，采用随机数字表分为管理组和改良组。管理组64例，男35例，女29例；平均年龄(67.94±4.75)岁；平均病程(6.75±4.16)个月；偏瘫部位为左侧33例，右侧31例。改良组65例，男38例，女27例；平均年龄(68.23±4.66)岁；平均病程(6.83±3.77)个月；偏瘫部位为左侧35例，右侧30例。两组基线资料经比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，组间可比。

1.2 诊断标准 符合《中国急性脑卒中临床研究规范共识2018》[3]中脑卒中的诊断标准。

1.3 选取标准 纳入标准：符合上述关于脑卒中诊断标准；经MRI、CT等检查确诊；均有偏瘫；本研究均获得患者与家属同意，并签署知情书。排除标准：恶性肿瘤；近3个月内进行相关干预治疗；心肺肝肾等功能异常；认知功能障碍。

1.4 方法

1.4.1 管理组 在不限制健侧的前提下患肢每天进行团体作业治疗及自我管理活动。

1.4.1.1 团体作业 依据偏瘫上肢功能测试- 香港版(FTHUE-HK)评定患者患肢功能水平。①3级组：行肌肉分离活动，即手指放松与抓握，肩肘关节活动。②4级组：行肩、肘关节与腕训练，扩大患侧上肢触及活动。③5级组：行腕、肘、肩协调，手指细微抓握。④6级组：训练手掌肌肉的控制能力。⑤7级组：训练工作及生活的灵敏及力量。各级课程具体为：①行热身操，进行助动以及主动关节活动，并进行负重或者牵伸活动，持续15 min。②借助瓶子、毛巾等行任务导向性活动，持续0.5 h。③行团体合作活动，例如依据不同小组主题，进行卡片制作，或一起完成桌面清理等，持续15 min。

1.4.1.2 自我管理活动 依照患者自身状况，治疗师为患者制定病房延伸训练，例如以健手带动患手画圈，进行自我牵伸，参与日常生活活动等，持续2 h。1次/d，5 d/周，持续干预8周。

1.4.2 改良组 给予mCIMT。将量身定制的手休息位支具戴于患者健侧上肢，限制健侧手活动，戴该支具5 h/d，5 d/周；患侧上肢行重复性任务导向练习，即日常生活活动分解动作与功能性活动，针对其活动难度予以分级，如初始行前屈肩以及肘、腕、手指伸展，对目标物体进行触碰，然后对患者进行具体指导，引导其自桌面不同区域取杯喝水、捡起硬币且投掷至所制定容器等，患侧上肢行训练3 h/d，1次/d，5 d/周，持续干预8周。制定训练登记表，待训练结束，引导患者记录其当日训练情况，治疗师依据登记表反馈情况，于训练次日对其追踪及调整。

1.5 观察指标

1.5.1 神经功能 比较两组干预前、干预8周末神经功能。①美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)[4]评估神经功能，分数0～42分，分数越高代表神经功能越差。②临床神经功能缺损程度(NDS)[5]评估神经功能缺损状态，分数0～45分，分数越低代表神经功能缺损程度越低。③改良Rankin量表(MRS)[6]评估神经功能，分数0～5分，分数越低表示神经功能改善效果越好。

1.5.2 上肢功能 比较两组干预前、干预8周末上肢功能。①Fugl-Meyer 评定量表上肢部分(FMA-UE)[7]评估上肢功能，分数0～66分，分数越低代表上肢功能越差。②上肢动作研究量表(ARAT)[8]评估上肢功能，分数0～57分，分数越高表示上肢功能越好。③运动活动日志(MAL)[9]评估上肢功能，包括动作完成质量(QOM)和患手使用频率(AOU)两部分，每部分分数0～5分，分数越低代表患手完成动作的质量、参与活动的频率改善效果越差。

1.5.3 氧化应激反应 比较两组干预前、干预8周末氧化应激反应。于患者清晨安静状态下，抽取其空腹肘静脉血2 mL，酶联免疫试剂盒(深圳子科生物科技有限公司) 测定晚期氧化蛋白产物(AOPP)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)水平。

1.6 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件导入本研究数据，进行数据分析，氧化应激反应、上肢功能等计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，比较以t检验，性别等计数资料采用率[n(%)]表示，比较以χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者神经功能评分比较 两组干预8周末NIHSS、NDS、MRS评分较干预前降低，改良组低于管理组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者神经功能评分比较(±s) 单位：分

表1 两组患者神经功能评分比较(±s) 单位：分

注：NIHSS＝美国国立卫生研究院脑卒中量表，NDS＝临床神经功能缺损程度量表，MRS＝改良Rankin量表；与同组干预前比，●P＜0.05。

组别 例数 NIHSS评分 NDS评分干预前 干预8周末 干预前 干预8周末 干预前 干预8周末管理组 64 20.47±4.76 13.64±2.38● 25.83±7.02 17.62±7.11● 3.63±0.82 2.14±0.52●改良组 65 20.51±4.56 9.72±2.34● 26.17±6.84 12.53±6.87● 3.57±0.85 1.43±0.49●t值 0.048 7 9.432 8 0.278 6 4.135 1 0.407 9 7.982 3 P值 0.961 2 ＜0.000 1 0.781 0 ＜0.000 1 0.684 0 ＜0.000 1 MRS评分

2.2 两组患者上肢功能评分比较 两组干预8周末FMA-UE、ARAT、MAL-QOM、MAL-AOU 评 分 较干预前升高，改良组高于管理组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者上肢功能评分比较(±s) 单位：分

表2 两组患者上肢功能评分比较(±s) 单位：分

注：FMA-UE＝Fugl-Meyer评定量表上肢部分，ARAT＝上肢动作研究量表，MAL-QOM＝运动活动日志- 动作完成质量，MAL-AOU＝运动活动日志- 患手使用频率；与同组干预前比，●P＜0.05。

组别 例数 FMA-UE评分 ARAT评分 MAL-QOM评分 MAL-AOU评分干预前 干预8周末 干预前 干预8周末 干预前 干预8周末 干预前 干预8周末管理组 64 43.82±8.17 51.7 65 44.26±8.13 58.3 8±7.64● 38.76±7.48 44.89±6.81● 1.78±0.58 2.41±0.87● 1.83±0.52 2.34±0.84●改良组 7±6.58● 39.07±7.43 49.63±6.32● 1.75±0.61 3.92±0.83● 1.78±0.54 4.17±0.86●t值 0.306 6 5.251 9 0.236 1 4.098 5 0.286 2 10.087 2 0.535 6 12.224 0 P值 0.759 7 ＜0.000 1 0.813 7 ＜0.000 1 0.775 2 ＜0.000 1 0.593 2 ＜0.000 1

2.3 两组患者氧化应激反应比较 两组干预8周末AOPP水平较干预前降低，改良组低于管理组；GSH-Px水平较干预前升高，改良组高于管理组(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者氧化应激反应比较(±s)

表3 两组患者氧化应激反应比较(±s)

注：AOPP＝晚期氧化蛋白产物，GSH-Px＝谷胱甘肽过氧化物酶；与同组干预前比，●P＜0.05。

组别 例数 AOPP/(μmol·L-1) GSH-Px/(μg·mL-1)干预前 干预8周末 干预前 干预8周末管理组 64 114.92±15.31 91.62±10.73● 42.81±5.84 51.34±6.42●改良组 65 115.07±14.86 70.23±9.11● 43.26±5.77 57.82±7.18●t值 0.056 5 12.212 0 0.440 2 5.400 7 P值 0.955 1 ＜0.000 1 0.660 5 ＜0.000 1?

3 讨论

脑卒中多见于中老年人，易出现偏瘫，导致生活不能自理，需要家庭照顾或长期住院，给家庭及社会带来较大负担。因此，临床上针对脑卒中患者除积极预防及及时救治外，适当的康复治疗亦非常重要。现临床常应用作业疗法对脑卒中患者进行康复指导，可改善其患侧上肢活动受限程度，但康复效果仍需临床长期观察[10]。研究指出，mCIMT疗法可改善患者上肢运动能力，调节脑血流水平[11]。

脑卒中发作时，形成病灶的半球活动降低，受损半球对健康半球抑制减弱，健康半球对受损半球抑制增强，此时，左右大脑半球处于无法“平衡”的紧急状态。团体作业治疗及自我管理活动通过不同级别的细致化训练，可一定程度锻炼患者的患侧肢体，可使得受损半球皮层活动活跃，对神经功能有一定调节作用[12]。mCIMT通过限制健侧上肢与强化患侧上肢锻炼，避免患肢习得性废用的发生，增加受损半球的皮层活动，促进血管生成素表达，调节血管生成，并对Toll样受体4表达进行调节，改善脑组织血液循环，增加脑血流量，降低脑组织损伤，利于神经功能恢复[13]。结果显示改良组干预8周末NIHSS、NDS、MRS评分低于管理组，表明mCIMT可调节神经功能。

研究显示改良组干预8周末FMA-UE、ARAT、MAL-QOM、MAL-AOU 评分高于管理组，表明mCIMT对上肢功能有调节效果。团体作业治疗及自我管理活动的应用，借助小组榜样力量增强患者动力，加强患者间交流，提高患者的参与感，但由于机体习惯于应用健侧未受损肢体进行活动，患侧肢体受训练强度不高，致使其上肢功能的改善效果不显著[14]。常规训练中患者多因其患侧上肢活动异常，易自觉使用健侧上肢，故mCIMT通过限制健侧上肢活动，改变患者对健侧上肢的依赖性，促使患者主动地使用其偏瘫上肢，加强患肢在训练中的应用频率，借助任务导向练习，调节中枢神经系统的适应性，促使神经功能细胞定向转移至病灶区域，利于新的神经网络形成，使大脑可塑性得以更好地促进，利于脑功能的重组，提升上肢运动控制能力，改善上肢功能[15]。

AOPP为氧化应激过程中蛋白质的最终氧化产物。GSH-Px为一种过氧化物的分解酶，可对体内氧自由基进行清除。团体作业治疗及自我管理活动主要作用于双侧肢体，可加强两侧肢体活动，但由于患者左右大脑半球本身处于失衡状态，健侧肢体的活动可致使受损半球的活动加重，影响脑组织血流灌注，致使氧化应激水平的调节效果一般。而mCIMT可减少未受损半球的皮层活动，增加受损半球的皮层活动，调节双侧半球间的抑制活动，且借助密集且反复的肢体练习促使大脑皮质神经元的兴奋性得到激活，重组大脑功能，改善脑组织血流灌注，调节脑组织缺血状态，避免因脑组织中蛋白质合成受损以及线粒体功能障碍导致抗氧化物与活性氧之间的平衡被打破，降低氧化损伤，调节氧化应激指标。结果发现改良组干预8 周末AOPP水平低于管理组；GSH-Px水平高于管理组，表明mCIMT可改善氧化应激反应。

综上所述，通过mCIMT对老年脑卒中偏瘫患者予以康复干预，鲜明地认识到大脑左右的制衡机制，并避免了习得性废用，有效调节其氧化应激反应，改善上肢功能，调节神经功能，疗效优于团体作业治疗及自我管理活动干预。但本研究研究时间不长，且对于上肢功能及神经功能较多地应用了评分量表，致使结果存在主观色彩，应加强血液指标及功能检查，增加客观性，并延长研究时间，作进一步研究。