显露喉返神经的甲状腺手术后患者声音嘶哑原因分析

韩 贺 范 昕 王德钱 黄文康 葛彦锋 王 莹

江苏大学附属医院 (镇江212000)

甲状腺相关疾病的发病率不断增高[1- 2]，其中相当部分需要手术治疗，手术后声音嘶哑是常见的手术并发症。自1938年Lahey等[3]首次提出甲状腺手术应该常规暴露喉返神经后，喉返神经的暴露成为临床手术常规。与不显露喉返神经者相比，术中常规此神经后，手术后声嘶的发生率明显下降[4]，但仍有少部分患者出现术后声嘶。我们观察了从2019年1月—2020年12月期间在我院接受甲状腺手术且术中暴露喉返神经的患者的临床资料，对其中出现术后声音嘶哑的19例患者进行为期12个月的临床随访，观察研究对象术后声音嘶哑的发生特点、持续时间并予以直接喉镜及颈部超声检查，以了解暴露喉返神经的甲状腺手术患者在术后出现声音嘶哑的原因。

1 资料与方法

本研究共纳入的607例患者中，男119例，女488例，年龄12～84岁，平均年龄50.8岁。其中左侧甲状腺病变患者189例，右侧病变254例，峡部病变12例，双侧病变152例。根据术后病理，甲状腺癌患者103例，甲状腺良性病变504例。发生声音嘶哑的19例患者中，男6例，女13例，年龄15～75岁，平均年龄45.3岁。其中左侧甲状腺病变患者4例，右侧病变11例，峡部病变1例，双侧病变3例；术后病理示甲状腺癌患者13例，甲状腺良性病变6例。所有患者术前常规行直接喉镜检查，均表现为正常声带；手术均采用全身麻醉，气管插管，术中常规暴露喉返神经，所有患者术后均放置甲状腺引流管，一般2～3天后拔除，平均拔管时间3.4天；初次手术患者14例，二次手术患者5例。

2 结 果

所有回顾性分析的临床资料中，随访期间，共有19例患者发生术后声音嘶哑，其中5例术中发生单侧喉返神经损伤的患者麻醉清醒后即发生声音嘶哑，其余14例患者术后麻醉清醒后均未立即出现声音嘶哑，由于喉返神经损伤导致的声音嘶哑占26.32%。该14例患者中，有8例患者声音嘶哑发生于术后第2天，4例患者发生于术后第3天,2例患者声音嘶哑发生于术后第6天；发生声音嘶哑的患者包括男6例、女13例，男女性别无差别(P>0.05)；喉镜检查显示15例患者有一侧声带麻痹(右侧12例，左侧3例)，声带麻痹的发生率双侧差别有统计学意义(P<0.05)；甲状腺癌有13例，甲状腺良性病变有6例(乳头状癌10例，滤泡细胞癌2例，未分化癌1例，单纯甲状腺肿5例，甲状腺腺瘤1例)，甲状腺癌术后发生声音嘶哑的概率高于甲状腺良性病变(P<0.05)；初次手术患者发生声音嘶哑14例，二次手术发生声音嘶哑者5例，二次手术发生声音嘶哑的概率高于初次手术患者(P<0.05)(见表1)；超声检查7例有不同程度的手术创腔内积液(见图1),喉镜检查有4例患者发生声带水肿，1例患者发生勺状软骨半脱位(见图2)；19例患者中，10例患者术后1～2月内声嘶症状完全消失，5例患者术后4～12月后声嘶症状部分缓解，7例患者至随访期结束声嘶症状仍未见改善。本组临床资料发生声音嘶哑概率为3.13%，永久性声音嘶哑概率为1.15%。

表1 607例甲状腺手术患者的临床资料

图1 声音嘶哑患者超声显示双侧创腔积液

图2 声音嘶哑患者喉镜检查提示声带情况

3 讨 论

声音嘶哑是甲状腺手术后一种常见的并发症[4- 5]。以往认为术后声音嘶哑主要是术中处理甲状腺下极或在喉返神经入喉水平时损伤喉返神经导致[6]，原因包括暴露神经时手法粗暴、未正确暴露喉返神经、误扎、误切、吸引器吸力过大、肿瘤侵袭、解剖变异，这种情况一般于麻醉清醒后即出现声音嘶哑。自Lahey等[7- 8]提出甲状腺手术应该常规暴露喉返神经后，临床上相继报道了多种喉返神经保护的方法,术中喉返神经损伤率已降低至0.4%～5%，相应的术后声音嘶哑发生率也显著降低，但并未完全杜绝术后声嘶的发生。这一临床现象提示，除在暴露过程中导致的医源性喉返神经损伤因素以外，患者术后出现的声嘶现象还有其他原因存在。例如，有学者对发生迟发性声音嘶哑的患者行二次手术探查时，可发现喉返神经因粘连明显扭曲，松解粘连后第7天发声恢复正常[9-10]。关于这些迟发性声嘶的解释很多，包括手术中能量器械热损伤[11]、术后发生迟发性出血[12]、引流管拔除过早造成创腔积液、组织(炎性)水肿，压迫喉返神经[13]；或者术中牵拉、术中损伤喉返神经的滋养血管、术后组织粘连、疤痕收缩等等。

我们观察的19例术后出现声嘶的患者，除5例术中单侧喉返神经损伤的患者手术后即刻发生声音嘶哑外，其余14例患者术中均无喉返神经损伤，术后声嘶发生在2～6天，观察其术后超声的表现，创腔积液的发生率很高。管小青等[14]人报道发生声音嘶哑的患者中约36.36%是由于术中喉返神经损伤引起，和我们的研究符合。术后喉镜检查显示15例患者均有一侧声带麻痹(右侧12例，左侧3例)，右侧多于左侧，差别有统计学意义，这可能和右侧喉返神经的解剖结构有关系， 即右侧喉返神经由迷走神经发出, 沟绕锁骨下动脉斜行向上,它埋于腺体后的位置较高, 并多是斜于动脉前方, 在环甲软骨平面进入咽喉部,位置相对表浅, 损伤机会较多。再次手术患者发生声音嘶哑的概率也比初次手术明显增加，由于甲状腺疾病和首次手术瘢痕的影响，使得再次手术时神经难于解剖，具有更高的损伤风险，这与Hayward等[15-16]的研究相符合。甲状腺恶性肿瘤发生声音嘶哑的概率也高于良性疾病，一方面是肿瘤具有侵入周围软组织的特性，有报道可达20%，另一方面，甲状腺恶性肿瘤手术时粘连比良性疾病严重，造成组织游离更加困难，更易造成声音嘶哑。根据Chiang等[17]报道，甲状腺癌术后发生暂时性声音嘶哑的概率为1.52%，而良性疾病低于0.05%(P<0.05)。我们也试图利用超声等影像学方法直接观察这些患者喉返神经受压或扭曲等情况，但由于解剖等原因，神经的直接显露有困难。由于作为一项回顾性分析和检查条件的限制，并未对发生声音嘶哑的患者进行电生理检查。这些在回顾性资料中发生的创腔积液的现象，只能作为上述迟发性声嘶原因解释的间接证据，目前未见创腔积液与术后迟发性声嘶相关性的大样本研究，仅见少量病例报道。

有研究提示麻醉插管可导致声带直接损伤，引起患者术后声音嘶哑。有报道称，麻醉插管手术后声音嘶哑的与气管插管带管时间、插管条件、手术类型及是否使用肌松药等也有一定关系[18-19]。由于甲状腺手术现普遍使用全身麻醉，因此，麻醉插管等因素造成的手术后声嘶的应当引起临床关注。本组临床资料声带水肿患者4例，勺状软骨半脱位患者1例，均与气管插管有直接关系。由于麻醉插管因素造成的手术后声嘶大部分能够自行缓解，或误认为是喉返神经挫伤、水肿等原因造成，在使用激素等药物后可得到缓解，因此常为临床所忽视，但其中声带出血、勺状软骨半脱位等严重病例可能因治疗延误造成患者手术后发生永久性声嘶。

总之，由于手术后声音嘶哑的发生因素多且复杂，相当部分术后声嘶患者并非喉返神经损伤导致。因此，暴露喉返神经并不能解决所有手术后声音嘶哑的问题。我们建议在术后声嘶发生以后，应立即常规行直接喉镜检查以区分声嘶发生原因。对于其中出现一侧声带麻痹、疑有神经损伤或粘连的，应进一步行神经电生理检查，其中经积极药物治疗后症状改善不佳的，可在术后4～6个月左右进行神经探查[15,20]，神经探查手术可对部分病例的神经功能恢复起良好作用[15,20]；对其中由于气管插管等非喉返神经损伤等造成的手术后声嘶，应及时取得专科治疗方案，以减少这些因素造成的术后永久性声音嘶哑。规范使用能量器械[21]，同时，可以把术中神经监测作为定位和识别喉返神经[22]，尤其对于神经变异患者和年轻医师帮助巨大，作为减少术后患者发生声音嘶哑的重要手段。