1例PICC门诊老年病人输液港导管体内脱落的判断与护理

李 燕，王志军

植入式静脉输液港简称输液港，是一种完全植入人体的静脉输液装置，主要由不透射线的导管和供穿刺的注射座组成，输液间歇期可不影响病人自我形象及生活，在临床上被广泛应用[1-2]。输液港留置时间较经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)长，其优点为1次植入可以保留较长时间，可以将各种药物直接输送到中心静脉，可以迅速稀释药物浓度，避免刺激性药物对外周静脉的损伤，为长期静脉输液治疗的病人提供静脉通道[3-5]。输液港根据穿刺部位不同，分为胸壁港和上臂港[6]。输液港在长时间使用中可能会出现导管脱落，当导管发生体内脱落，脱落的导管可经血流进入右心房、右心室及肺动脉，导致肺动脉栓塞、血栓形成、血管撕裂、心律失常等严重并发症，如果未能及时发现、处理或处理不当甚至危及生命。输液港导管体内脱落是置管后最严重的少见并发症，有文献报道过病人住院期间输液港导管断裂的护理，很少报道过门诊病人出现输液港导管体内脱落的护理[7-9]。现将1例PICC门诊病人输液港导管脱落至心脏的情况报告如下。

1 病例介绍

1.1 一般资料 病人，男，68岁，身高175 cm，体重65 kg。2019年因食管癌术后需要化疗在外院行胸壁港置管。病人目前化疗已结束，病人每月护理导管1次。病人于2022年8月18日独自一人至我院PICC门诊行输液港维护。护士评估病人及置管信息，病人主诉无维护及手术相关信息登记本，置管信息也知晓不全。

1.2 护理过程 护士在进行输液港无损伤针插入时未抽到回血，10 mL注射器抽取生理盐水2 mL推注通畅，局部穿刺处皮肤无肿胀，病人未诉不适，指导病人咳嗽、改变体位、适当活动肢体再次尝试抽回血，未见回血，考虑导管前端纤维蛋白鞘包裹，再次生理盐水推注通畅，推注10 mL生理盐水后，病人主诉穿刺处稍肿胀，无其他不适主诉[10]。护士立即停止冲管，固定无损伤针，指导病人查全胸部X线片，查看导管位置有无异位。病人全胸部X线片示：导管和注射座分离，导管脱落至心脏(见图1)。查看病人有无心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难等不适，病人未诉不适，立即指导病人平卧，勿活动，通知家属立即陪护，联系介入科取出导管。2022年8月18日病人在局部麻醉数字减影血管造影(DSA)介入下行输液港取出+静脉内异物取出术，术后右侧胸壁及右腹股沟处敷料干燥，无渗血、渗液，足背动脉扪及搏动，皮肤温度正常，指导病人绝对卧床休息24 h，避免剧烈活动，指导病人进软食，病人理解配合。

1.3 预后及转归 病人注射底座及脱落的导管均完整取出，体内未见导管残留，心血管未见穿孔、出血征象，病人生命体征平稳，未诉不适。

2 护理

2.1 门诊护理 输液港病人治疗间歇期每4周需要维护1次，其中包括导管功能的评估、局部皮肤的消毒、冲管、封管等[11]。我院PICC门诊为所有带管出院的病人提供静脉导管维护、提供相关咨询服务或健康教育等。PICC门诊是对外开放的场所，接触的病人多且复杂，就诊病人中有外地病人，也有在外院治疗的病人，经常会碰到门诊病人对自己的置管资料不知晓，也无相关置管资料的手册。PICC门诊有别于医疗门诊，护士每接诊1例病人，都需要进行问诊、评估、维护、健康教育等一系列工作。同时PICC门诊也有别于病房，就诊的病人在门诊停留时间短，留给护士观察的时间短。多数输液港病人都是肿瘤病人，以老年人为主，老年病人记性差、听力差、语言沟通差。病人及家属医学相关知识知道的少，如果表达不准确、不全面会影响护士的判断，存在安全隐患。这就要求护士掌握相关理论知识及技能的同时，也要有耐心，这样才能对各项并发症做到及时识别、准确判断、精准护理[12-13]。

2.2 老年护理 老年定义：国际规定65岁及以上的人为老年人；世界卫生组织对老年人的定义为60岁及以上的人群。PICC门诊就诊的老年病人由于病理因素(如肿瘤等)可致体重下降，由于生理性因素可致皮肤角质蛋白和胶原、弹力纤维数量减少，表皮层和真皮层厚度减少，皮肤弹性变差、敏感性下降、松弛、皱褶多。由于皮肤的综合改变，当无刺激性的液体渗入皮下时，老年病人常无任何不适主诉，局部皮肤肿胀不明显。有时导管脱落可以无症状，老年病人对病情及并发症认识不足，拒绝做检查，护士需向病人讲解利害关系，做好解释沟通，不能放过任何细节。老年肿瘤病人就诊及治疗时间长，家属的心理存在懈怠，病人常门诊就诊无人陪同。老年病人的听力、记忆力、理解能力等存在差异，护士应给予个性化心理护理。风险源于细节，PICC门诊就诊的老年病人安全隐患多，护士一定要增强风险意识，加强工作责任心，认真执行各项护理操作技术和规章制度，避免不良事件发生，提高护理工作质量。

2.3 输液港导管脱落判断 输液港导管脱落可发生在输液港植入后的任何时间，导管脱落可能无症状，也可能导致心律失常，甚至突然死亡。病人往往因为无任何不适症状而被忽视。国内外相关指南及输液规范均要求护士在使用静脉通路之前要对导管功能进行评估，预判导管相关并发症，及时发现导管脱落，保证导管的安全使用[14]。护士可通过“一看、二摸、三抽、四推、五问”来判断导管的功能。输液港日常使用或维护过程中，护士先查看输液港周围皮肤有无红、肿、热、痛；用手触摸注射座及导管的方向；抽回血；推注0.9%氯化钠注射液进行冲管，如回抽无回血或推注0.9%氯化钠注射液阻力大，表示导管功能障碍，需要及时处理或干预；询问病人有无不适主诉。护士在输液港日常护理中时刻保持警惕防止导管脱落的发生，尤其是在回抽无回血或病人皮肤出现局部肿胀等症状时，避免不良事件的发生[15-17]。全胸部X线片检查是目前发现体内导管脱落最简单、最有效的方法；它可以排除输液港无损伤针是否在位，避免发生药物外渗或渗出；排除输液港导管在体内有无发生弯曲、折叠或导管末端异位。同时DSA造影也是排除导管锁扣松动或脱落的重要检查。

2.4 输液港导管脱落护理 输液港导管脱落后遗留于血管腔内属医源性体内异物，脱落的导管进入心脏可能导致心律失常、肺栓塞等严重并发症。如果不能及时处理则有可能危及病人生命。护士首先需迅速对病人病情做出判断，然后对脱落导管位置进行分析，同时要指导病人绝对卧床休息，避免活动导致脱落的导管移位。当脱落的导管发生缠绕、反折等情况时会阻塞血管，发生血管栓塞。因此，护士一定要密切观察病人的生命体征和意识，询问病人有无肢体麻木和头痛等不适情况。一旦发生导管脱落，首选介入方法取出脱落的导管。术中取管时，手术者需动作轻柔，避免用力过猛、角度过大、速度过快导致导管滑脱或损伤血管壁。导管取出后，检查导管的完整性。

2.5 输液港导管脱落的预防

2.5.1 规范输液港植入流程 ①输液港植入人员资质：输液港植入必须由经过专业理论知识和技能培训的医生及护士进行操作，医生及护士严格按操作流程置港[18]。②穿刺通道的合理选择：若经锁骨下静脉穿刺，穿刺点位于锁骨中点外侧，告知病人肩关节避免频繁、快速活动。最好选择颈内静脉或腋静脉穿刺植入输液港[19]。夹闭综合征多存在于锁骨下入路，因导管经过第一肋骨和锁骨之间狭小的间隙，受第一肋骨和锁骨挤压产生狭窄或夹闭，导管可能会发生破损或断裂。③正确放置导管：术中避免刀片、镊子、止血钳等锐器损伤导管；正确组装管道、连接紧密，避免导管扭曲、旋转导致导管损伤。④重视输液港维护手册：为长期留置输液港的病人及其家属发放输液港手册，指导病人随身携带，妥善保管直至输液港取出。手册内附有病人植入输液港的信息，包括日期、部位、穿刺静脉、导管类型、使用注意事项，可以避免病人忘记维护的情况发生。

2.5.2 规范输液港维护流程 ①评估：在病人治疗期间每周更换无损伤性针头1次，治疗间歇期每4周维护导管1次；检查输液港周围皮肤有无红、肿、热、痛等感染症状；检查输液港底座及导管走向，判断导管有无脱落，注射座有无翻转；询问病人有无不适症状。②消毒及针头插入方法：护士严格遵循无菌操作，以注射座为中心向外螺旋式消毒，消毒直径大于贴膜。穿刺的针头必须是无损伤性针头，插入针头时针头斜面背对输液港注射座的导管接口，从注射座中点垂直插入，并用无菌贴膜固定针头。③正确冲封管：脉冲式冲管、正压封管。用生理盐水20 mL进行脉冲式冲管,后用100 U/mL肝素液先脉冲后正压封管。冲封管时必须采用10 mL以上的注射器，因为越小容量的注射器所产生的压力越大，易增加导管发生破裂的风险。④拔针：检查穿刺部位有无红肿及渗液、渗血，局部穿刺点保持密闭、干燥24～48 h，同时检查无损伤性针是否完整，做好相关记录。

2.5.3 做好健康宣教 静脉输液港植入后应加强管理，做好健康宣教及输液港的维护[20]。输液港留置期间，告知病人及家属定期维护的重要性，提高病人或家属对并发症风险的认知，及时观察、处理并发症，保证输液港的安全使用。输液港在使用和维护过程中必须由经过专业培训的护士进行操作，避免暴力冲、封管。指导病人可从事一般日常活动、家务、工作及锻炼，可进行适当范围和频率的肩颈运动，避免不当运动或活动(剧烈外展、举哑铃、引体向上)，因为剧烈活动时会使导管脱落的风险增加。注意保护注射底座植入部位，避免受外力撞击。输液港留置时间长的病人和有导管夹闭综合征的病人，应定期行全胸部X线片检查，及时发现导管的滑脱。

3 小结

输液港是一种完全植入体内的静脉输液装置，避免病人反复进行静脉穿刺，具有护理方便、留置时间长、维护间隔时间长、可反复使用、不影响病人日常生活等优点，在临床中被广泛应用。但输液港长期留置于体内也会发生相关并发症，输液港导管体内脱落是置管后最严重的少见并发症，早期不易被发现，一旦发生会给病人带来较为严重的后果，脱落的导管可能导致心律失常、肺栓塞等，如果未得到及时处理病人随时有生命危险，甚至发生护患纠纷。在输液港日常护理中应始终警惕此种并发症的发生，发现问题及时处理。风险源于细节，PICC门诊就诊的老年病人安全隐患多，病人门诊维护后护士无法对导管的质量进行把控，所以门诊护士一定要增强风险意识，提高沟通能力、临床护理知识水平和操作技能，加强业务培训，增强工作责任心，认真执行各项护理操作和规章制度，防范不良事件的发生，提高护理工作质量。本案例也提醒我们应进一步加强日常导管的维护、对病人及家属的健康教育，尤其是老年群体。