督灸改善强直性脊柱炎病人脊柱活动度的Meta分析

李 丽，王元红

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种以脊柱关节病变为主的慢性炎症性自身免疫性疾病，属难治性疾病，好发于青壮年男性，其在我国人群的患病率为0.3%～0.5%，并在过去15年中持续上升。脊柱功能障碍(疼痛、僵硬、脊柱畸形)是AS病人最常见的临床表现[1]。有研究显示，脊柱功能障碍中，疼痛和僵硬的发生率在90%以上，脊柱畸形的发生率约为49%[2]，严重影响了AS病人的日常生活、工作和学习，使脊柱功能障碍成为一个迫切需要改善的临床问题。但目前国内外尚无根治方法，消除或尽可能减轻疼痛、僵直等症状，预防脊柱畸形的发生，是目前主要治疗目标[3]。国外指南中明确指出，脊柱功能障碍的康复治疗效果是决定AS病人预后的关键因素，提出可通过西医药物联合功能锻炼与物理治疗来改善AS病人脊柱功能障碍，但存在药物不良反应大、费用高、物理治疗个体依从性差等问题，导致疗效有一定的限制[4]。中医外治疗法历史悠久，在AS临床症状的治疗上具有独到的优势和潜力。近年来，国内部分学者致力于督灸疗法改善AS病人脊柱功能障碍有效性的临床研究[5]。督灸疗法是在督脉上行隔物灸的一种艾灸方法，集药物、艾灸、经络、腧穴四重作用于一体，具有施灸面积广、热力深透、刺激量大、作用持久等特点，发挥祛寒除湿、温肾强督的作用，操作简便、费用低、不良反应少、病人接受度高。然而近年来有关督灸改善AS病人脊柱功能障碍疗效的确切性研究多集中在疼痛和僵硬方面，对于督灸改善AS畸形(脊柱活动度)的疗效尚存在争议[6-7]，且最新的一项注册Meta分析研究中未将脊柱活动度纳入结局指标[8]。因脊柱活动度是反映脊柱强直或畸形的重要指标之一，故本研究通过循证医学的方法对目前已发表的督灸改善AS脊柱功能效果的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)研究进行Meta分析，重点探讨督灸技术对脊柱活动度的疗效，以期为临床AS脊柱功能障碍的全面治疗和使用督灸疗法提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索中国知网(CNKI)、万方、维普、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、Cochrane Library、Ovid、Embase、Web of Science、CINAHL(EBSCO Host)等中英文数据库中关于督灸改善AS病人脊柱功能障碍的RCT，检索时间为建库至2022年4月。此外，手工检索纳入研究的参考文献以补充获取相关文献。对所提出的临床问题按照PICO原则进行分解，对象(population,P)为AS病人；干预(intervention,I)为督灸；对照(comparison,C)为空白对照/基础治疗/常规护理；预后(outcome,O)为脊柱功能活动度(包括指地距、枕墙距、胸廓活动度、腰部活动度)；研究类型(study design)为RCT。使用主题词与自由词相结合的文献检索方式进行检索，文献语种为中英文。中文检索词：脊柱炎、强直性、强直性脊椎炎、督灸、督脉灸、长蛇灸、长龙灸、铺灸、药物铺灸、隔物灸、隔姜灸、脊柱活动度、指地距、枕墙距、胸廓活动度、腰部活动度、随机对照试验、随机、随机对照。英文检索词：spondylitis、ankylosing、AS、spondyloarthritis ankylopoietica、ankylosing spondylitis、ankylosing spondylarthritis、ankylosing spondylarthritides、Du-moxibustion、Snake moxibustion/Long-snake moxibustion/hydra moxibustion、Changlong moxibustion、dragon moxibustion、Pu moxibustion、spreading moxibustion、Ginger moxibustion、moxibustion with ginger、governor、BASMI、refers to the ground distance、pillow wall distance、chest movement、waist side bend、schober、randomized、randomized randomly trial。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究类型：采用督灸方法干预AS脊柱功能障碍的RCT。②研究对象：明确诊断为AS，轻中度脊柱活动范围受限病人；年龄18～70岁；性别、病例来源、地域、种族、人类白细胞抗原(HLA)检查结果阴/阳性不限。③干预措施：干预组接受督灸治疗改善AS脊柱功能，治疗中铺姜姜泥厚度、艾绒的克数、治疗的时间等不限。对照组未接受督灸治疗改善AS病人的脊柱功能。④结局指标：脊柱活动度，包括指地距、枕墙距、胸廓活动度、腰部活动度。

1.2.2 排除标准 ①非中英文；②重复发表；③数据不全或无法使用，无法获得原文；④干预组和对照组除督灸以外的基础治疗不相同。

1.3 文献筛选与数据提取 由2名经过循证护理培训的研究者独立完成。按照纳入与排除标准进行文献筛选及资料提取等过程，并交叉核对。评价过程中，当双方出现意见不统一时，选择讨论解决或交由第三方协助判断。采用EndNote X9软件进行文献管理，事先设计好表格后依据表格内容逐步提取资料，包括文献第一作者、发表年份、标题、分组(干预组和对照组)、病例数、采取的干预措施以及主要、次要结局指标等。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价 由2名研究者背对背进行偏倚风险评价。采用Cochrane系统评价手册中关于随机对照试验的评价标准(包括随机分组、分配方案的隐藏、是否使用盲法、结果数据的完整性、是否选择性报告结果、是否存在其他偏倚6个方面)[9]。依据对上述条件的满足情况分为全部满足(最小风险)、部分满足(中度风险)、全部不满足(高度风险)，将高度偏倚风险的文献予以排除。

1.5 统计学方法 选择RevMan 5.3软件进行Meta分析。本次Meta分析均为连续变量资料，故采用均数差(MD)或标准化均方差(SMD)为效应分析统计量，采用95%可信区间(CI)评价。纳入的研究结果需要进行异质性检验和敏感性分析，异质性检验采用χ2检验进行，当P>0.1,I2<50%时，提示研究间异质性可以接受，采用固定效应模型进行Meta分析。当P≤0.1,I2≥50%时，提示研究间异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析。以P<0.05为差异有统计学意义。明显的临床异质性进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 通过检索数据库获得文献108篇，经过逐层筛选，最终纳入中英文文献共9篇，涉及698例病人。文献筛选流程及结果具体见图1。

2.2 纳入文献的基本特征和方法学质量 共纳入9篇文献，发表年限为2013年—2019年，9篇均为中文文献。共纳入病人698例，其中干预组350例，对照组348例，选择的研究场所均为当地医院。纳入9篇文献的基本特征见表1。根据Cochrane系统评价手册中的关于RCT的评价标准，4篇文献采用了随机数字表法进行随机分组，1篇采用电脑随机。纳入的9篇文献均报告了基线情况，且未有人员失访的情况存在，但均未能描述分配方案的隐藏及是否使用盲法，未进行注册，见表2。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献偏倚风险评价结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 指地距 有8项研究[10-15,17-18]描述了督灸对指地距的影响。各研究间统计学异质性较大(P=0.000 1,I2=76%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：督灸对AS病人脊柱活动度中的指地距改善效果优于对照组，差异有统计学意义[SMD=0.63,95%CI(0.30,0.97),P=0.000 2]。见图2。

2.3.2 枕墙距 有7项研究[10-15,17]描述了督灸对枕墙距的影响。各研究间统计学异质性较大(P<0.000 01,I2=98%),故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：督灸对AS病人脊柱活动度中的枕墙距改善效果优于对照组，差异有统计学意义[MD=-0.96,95%CI(-1.73,-0.19),P=0.01]。见图3。

2.3.3 胸廓活动度 有7项研究[10-14,16,18]描述了督灸对胸廓活动度的影响。各研究间统计学异质性可以接受(P=0.46,I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：督灸对AS病人脊柱活动度中的胸廓活动度改善效果优于对照组，差异有统计学意义[MD=0.41,95%CI(0.30,053),P<0.000 01]。见图4。

2.3.4 腰椎活动度(schober试验) 有7项研究[10,13-18]描述了督灸对腰部活动度的影响。各研究间统计学异质性较大(P=0.002,I2=71%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：督灸对AS病人脊柱活动度中的腰椎活动度改善效果优于对照组，差异有统计学意义[MD=1.56，95%CI(1.22,1.90),P<0.000 01]。见图5。

2.4 文献发表偏倚风险 本研究对纳入的8项[10-15,17-18]涉及督灸对AS病人脊柱活动度中的指地距影响的研究进行发表偏倚分析，结果显示文献在发表方面存在偏倚，且呈现不对称分布。漏斗图见图6。

3 讨论

3.1 脊柱活动障碍的中西医认识 脊柱功能障碍中的脊柱活动障碍是指上自颈椎、中至脊椎、下到骶髂关节活动障碍。关节强直和畸形是AS病人晚期的临床标志。西医认为脊柱活动障碍主要与遗传因素、炎症因素、免疫因素、环境因素和内分泌因素有关，运用药物联合非药物的综合治疗手段，防止脊柱变形是AS治疗的重要目标[19-20]。中医认为脊柱活动障碍是关节强直和畸形之渐，脊柱强直和畸形又是脊柱活动障碍之极。所以，为避免脊柱发展至畸形和强直这不可逆转的阶段，在轻中度AS时期采取措施改善病人脊柱活动度至关重要，且治疗时应以“益肾通督”为主要治疗原则[21]。

3.2 督灸对AS脊柱功能障碍病人的脊柱活动度恢复具有一定效果 针对现有文献中对督灸改善AS病人脊柱活动度的效果尚有争议这一关键点出发，本次研究将巴斯强直性脊柱炎计量指标(BASMI)引入到Meta分析中来，将脊柱活动度(指地距、枕墙距、胸廓活动度、腰部活动度)这一重要因素作为主要结局指标，结果显示督灸可以改善AS脊柱功能障碍病人的脊柱活动度。这其中可能的机制：①灸疗技术的选择。灸法作为中医外治中的一项传统技能，秦汉时期就已广泛使用，《黄帝内经》中就有“艾灸代替灸疗”的说法记载；而AS属于痹证范畴，唐晖[22]在基于文献的统计基础上对灸法的运用规律做了总结后发现，治疗痹证时艾灸为首选。《医宗金鉴·刺灸心法要诀》提到：“凡灸诸病，火必足气到，始能求愈”，认为灸治时的灸量非常重要。督灸是目前施灸范围最大、1次灸疗时间最长的艾灸疗法，1次治疗可以达到“一身汗出，一身热透，一身轻松”的治疗效果。②督灸时的用物选择。督灸属于艾灸中的隔物灸，选择的灸材为艾绒制作成圆柱状的艾柱，其燃烧时可以产生热力传导、红外线辐射，产生抗氧化物质，通过经络腧穴达到抗炎、改善和调节血流量和血流速、改善微循环、调节神经内分泌的功能。所隔物体选择的是生姜或者大蒜，去皮的生姜含有姜辣素、姜醇、姜烯等物质，大蒜具有杀菌作用，在艾火热力加温后它们的作用可增强数倍，具有扩张血管、改善血液循环、加强人体病理产物的排泄、提升杀菌化毒的作用[23]。③督灸部位的选择。10篇文献中的督灸操作均按照督灸规范统一选择督脉的大椎穴至腰俞穴。《医学衷中参西录》也提到：“凡人之腰疼，皆脊梁处作疼，此实督脉主之”，焦树德认为AS属本虚标实，“肾虚督空为本，风寒湿邪入侵为标”，治疗时需标本兼治。督脉为人体的阳脉之海，且为AS的主要病变部位，因此直接在督脉上施灸，将艾灸、药物、生姜直接作用于病变部位，借助督脉的阳气，充分发挥督灸温(祛寒、散滞、促进血液循环、调和气血)、通(通经活络)、调(平衡脏腑气机、调节神经机能)、补(扶正祛邪、补益强身、激活免疫系统功能)四大作用，达到标本兼治。

3.3 异质性及敏感性描述性分析 因纳入的文献数量较少，10项研究的样本量平均为75例，推测产生异质性的原因主要与对照组干预措施中的服用药物不一致有关，还可能与督灸治疗的频次、时间不同有关。

4 小结

综上所述，督灸应用于AS脊柱功能障碍病人能够有效改善病人脊柱活动度(指地距、枕墙距、胸廓活动度、腰部活动度)。尽管因纳入本研究的文献数量与质量的限制，本研究的结论还需临床开展更多更高质量的研究来支持，但本研究也为临床中医特色外治技术督灸的广泛开展提供了补充参考依据，也为日后的多中心研究的开展提供了理论基础，建议未来研究者对督灸治疗的频率、时间等要素分别比较，为设计更加规范化的临床操作流程提供明确推荐意见。