基于智慧医疗打造老年慢病管理的中医模式

梁雨晴，陈金鑫，伍文彬，3，罗瑜稀，乔梦媛，谢知言，王洁梅，夏 波，王 飞，3

1.成都中医药大学基础医学院（成都 610075）；2.成都中医药大学临床医学院（成都 610075）；3.成都中医药大学附属医院老年病科（成都 610072）

我国老龄化进入加速发展阶段，至2019 年底我国60岁以上老年人口激增到2.54亿[1]，该现状带来了一系列医疗卫生和社会问题。慢性病是威胁老年人心身健康最为重要的原因，也造成了国民经济的沉重负担[2]。我国的慢病管理研究仍处于初级阶段，存在数据采集方式落后、数据管理与使用困难、诊疗过程耗费时间及医疗资源配置不均等问题。慢病管理已成为我国公共卫生领域亟需解决的问题[3]。2018年4月，国务院发布《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发[2018]26号），鼓励医疗机构开展创新“互联网+”公共卫生服务，以高血压、糖尿病等为重点，加强老年慢性病在线服务管理，同时鼓励形成中医药优势慢性病种的中医健康干预方案。

慢病的治疗原则以非药物手段干预为主，药物治疗为辅。中医在非药物治疗方面具有优势，然而中医健康干预在基层慢病管理和网络化建设中存在缺失且未受重视。智慧医疗通过采用云计算、大数据分析等信息化手段在医疗服务过程中将医疗卫生建设相关的环节连接，从而实现患者与医务人员网络互动、实时智能化、自动化互联互通的新型动态医疗模式[4-5]。在智慧医疗背景下建立针对老年慢病管理的中医服务模式，使中医健康干预方案标准化，进而丰富与完善老年慢病管理的内容。本文就如何将中医服务模式运用到老年慢病管理中进行了深入探讨与评述。

1 老年慢病管理模式存在的问题

慢病保健模型（chronic care model，CCM）由美国麦克尔卫生保健创新研究提出的[6]，该模式以患者与医疗团队的互动为核心，依赖患者的主观能动性与医疗团队的高水平，以社区医疗机构为单位开展慢病管理，可极大的改善慢性病患者健康状况、降低医疗费用、提高患者生活质量。宋徽江等[7]提出的社区健康管理“4CH8”模式，以社区医疗机构为管理单位，针对社区人群从生物学、心理学、社会学等多层次分析完成疾病诊断、个人健康档案建立、健康风险评估、健康干预、效果评价等。上海、北京率先尝试基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务，提高了社区人群的依从性、慢病知晓率、管理率及控制率，但仍存在工作量过大、推广难度较大等问题。2019 年末爆发的新型冠状病毒疫情对全球造成巨大的影响，多项研究证实，慢病患者为新冠病毒感染的高风险人群，一旦感染极易发展为重症甚至死亡。疫情之下暴露了我国慢病管理的不足，慢病管理模式亟待创新发展，以下就我国老年慢病管理发展中存在的主要问题进行探讨[8-9]。

1.1 数据采集方式落后

目前我国慢病管理数据采集方式为社区医生上门采集获得数据或通过患者就诊于医院获取数据。由于我国老龄人口基数庞大，医疗需求量较多，且呈现持续增加的趋势，医疗资源不足，医疗专业人员数量少，这种不平衡导致数据采集覆盖不全、部分数据丢失，如晕厥时的脉搏及心律情况[10]。

1.2 数据管理与使用困难

如今多数医疗机构实现了电子病历系统进行病历管理，但存在医疗文书书写不规范，中医病证分类及代码缺乏统一标准，同时由于不同医疗机构之间数据不支持共享，健康数据管理与使用困难的问题，导致研究者在慢病管理与慢病诊疗中很难获取相关健康数据，分析和评估工作难度也较大。

1.3 慢病诊疗过程不便

慢病诊疗一般都需要医患面对面，即医患至少一方外出，诊疗过程耗时费力。而在新冠疫情下，慢病患者外出还会增加感染几率。实际上，慢病患者复诊仅是为了开具慢病常规口服药物处方、进行相关生命体征监测（血压、血糖等），这样要求外出前往医院挂号复诊的流程给医患双方均带来不便。

1.4 医疗资源配置不当

我国慢病管理相关医疗资源并未根据慢病人数比例进行配置，多数社区卫生机构基础设施条件差，中医等服务项目缺失。由于医疗资源的参差不齐，导致各级医疗机构联动差，慢病老年人对社区卫生机构信任度低，多数老年人倾向于三甲医院就诊[11]。而我国慢病管理的执行者主要是社区签约家庭医生，这样的医疗现状造成了三甲医院的高负荷和社区医疗资源的浪费。

1.5 老年慢病患者需求易被忽视

我国慢病管理对老年人心理健康及心理需求关注不足。根据马斯洛需求层次理论，追求身体上的健康、满足生理需求仅是人的最低要求[12]。老年人由于生理机能的下降与社会身份的转变而极易出现心理问题。我国心理卫生健康领域起步较晚，发展较慢，慢病管理目前主要针对机体的慢性疾病，而老年人的心理健康问题常被忽视。同样的，近期研究调查显示，我国社区卫生服务中心提供中医药服务覆盖范围还不够广泛，服务水平和质量还不理想，适宜基层的中医药技术开展仍然不足，大部分社区卫生机构并没有提供针灸推拿、拔罐、刮痧等中医药服务，老年慢病患者对中医药服务需求在社区卫生机构很难得到满足[11、13]。无论是心理健康的干预或者是中医药特殊诊疗服务，在我国基层医疗机构中均较为空缺，导致老年慢病患者甚至所有老年人的需求被忽视。

现新兴的智慧医疗逐渐被运用至慢病管理中进行试验，在优化数据采集、数据管理与使用、诊疗过程等方面已初现成效。慢病的治疗原则以非药物手段干预为主，中医在非药物治疗方面具有优势，然而中医健康干预在基层慢病管理和网络化建设中存在缺失且未受重视。我国中医药文化底蕴深厚，群众基础广泛，以“治未病”思想为中心，以中医健康干预措施为手段，在饮食、运动、情志、体质等方面对慢病患者进行健康管理[14]。因此，立足国情，结合智慧医疗打造具有中国特色的老年慢病管理的中医服务模式，实现慢病数据采集方式创新、数据管理平台优化、慢病诊疗过程便捷以及医疗资源的合理配置。

2 中医服务模式在老年慢病管理中的应用

早在《黄帝内经》中就提出“上工治未病，不治已病”的观点，提倡疾病的早期预防，这与现代慢病管理理念相契合。随着《中医药健康管理服务规范》《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》等重大政策的实施，中医健康干预在防控慢性疾病中的优势逐渐突显。我国人口现状促使老年慢病管理模式进入转变期。中医药与智慧医疗的结合是十分必要的，如此更能发挥中医药在老年慢病预防和保健康复中的独特优势。借助智慧医疗的理念与技术构建针对老年慢病管理的中医服务模式，推动慢病管理体系的完善，对慢病管理的发展将起到积极作用。

2.1 创新数据采集方式

随着科技发展，慢病研究者改变了传统的数据采集方式。中医服务模式中利用可穿戴设备为患者提供实时数据采集服务。无论何时何处，慢病老年人均能使用可穿戴设备完成自助式健康数据采集，如血压、心率、血氧饱和度、心电图等生理基本信息，还可利用手机或自助式检测仪器，如目诊仪、四诊仪、经络仪等，在收集患者的舌苔脉象等中医四诊内容后，传送至手机软件和数据管理平台[15-18]，社区医生可于电脑或手机实时查看病人健康数据，配合电话、门诊、家庭访视等方式随访或诊疗。

2.2 优化数据管理平台

中医的健康数据较西医更难规范，一般诊疗时，受主观判断影响较大。所以构建规范、强大的信息化数据和网络平台是慢病管理一项巨大挑战。数据管理平台是慢病管理的轴心，在优化后的数据管理平台中充分利用采集到的数据，能使患方和医方产生良好交互，这将使中医服务模式在慢病管理中真正实现管理作用。

2.2.1 多部门联动，构建慢病整合管理体系 健康数据上传至平台后，数据经系统整合后可由相关中西医医疗部门管理人员查看、分析并处理。在此基础上，实现社区卫生服务机构、大型医疗机构、医保局、卫健委等多部门联动，更合理调配医疗、药物、保险等资源，更好地提供线上、线下融合和衔接服务，为老年人提供覆盖院前、院中、院后的全程服务管理。

2.2.2 科学规划，规范数据库 建立中医的慢病管理区域诊疗中心，覆盖下属多个社区卫生服务中心，实现区域内中医医疗健康信息互通共享，实现中医标准化管理（涵盖标准化病历体系建设）。在信息共享的基础上，应通过专家讨论构建中医老年慢病模型，如国外研究者针对疾病监测诊断、诊断模型等医疗大数据进行了研究和分析，最终建立乳腺癌、流感等疾病的智能医疗诊断模型[19-21]。数据平台可通过录入的标准化数据对患者进行初步诊断，如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢病病种，同时进行老年人健康综合评估（包含心理健康评估）；将西医病名转化为对应的中医病名，平台自动进行辨体质[22]、辨证等，随后平台根据评估结果自动匹配相应的中医健康干预方案。健康数据需满足病历书写规范、中医病证分类与代码及医学名词术语的统一，以便运用智慧医疗的云计算、大数据等技术能辅助数据平台对数据进行分析、分类和评估。

2.3 便捷慢病诊疗过程

我国“互联网＋”医疗正处于蓬勃发展阶段。尤其在新冠疫情期间，国内的许多医院开展了网上问诊以及健康知识的科普直播[8，23]，为慢病老年人以及偏远地区的老年人提供了便捷。中医药虽备受大众欢迎，但网络上中医药相关信息质量差距大，若缺乏专业指导，这些信息则容易误导老年人。基于智慧医疗的中医服务模式，利用互联网能够及时为患者提供远程服务和专业指导，既能减少慢病患者不必要的出行和随访耗时，也能实时采集中医健康数据，还能降低慢病老年人外出就诊的风险，便捷了慢病诊疗服务。

2.4 合理配置医疗资源

基于智慧医疗搭建的中医服务模式，形成区域诊疗中心，通过互联网将医院、社区、患者联系起来，并且借助强大的中医健康数据管理平台，对患者健康数据实时监测，若平台发出预警，首先由社区医生进行评估，必要时再上传至医院。智慧医疗使医院、社区、患者三者产生联动，将医疗资源通过网络实现合理配置，也减少了医务工作人员的工作强度。医疗资源的配置问题应当遵循中医“因时、因地、因人”的三因制宜原则。不同地区均存在不同人口数量、经济发展水平、自然气候条件等情况差异。利用智慧医疗的新型慢病管理能够弥补中医医疗资源的不足，也能够一定程度缓解这样的医疗资源配置的不均。

2.5 充分考虑慢病患者的需求

慢病管理应以人为中心。针对老年人群的特殊性，中医服务模式将对老年患者进行综合评估（包含心理健康状态评估），随后提供专业中医健康干预方案。中医健康服务模式的构建由三甲医院提供管理方案，根据不同的疾病、体质、以及心理健康状态制定相应的中医健康干预方案。由社区卫生服务中心负责实施，在数据管理平台完成评估后，平台自动进行辨体质、辨证等分析，随后平台根据评估结果自动匹配相应的中医健康干预方案，从中医食疗、传统功法运动、中医特色诊疗[11，24]等方面通过视频解说或远程医疗对患者进行指导，实现老年人心身健康的目标。

基于智慧医疗构建老年慢病的中医服务模式在健康数据采集的方式上实现了创新，并且新增了生理与心理健康数据监测与预警功能，强大了数据管理与分析平台，支持数据共享，提供了由专家远程指导的中医诊疗服务，将中医健康干预手段与老年人心身健康管理相结合，以实现老年人健康自主管理为目标，建立多层次老年慢病的中医服务模式，通过对老年人群进行健康测评，根据老年人体质和健康状态制定个体化的主动健康中医干预方案，构建“医院—社区—居家”多层次心身健康的中医服务模式，以期实现医疗资源利用最大化。

3 小结与展望

我国加速的老龄化进程使老年慢病患者激增，这为我国经济发展带来了沉重负担。目前，我国的智慧医疗建设仍处于起步探索阶段，中医服务模式更是有待于创新。基于智慧医疗将中医服务模式运用至老年慢病管理中，实现了老年慢病管理内容的完善与方式的创新，也将老年慢病管理的中心由疾病转变为人，解决传统的慢病管理模式无法解决慢病患病人数与人民群众日益增长的医疗卫生健康需求之间的矛盾。

本文揭示了我国老年慢病管理工作中存在的问题，并提出了解决办法，将基于智慧医疗的中医健康服务模式运用到老年慢病管理中。新模式不仅能提高社会公众对慢病管理工作的认知水平，同时能够强化全社会慢病管理意识，最终形成积极应对人口老龄化的社会氛围，人民群众积极参与，进而推动慢病管理事业不断发展与完善。