造口病人粪水性皮炎预防及护理的最佳证据总结

范 英，宋美璇，谭嵛月，徐诗聪，李显蓉

肠造口术(enterostomy)是外科常见的手术方式之一，造口并发症的护理与病人息息相关，其中粪水性皮炎是最常见的造口皮肤并发症[1]。粪水性皮炎是指由于皮肤长时间与粪便接触而引起周围皮肤糜烂[2]。其发生机制是排泄物中含有大量消化酶且pH值呈碱性，中和皮肤弱酸性环境，使其发生皮肤损伤[3]。发生原因有造口位置不当、造口外露黏膜过低等。因此，科学地做好造口粪水性皮炎预防及管理工作、提高病人的生活质量至关重要。本研究系统地检索了国内外关于粪水性皮炎预防及管理的文献，并形成相关证据条目，旨在为病人的护理提供循证证据、为制定指南提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 注册信息 本研究已在上海复旦大学循证护理中心完成注册，注册号：ES20220227。

1.2 问题确立 采用上海复旦大学循证护理中心提出的PIPOST原则，形成循证问题，即研究对象(population)、干预措施(intervention)、专业人员(professional)、研究结局(outcome)、证据应用场所(setting)、证据类型(type of evidence)。

1.3 文献检索 检索的英文数据库有Up To Date、The Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science。检索的中文数据库有中华医学会、中国知网、万方。英文检索词为“enterostomy/stoma/ostomy”“skin complication/fecal dermatitis/peristomy dermatitis”“care/nursing/management”。中文检索词为“肠造口/造口/造瘘”“粪水性皮炎/皮肤损伤/周围皮炎”“预防/管理/护理”等。检索时限为2016年1月—2021年12月。

1.4 文献纳入与排除标准 纳入标准：研究对象为肠造口病人；内容涉及粪水性皮炎评估、预防和护理；研究类型为临床决策、指南、专家共识、各类原始研究等。排除标准：无法获取全文的文献，文献类型为文献综述、个案报告等。

1.5 文献的质量评价 由2名研究者独立对文献质量进行评价，若评价对象为指南则需4名研究者进行评价。①采用英国2017年更新的指南研究和评估工具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ)对指南进行评价。②采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心2016年对专家共识类文章的质量评价工具对专家共识进行评价；③采用Cochrane协作网在2011年更新的“对干预性研究进行系统评价的Cochrane手册”对随机对照试验(RCT)进行评价。

1.6 证据的汇总 由2名研究者分别对文献内容进行提取、汇总，当证据结论产生冲突时，遵循高质量证据优先原则。根据纳入的原始文献类型对证据进行分级。

2 结果

2.1 证据检索结果 初步检索获得134篇文献，同时剔除不能获取全文、摘要、与本研究无关的文献，最终纳入指南3篇[4-6]、专家共识/意见3篇[7-9]、RCT 2篇[10-11]。纳入文献的一般资料见表1。

表1 纳入文献的一般资料

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 本研究纳入3篇指南[4-6]，质量评价结果见表2。

表2 纳入指南的质量评价

2.2.2 专家共识的质量评价结果 3篇专家共识对于“观点与其他研究不合理的地方是否有解释”条目均评价为“不清楚”。Roveron等[7]的专家共识除“是否参考现有文献并准确标引”外，其他条目评价均为“是”；Hoeflok等[8]的专家共识其余条目评价均为“是”；Ratliff等[9]的专家共识除“是否参考现有文献并准确标引”外，其他条目评价均为“是”。

2.2.3 RCT的质量评价结果 覃彦珠等[10]的RCT质量评价中，条目1与条目2为“高风险”，条目4为“不清楚”，其余均为“低风险”；张芳等[11]的RCT质量评价中，条目4为“不清楚”，其余均为“低风险”。

2.3 证据的分级汇总 分别从造口定位、造口突出皮肤高度、造口支撑棒、凸面造口底盘、造口袋、造口附件产品、出院指导、处理措施8个方面进行证据汇总，形成了17条最佳证据，见表3。

表3 造口病人粪水性皮炎预防及管理的最佳证据总结

(续表)

3 讨论

①第1条～第3条证据罗列了造口定位的注意事项。如果造口位置不当，会导致底盘与皮肤贴合度下降，引起粪便渗出。定位须由从事肠造口的专家、病人、医生共同进行，同时在定位时应综合考虑病人的腹部形态及生活习惯。②第4条证据罗列了造口突出皮肤的高度。如果造口扁平或回缩会导致排泄物渗入到底盘下方，引发粪水性皮炎。Cottam等[12]建立了造口高度与造口并发症的逻辑回归模型，发现造口高度<1 cm的病人发生渗漏风险为35%。因此在手术过程中，应使造口充分突出皮肤表面。③第5条证据不建议使用造口支撑棒，因为在使用造口支撑棒期间，造口底盘与皮肤粘合时会产生缝隙，增加了排泄物与皮肤接触的机会[13]。④第6条、第7条证据描述了凸面造口底盘使用的注意事项。当造口发生回缩时，使用凸面造口底盘会对造口产生压力，从而使得回缩的造口突出皮肤表面，防止渗漏的发生。⑤第8条证据阐述了造口袋的选择。由于排泄物的特殊性，可以指导病人选择具有防臭、防溢的造口袋；控制佩戴时间，佩戴时间过久会直接造成泄露的发生；佩戴时间太短，频繁更换造口袋会加重对皮肤的刺激。⑥第9条、第10条证据罗列了对粪水性皮炎有预防作用的附件产品，包括造口粉、3M皮肤保护膜、防漏膏[14-16]。当排泄物渗出时，附件产品会及时起到隔离作用，保护周围皮肤不受到粪便的侵蚀。造口护肤粉具有消炎收敛作用，当发生泄露时可以及时吸收排泄物中的水分，保持皮肤干爽；无痛3M皮肤保护膜通过喷洒液体风干形成保护膜，将皮肤与排泄物阻隔开来，使受损皮肤表面形成无菌环境，避免进一步增加感染风险。⑦第11条～15条证据描述了造口病人出院后的健康指导。指导病人底盘裁剪应该适中，一般大于造口直径1～2 mm为宜[17]。如果裁剪过小，底盘会对造口产生压迫作用，使得造口血液循环差，引起造口坏死。病人术后饮食习惯与大便的性状息息相关，因此在出院之前做好病人的饮食指导是十分重要的。⑧第16条、第17条证据阐述了粪水性皮炎发生时的处理措施。红光治疗可用于治疗皮肤病，穿透力强[18]，可直接在造口袋上方进行粪水性皮炎照射治疗，避免反复卸装造口底盘给皮肤造成二次伤害。

4 小结

本研究总结了肠造口病人粪水性皮炎预防及管理的最佳证据，为临床工作者及病人在处理粪水性皮炎时提供了循证依据。共纳入了8篇文献，未来还需要开展更多高质量的原始研究来提供更高质量的证据。证据应用时应从造口病人自身出发，实施个性化管理，进行全面指导，以促进肠造口粪水性皮炎预防及管理的持续性改进。