立体定向幕下入路脑干穿刺治疗重型高血压脑干出血疗效观察

高 上，刘永生，李 想，郭士琨，李建东，孙 向

(商丘市第一人民医院神经外科,河南 商丘 476000)

脑干出血是神经科常见的急危重症,具有起病急、变化快、病情重、并发症多等特点,病死率较高且预后极差。其中高血压引起的脑干出血约占全部高血压性脑出血的5%～10%,出血量≥5 mL的患者定义为重型脑干出血,保守治疗后患者病死率高达90%以上[1]。因脑干解剖结构复杂,既往认为脑干出血是神经外科手术治疗禁区,多采取保守治疗。但有研究表明,手术治疗脑干出血总有效率优于保守治疗[2]。随着医学的发展,脑干出血手术治疗的方法越来越多。立体定向穿刺术因具有定位准确、创伤小、血肿清除率高等优势而越来越受到临床医师的青睐。为了进一步明确立体定向穿刺术治疗重型脑干出血的疗效,本研究对采用立体定向穿刺术治疗的28例和采用保守治疗的24例重型脑高血压干出血患者的临床资料进行回顾性分析,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年12月至2021年9月商丘市第一人民医院收治的52例重型高血压脑干出血患者为研究对象。病例纳入标准:(1)重症脑干出血患者,急性发病,出现头痛、呕吐、迅速昏迷、瞳孔改变、呼吸节律改变、高热、瘫痪等临床表现,CT诊断为脑干出血,且出血量≥5 mL;(2)有高血压病史;(3)随访资料完整。排除标准:(1)入院时患者无自主呼吸;(2)怀疑血管畸形、动脉瘤、海绵状血管瘤、烟雾病引起的脑干出血;(3)外伤性脑干出血;(4)严重的肝、肾功能障碍继发的脑干出血;(5)凝血功能障碍引起的脑干出血;(6)脑瘤卒中继发的脑干出血。52例患者中,男36例,女16例;年龄33～80(64.2±10.6)岁;出血量5～10 mL者28例,出血量>10 mL者24例;单纯脑桥出血31例,脑桥合并中脑出血19例,脑桥合并小脑蚓部出血2例。根据治疗方法将患者分为立体定向手术组(n=28)和保守治疗组(n=24)。立体定向手术组:男19例,女9例;年龄33～76( 62.5±11.2)岁,入院时格拉斯哥昏迷评分[3](Glasgow coma scale,GCS)3～5分,血肿量5～15(10.2±2.5) mL,格拉斯哥预后评分[4](Glasgow outcome scale,GOS)2～3分。保守治疗组:男17例,女7例;年龄35～80(6.2±9.5)岁,入院时GCS评分3～6分,血肿量5～16(10.7±3.2) mL,GOS评分2～3分。2组患者的性别、年龄、入院时GCS及GOS评分、血肿量比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

立体定向手术组患者均在发病后6～24 h内行立体定向幕下入路脑干穿刺术。术前根据头颅CT薄层扫描获取影像学资料,系统进行术前规划,根据血肿形态个体化设计靶点及手术路径,手术采用局部麻醉,侧俯卧位幕下入路,避开横窦,沿指定方向进行穿刺,穿刺到达预定深度后轻轻抽吸,见暗黑色液体流出后,上下轻轻移动引流管,多点抽吸血肿,抽吸操作要轻柔,然后在预定深度血肿腔内放置12F引流管,并常规侧脑室额角置管引流。行立体定向手术患者术后需要在重症监护室进行综合治疗。术后第1天复查头颅CT,见引流管位置良好,给予尿激酶冲管,复查CT显示血肿清除基本干净后,拔除血肿腔引流管,术后7～10 d复查无脑积水,拔除脑室引流管。其他治疗同保守治疗组。

保守治疗组患者给予内科保守治疗。首先保持呼吸道通畅,必要时行气管切开及呼吸机辅助治疗;保持血压平稳;预防肺部感染及消化道应激性溃疡出血等并发症;营养支持治疗。具体治疗方法参照2017年《自发性大容积脑出血监测与治疗中国专家共识》[1]。

1.3 观察指标

(1)记录立体定向手术组患者术后第1天血肿清除情况,计算患者术后第1天血肿清除率,血肿清除率=(术前血肿量-术后第1天血肿量)/术前血肿量×100%。(2)在患者发病30 d时进行随访,了解患者存活情况,统计30 d内死亡例数。(3)在发病后3个月时通过电话随访对患者进行GOS评分。GOS 评分4～5分者认为神经功能恢复良好;GOS评分 2～3分者日常生活需要照顾,神经功能恢复较差;GOS评分为1分者被认定为死亡。

1.4 统计学处理

2 结果

立体定向手术组患者术后复查头颅CT血肿较术前明显减少,术后第1天血肿清除率30%～50%者3例(3/28,10.7%),>50%者25例(25/28,89.3%)。立体定向手术组患者发病后30 d内死亡6例(21.4%),保守治疗组患者发病后30 d内死亡20例(83.3%);立体定向手术组患者发病 30 d内病死率显著低于保守治疗组,差异有统计学意义(χ2=19.810,P<0.05)。 发病后3个月,立体定向手术组中12例(42.9%,12/28)患者功能恢复良好,保守治疗组仅1例(4.2%,1/24)患者功能恢复良好;立体定向手术组功能恢复良好患者所占比例显著高于保守治疗组, 差异有统计学意义(χ2=10.311,P<0.05)。

3 讨论

脑干出血占临床脑出血的5.0%～13.4%,病死率高达70%～80%,脑干出血的高发年龄为40～70岁,并且有年轻化的趋势,男性发病率明显高于女性。起病急、进展快、病情重、并发症多是脑干出血的主要特点,在脑血管病中属预后最差类型[5]。脑干出血原因多为海绵状血管瘤、血管畸形、高血压等,临床尤以高血压性脑干出血最为常见。脑干出血因脑干解剖部位复杂,功能重要,手术难度大,预后差,既往一直将其视为外科手术禁忌[6],常以内科保守治疗为主[7-8]。尽管有脑干出血患者采用手术治疗获益的相关报道[9],但采取哪种手术方式治疗高血压性脑干出血一直存在争议[10]。随着科技的进步和医学的发展,医务工作者不断对脑干出血手术治疗进行探索,使高血压性脑干出血患者的手术治疗效果和预后得到改善[11]。研究表明,脑干出血预后与出血部位、出血量、GCS评分、术后颅内残余血肿量等有关[12],其中出血量是影响患者预后的主要因素[13]。出血量大于5 mL的脑干出血患者病死率>75%,大于10 mL的脑干出血患者病死率接近100%[14]。还有研究表明,脑干出血后6 h内破裂血管闭合尚不牢固,较早期施行外科手术治疗容易造成血管再次破裂出血,较晚施行手术则因血肿造成周围脑组织肿胀和液化坏死等病理改变,导致手术疗效欠佳。因此,出血后6～24 h为适宜的手术时机[15]。目前针对脑干出血外科治疗方法较多,有开颅显微脑干血肿清除术、神经导航下脑干血肿清除术、立体定向穿刺引流术等,均取得了一定的治疗效果。本研究中对于出血量大于5 mL的脑干出血患者采用幕下立体定向软通道穿刺引流手术,该方法根据患者头部影像的三维数据,采用立体画线定位的方法及其配套的脑干出血手术器械进行手术,具有简便易行、手术时间短、创伤小、疗效好、不用输血、医护人力成本低及住院费用低等优点。相对来说立体定向手术精准、安全、微创,可以使手术创伤最小化,有助于提高患者生存质量[16],更利于在基层医院开展。虽然脑干血肿软通道穿刺手术程序较简单,但因后颅窝解剖结构复杂,枕骨弧度及枕骨大小有一定的变异,为了避免损伤横窦,采取幕下穿刺术。术前根据患者薄层头颅CT,利用立体定向原理,精确计算血肿量、穿刺路径、置管深度等,手术在患者入院6～24 h内完成,可在手术室进行,危重患者也可在局部麻醉下床边进行抢救治疗。患者采取侧卧位,在头颅上标记出穿刺点及穿刺方向,先常规行侧脑室额角置管引流,再行脑干血肿穿刺引流,术后 1 d 常规复查头颅CT并根据病情酌情给予尿激酶冲管以加速血肿引流。目前尿激酶量效关系尚未明确,一般用3 mL生理盐水+5万U尿激酶冲管,将尿激酶从引流管注入血肿腔,引流管夹闭2～3 h后打开,每日1次,冲管3～5 d[17]。有研究发现,血肿量和血肿清除率可能是影响重型高血压脑干出血患者预后的因素,早期显微手术清除脑干血肿有助于降低30 d和90 d病死率,改善患者预后[18]。本研究中,立体定向手术组患者的存活率及预后均好于保守治疗组,与上述研究一致。在治疗过程中发现,部分患者由于枕部肌肉发达,穿刺过程中肌肉组织移位,枕骨穿刺孔难以找寻,有时需要重新锥孔;另有部分患者,由于枕骨弧度偏平、颈部粗短、肩膀阻挡等原因,导致操作困难,有术者采用套筒固定肌肉组织或切开肌肉组织扩大暴露,从而使枕骨穿刺孔更利于显露,位置更精确,穿刺深度及穿刺方向更精确。穿刺方向有时需要2名医师进行把控,存在一定的人为因素误差。通过大量的手术实践,并对手术进行反复总结、改良,可提高穿刺的准确性。

4 结论

采用幕下立体定向穿刺手术治疗出血量大于5 mL 的重型高血压脑干出血患者的临床疗效显著优于保守治疗,值得临床推广应用。