外固定架联合负压引流后穿支皮瓣分期治疗GustiloⅢB型胫骨骨折32例

谭新欢,邹红霞,杨庆民,毕宏政,吴红军,迟涛胜

1.山东省文登整骨医院骨、手显微外科,山东 文登 264400; 2.威海市中心医院检验科,山东 文登 264400

GustiloⅢB型胫骨骨折在急诊创伤救治中常见,其因损伤重、骨折外露、创面污染等临床特点,早期如果处理不当,极易发生软组织及骨折端延期愈合或不愈合、感染等情况,严重者可能导致截肢甚至危及生命。目前大多学者主张采用分期手术治疗[1-2]。本研究回顾性分析2017年3月—2021年10月山东省文登整骨医院收治的GustiloⅢB型胫骨骨折32例,采用外固定支架联合负压引流后穿支皮瓣技术分期治疗,探讨其临床疗效。

临床资料

1 一般资料

本组Gustilo ⅢB型胫骨骨折[3]32例,男性28例,女性4例;年龄32～60岁,平均45.7岁。道路交通伤17例,绞榨伤8例,压砸伤7例。合并肋骨骨折6例,肺挫伤4例,锁骨骨折2例,脑挫伤4例,颅骨骨折4例。受伤至清创手术时间2～9.5h,平均6.3h。骨折部位:按照胫骨长度三等分段,其中近段6例,中段10例,远段16例。本研究获山东省文登整骨医院医学伦理委员会审核批准(LL-2021-0901)。

2 治疗方法

2.1术前准备 接诊后详细了解病史、全面评估伤情,仔细查体,排除头、胸、腹等部位的危及生命的合并症,必要时输血、输液以纠正水电解质紊乱,预防休克、挤压综合征等并发症。本组患者中有7例入院后因失血过多,已出现休克或休克代偿期,2例出现意识模糊,予以补液、输血及纠正电解质紊乱等相关治疗后好转。确认生命体征平稳,可耐受手术的情况下进行保肢手术治疗。

2.2手术方法 Ⅰ期清创手术方法:患者取仰卧位,硬膜外麻醉成功后,患肢束气囊止血带加压止血,常规消毒扩创,由浅入深行地毯式清除污物及失活组织,复位骨折端后取外固定支架将其固定,恢复肢体的力线及长度。如果骨折端粉碎骨折则辅以克氏针、钢丝、螺钉等固定,如果伴有腓骨骨折则采用髓内钉弹性固定,同期修复损伤的肌肉及肌腱组织,对肢体肿胀明显者予以筋膜间室切开减压,最后采用负压封闭引流覆盖创面。伤后1周左右,待生命体征平稳后,如果创面肉芽组织新鲜则直接行穿支皮瓣转移修复;如果创面污染较重或伴有坏死、失活组织等,则继续扩创,再次采用负压封闭引流治疗。本组共9例患者行两次负压引流术治疗。

Ⅱ期穿支皮瓣修复创面:根据创面部位及缺损面积大小选择不同的穿支皮瓣,术前CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)检查或采用彩色多普勒超声定位可提供准确的穿支血管解剖学信息,制定个性化的手术方案。本组病例全部采用穿支皮瓣局部转移覆盖创面,供区无法直接缝合者则切取腹部或髂腹股沟处中厚皮片予以打包植皮。对于穿支皮瓣的选择,小腿上段一般采用隐神经营养血管皮瓣、腓肠肌内侧动脉穿支皮瓣,中段一般采用腓肠内侧动脉穿支皮瓣或腓肠神经营养皮瓣,而小腿远段则采用腓肠神经营养皮瓣或胫后动脉穿支皮瓣、腓浅动脉穿支皮瓣等修复。本组应用隐神经营养血管皮瓣4例、腓肠内侧动脉穿支皮瓣8例,腓肠神经营养皮瓣10例,胫后动脉穿支皮瓣8例,腓浅动脉穿支皮瓣2例修复创面。

2.3术后处理 穿支皮瓣治疗术后常规行抗菌药物预防感染治疗2d,术后适当抬高患肢,勤换药,隔日使用75%乙醇对外固定支架针道予以清洁消毒,密切观察皮瓣血运情况,必要时可予以烤灯、抗凝、抗血管痉挛药物治疗。麻醉消退后即鼓励患者进行适当的肢体功能锻炼,一般2个月后鼓励患者在腋拐辅助下不完全负重行走,力度由小到大,当有明显骨痂生长后可拆除部分固定辅架,形成弹性固定,继续加大负重行走力量,直至X 线片或CT检查证实骨折端愈合后完全负重行走,最终拆除外固定支架。

结 果

患者均获随访,随访时间14～36个月,平均18.3个月。穿支皮瓣修复面积5.0cm×8.0cm～10.0cm×15.0cm,平均6.0cm×10.0cm。其中6例皮瓣远端出现部分坏死,后经换药后缓慢愈合,最终32例穿支皮瓣均成活。骨折愈合时间为10～18个月,平均12.4个月。其中6例出现骨折端延迟愈合,予以拆除外固定辅架形成弹性固定,鼓励患者继续部分负重行走;4例因外固定支架固定松动予以更换固定平面;2例因外固定支架螺钉松动明显予以更换内固定钢板,2例因骨质缺损行髂骨植骨并继续外固定支架治疗,最终骨折均愈合。

2例踝关节活动范围部分受限,伴有不同程度的垂足或内外翻畸形,可负重行走但轻度破行,2例伤后1.5年左右行走时伴有踝关节疼痛,X线片示创伤性关节炎;1例出现足趾屈曲畸形,后行屈肌腱松解和延长后改善。

末次随访根据Johner-Wruhs评分法[4]评定,优10例,良17例,可3例,差2例,优良率为84.38%。典型病例见图1。

讨 论

GustiloⅢB型胫骨骨折临床较为常见,多因高能量损伤所致,由于小腿前侧无肌肉组织覆盖,骨折情况复杂、周围软组织条件差、出血多且多伴有其他部位损伤,严重者生命体征极不平稳。按照损害控制外科(damage control surgery,DCS)理论,目前已经摒弃进行复杂、完整手术的方案,主要采用简化手术、生命支持、终极治疗策略[5]。早期以简化手术维护患者生理机制,防止病情的进一步恶化为主,可最大程度减少对机体的二次损伤,让人体有足够的时间纠正酸中毒、电解质紊乱等[6],有利于感染控制,减少了各器官功能障碍的发生,保障生命支持,加速伤后各生理指标的恢复,为终极进行有效、合理、确定性的手术治疗创造条件,提高了二次手术的耐受性。基于DCS理论指导下分期进行有效的清创、合理的固定和创面的精准修复是治疗GustiloⅢB型胫骨骨折的三大关键因素。Ⅰ期外固定支架固定并行负压引流清创治疗,可大幅缩短手术时间、降低手术风险,避免因手术时间过长而诱发感染及机体不耐受等,能最大限度保护损伤部位周围的血运,有利于创面、骨折端的愈合[7];合理的固定能最大程度维持生命体征平稳;而Ⅱ期创面的精准修复又是避免感染、促进骨折愈合及肢体功能恢复的重要保障,所以三大关键因素既相互影响,又相辅相成。本组分期治疗GustiloⅢB型胫骨骨折,虽伴有肺挫伤、脑挫伤、颅骨骨折、肋骨骨折等严重合并伤,无一例出现生命危险。

1 有效的清创及负压引流技术的应用

GustiloⅢB型胫骨骨折的治疗不能只关注骨折本身,更要注重创面的早期清创处理方式及着眼于软组织的Ⅱ期修复。此类损伤常伴有损伤部位周围的皮肤剥脱伤及肌肉活性难以判断的问题,笔者的做法是Ⅰ期清除肉眼可见的明显坏死组织,对于界限尚不明确者暂予以保留,必要时7～10d后再行二次清创继续结合负压封闭引流治疗以求最大程度地保留创面周围的组织免遭二次损伤。如果肢体肿胀明显则行筋膜间室切开减压治疗,否则术后容易出现骨筋膜室综合征。如何在不增加二次创伤的前提下快速有效地将创面闭合是临床治疗必须需要考虑的问题。负压封闭引流技术的应用为保障手术安全、解决创面封闭、控制伤口感染及促进骨折愈合奠定了基础,能预防医源性及交叉感染,刺激创面肉芽组织生长,对减轻组织水肿、增加创面血流量、缩小创面作用明显[8]。

2 外固定支架应用的注意事项

GustiloⅢB型胫骨骨折伤口周围软组织挫伤明显,且骨折端处骨膜组织受损严重,依照DCS理论,不要过分强调骨折的解剖复位和坚强固定,而应采用简单有效的固定方式[9],将手术附加创伤降到最低,也为Ⅱ期局部穿支皮瓣转移修复创面创造良好的前提。对于是否将外固定支架作为骨折的终极固定措施,笔者主张个性化处理,大多数病例外固定支架可以达到骨折的满意复位并作为终极固定;对于螺钉周围骨质吸收及松动者可采用更换骨质平面继续保持外固定治疗;对于骨折端延期愈合或不愈合的病例,可根据局部软组织条件予以拆除部分附架形成弹性固定刺激骨折端或植骨治疗,必要时可予以切开复位植骨内固定治疗。需要注意的是在采用外固定支架选择进针点时要考虑Ⅱ期穿支皮瓣选择的问题,严格保护穿支分布区的血运。

3 穿支皮瓣技术的应用体会

GustiloⅢB型胫骨骨折绝大多数伴有组织或多或少的缺损,导致骨及关节等组织外露,皮瓣技术仍是主要的修复手段[10]。穿支皮瓣的优点是无需损伤肌肉组织、神经及主干血管,对肢体损伤小、手术安全性高[11-12],符合“缺多少补多少”的治疗原则,可根据缺损面积灵活设计。如果损伤面积较大,累及穿支部位时,笔者的经验是术前可借助彩色多普勒超声(color Doppler ultrasound,CDU)或CTA等影像学技术了解源血管、穿支血管的通畅性及准确解剖学信息,方便手术设计,减少供区损伤。术中确定穿支点后先于穿支点周围切开,从深筋膜下将皮瓣掀起,寻找穿支血管,确定后以此为蒂,根据缺损面积设计皮瓣形状,保留足够的深筋膜并转位修复创面,蒂部可仅保留穿支蒂血管以避免周围组织及筋膜崁压。本组患者术后出现6例皮瓣远端部分坏死,分析原因主要为穿支皮瓣过细、穿支血管于蒂部崁压及皮瓣切取面积较大所致,所以术前应制定详细的皮瓣选择及备用治疗方案,术中根据穿支的分布情况选择条件良好的穿支皮瓣,必要时可选择两处穿支皮瓣同期接力修复创面。

综上,笔者认为GustiloⅢB型胫骨骨折分期治疗是有必要的。Ⅰ期采用外固定支架联合负压引流治疗能安全可靠地稳定骨折端、及早封闭创面,减少相关并发症;Ⅱ期应用穿支皮瓣技术能简单、安全、有效地修复组织缺损,促进骨折端愈合,有利于肢体功能的恢复。

作者贡献声明：谭新欢:提出研究思路、设计研究方案、论文撰写;邹红霞:资料收集及数据分析;杨庆民:研究设计及具体实施;毕宏政、吴红军、迟涛胜:资料收集整理