循证理念在住院压力性损伤患者中的应用进展

谢志勤，周英凤，汤利萍，杜韫雨，杨丽娜，杨 珍

（1. 南昌大学第一附属医院，江西 南昌 330006； 2. 南昌大学护理学院，江西 南昌 330036；3. 复旦大学护理学院，上海 200032）

压力性损伤（pressure injury，PI）是全球卫生保健机构面临的共同难题之一[1]，严重威胁着患者安全和健康。尽管各医疗机构已采取了各种针对性的PI预防策略，但总体效果不明显，PI仍是住院患者最常见的院内感染并发症之一。对于PI的发病率，各国报告并不一致。一项系统评价结果显示，全球成人住院患者PI的发病率为8.5%[95%CI（7.6，9.3)][2]，我国ICU患者的PI发生率则高达18.76%[3]。然而，PI的治愈率仅为5.1%～29.9%[4]。其居高不下的发病率和较低的治愈率增加了患者的住院时间和治疗费用[5]。有研究[6]显示，将循证护理应用于PI患者中，能够有效提高PI患者的护理质量，并有望降低PI的发生率、增加其治愈率。本研究通过综述循证护理在PI中的应用和发展现状，旨在为临床实践提供参考。

1 国内外住院患者PI循证护理实践现状

随着循证理念的提出及不断发展，循证护理在国外PI患者照护领域的研究不断深入，且循证护理的发展为临床护士制订最佳的PI护理计划与科学的临床决策提供了可靠依据。目前，多个国家的PI协会或护理组织已制定了一系列PI临床实践指南[5-8]。PI护理模式也逐渐从传统的凭借经验和知识处理问题的模式转变为以科学为依据、为患者提供最佳服务的护理模式。但目前我国多数医疗机构对PI的预防和管理多源于临床经验，仅有少数医院开始尝试推进基于PI预防和管理指南的临床实践[9]，且多是照搬外国管理模式[10]。同时，各医院具体实践做法多有不同，且存在一定争议。有研究[10]认为，我国亟需构建标准化、制度化、规范化的方案对PI进行预防和管理，使PI的管理更加科学有效。合理运用当前的最佳证据，探寻符合我国国情的PI循证护理方式，是降低临床患者PI发生率及治疗费用、提高患者及家属满意度的重要环节[10]。

2 PI循证护理证据的转化形式

2.1 集束化护理（Care Bundles）又称为捆绑式治疗或护理包，意为集合一系列基于循证的治疗及护理措施来处理某种难治的临床疾患[11]。其由美国健康研究所（the Institute for Healthcare Improvement，IHI）率先提出，旨在帮助医护人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务[12]。集束化护理不是简单收集某个护理问题并进行干预，其每个元素都必须经过临床证实能改善患者结局，多个元素的共同执行比单独执行更有助于提高患者结局[13]。规范的集束护理能确保循证实践以一种持续不变的模式始终应用到所有患者，并对患者结局产生综合性影响[14]。Care Bundles在国外已被广泛应用于PI预防相关的质量改进项目中，并获得了良好效果。Sermersheim等[15]为降低鼻胃管导致的鼻腔内PI（nares acquired pressure injuries，NAPI）发生率，根据当地机构的“RUSH Way”质量改进模型开发了一个基于证据的NAPI护理包（包括1个“T”形的水胶体保护膜、1个鼻胃管固定装置、鼻孔评估单和水胶体敷料使用部位核查单），并将其应用于当地医院18个护理单元及术后麻醉苏醒室。临床护理专家通过现场调查、审查治疗记录单等形式定期核查护理包的执行情况。实施2年后，该院NAPI发生率从4.9%降至1.4%，证实了NAPI护理包的有效性。Moore等[16]为降低新型冠状病毒肺炎大流行期间一线医护人员面部PI的发生率，基于国际最佳实践指南[5]研发了一款面部PI预防护理包。该护理包使用程序包括5个步骤：①使用婴儿湿巾清洁皮肤，并用润肤油保湿；②选择适合相应护理级别的口罩；③将胶带贴敷于面部以减少防护面具的摩擦力；④在轮班期间检查皮肤和口罩；⑤脱下个人防护装备后对脸部皮肤进行清洁保湿。研究者所在医院隔离病房、急诊科、重症医学科的300名医护人员使用了该款护理包，并连续进行了3轮倒班。结果表明，使用面部护理包后，面部PI发生率从29%降至8%，且受访者一致认为该护理包使用方便、安全有效。除在成年患者中被广泛应用外，PI护理包在新生儿中也同样应用广泛[17]，尤其是预防重症监护室医疗器械相关PI中[18]。PI的管理不仅要关注预防，而且还要正确处置现存的PI。Hurd[19]在一项伤口管理质量改善项目中，采用标准化的综合护理包与高级伤口敷料对6 300例慢性伤口患者进行了为期24个月的干预。结果表明，与单纯使用高级敷料的患者相比，使用综合护理包联合高级敷料的患者慢性伤口平均愈合时间缩短了50%以上，治疗成本显著降低。相比之下，Care Bundles在国内PI预防领域应用较少。国内有学者[20]通过类实验性研究探讨护理包（包括患者PI风险识别、皮肤评估、体位更换、皮肤护理、营养评估及减压装置的使用情况等）预防重症患者PI的有效性。研究者使用自制依从性核查表在干预前和干预后分别测评护理包中各元素的执行率。结果表明，对ICU护士实施相关培训可有效提高其护理包相关措施的执行率，且护理包的应用降低了重症患者PI的发生率。马圆圆等[21]针对70例手术患者的干预研究表明，术中PI预防集束化护理方案的应用可有效预防患者PI的发生。此外,通过分析未实施相关措施的原因，有助于构建增强临床护士依从性的行为模式，从而提高整体护理质量。

2.2 核查清单（Checklist）又称为核查表，是一个概括某具体程序或标准的管理工具。清单能够将研究问题的主题进行概括和分类，并有助于简化概念、促进知识的应用[22]。研究[23]证实，清单在错误预防、差错管理和性能改进等各个方面均有良好效果。清单构建的要素应包括对当前临床实践现状的分析、对相关文献（包括指南推荐、专家共识意见等）的系统回顾、对临床人员和利益相关者的访谈等。因此，科学规范的清单，其内容必须是准确的、基于证据的。PI预防和治疗涉及多个方面，包括对患者的风险评估、体位更换、创面测量、疼痛管理、减压设备及敷料（包括预防性敷料及治疗性敷料）的使用等。低年资护士往往对PI的预防和管理认识不足，对PI护理经验缺乏[24]。为改变护士PI预防措施执行不到位的局面，刘烨等[25]通过循证的手段制订了PI预防床边核查表，护士可根据该核查表中的条目全面地完成PI高风险患者的各项预防措施交接，有效提高了PI高风险患者的交接班质量。除此之外，基于循证构建的清单还被应用于术中PI预防。张丽等[26]开发了一份与体外循环手术器械相关的PI高危清单，术中护士每15 min对患者受压部皮肤（包括各种器械、管道、电极片下方皮肤）进行检查和减压。该清单的使用有效降低了患者术中急性PI的发生风险。综上所述，基于循证方法构建的护理清单有助于护理人员科学规范地预防PI、提高护理质量。

2.3 循证护理实践方案随着循证理念的不断渗透，循证护理实践方案的应用研究获得了国内学者的广泛关注，证据的转化与应用进一步得到促进。循证护理实践方案和集束化护理本质上都是循证护理实践；不同之处在于，相较Care Bundles，循证护理实践方案可大可小、灵活性强，内容更加丰富且各条目间不需要有很强的逻辑关系。熊倩等[6]通过循证检索最终获取到与现存PI管理有关的51条证据，并基于证据构建了包含7个方面（体位安置与变换、支撑面、保护皮肤、营养支持、伤口局部处理、敷料选择、疼痛管理）的循证护理实践方案。结果表明，该方案可有效提高2期PI患者的治愈率和有效率、加快患者伤口愈合速度并降低压力性损伤愈合评分。

3 住院患者PI循证实践中存在的问题

3.1 PI循证实践准备度有待提高循证护理实践的实施受多方面因素影响，包括护士自身因素及外部因素。有研究[27]指出，在证据应用前对循证实践准备度进行评估，有助于有效识别开展循证实践的障碍因素并拟定针对性干预策略，促进循证实践的成功推进。当前国内PI循证护理实践普遍存在参与者准备度不足的情况。①多数护理人员对PI循证护理的本质认知不足。有研究表明，大多数护理人员认为PI集束化护理仅是临床常规护理措施的综合，而并未考虑护理措施的证据来源、证据之间的关联等[28]。关欣等[29]采用自行设计的“压力性损伤相关知识调查问卷”调查了北京1所三级甲等医院的378名护士，了解其对《2014版压疮预防和治疗临床实践指南》[30]的掌握情况。结果显示，护理人员对相关指南的掌握率仅为67.1%。②护士的循证信念水平有待提高。杨珂璐[9]对7所医院PI高发科室护士的调查结果显示，被调查护士的PI循证实践准备度及循证信念整体处于中等水平，拥有本科及以上学历、发表过论文和仅上白班的护士表现出更高的循证信念水平。而循证信念将直接影响循证实践的开展。③其他外部因素的影响。除护士自身的因素外，医疗机构的管理组织、财政投入及制度建设等方面对PI循证护理实践的支持力度也有待加强[31]。

3.2 PI的循证证据质量和内容不一①证据质量参差不齐。证据质量的高低决定了循证实践的必要性和可靠性。只有高质量的临床实践指南（clinical practice guideline，CPG）才能为临床实践提供可靠的证据来源。而CPG的制定较为繁琐，虽有可参照的标准和流程，但其过程仍存在诸多不可控因素[9]。多项研究[32-33]指出，目前已发表CPG的方法学在严谨性、应用性、独立性等方面均有待提高，相关证据的质量仍有待客观评估。②证据内容存在较大差异。有研究[34]发现，影响CPG实施的最大障碍是不同临床指南的推荐意见存在不一致，这也使医护人员在临床实践中难以选择最佳证据做出最佳决策。如日本压疮学会2014年发布的CPG[35]中推荐采取90°侧卧位预防PI的发生，而2019年泛太平洋压力损伤联盟等联合发布的CPG[5]中则不推荐90°侧卧位。

3.3 PI循证实践方案构建与应用的规范性有待加强国内目前已发表的关于PI循证护理实践方案构建及应用的文献规范性亟待提升。①部分清单、集束化方案及循证方案的构建方法表述不详、未清晰交代方案的形成过程、缺乏循证实践载体，方案的科学性不强，难以评估循证实践带来的质量提升和患者结局改善。②集束化护理措施在PI管理中常被误用，如自行调整各元素的执行顺序、未按标准顺序严格执行等。③集束化方案的实施过程缺乏持续性评估与改进，如实施中过分关注患者结局（如PI发生率、伤口愈合率及疼痛水平等），而忽略了集束化护理的过程评价。

4 促进住院患者PI循证实践的对策及建议

4.1 提升护士的科研能力及循证素养临床护士作为PI预防、评估及治疗的主体，其将循证护理转化为护理实践的能力水平直接影响到PI进展及患者的结局。为打破国内传统的、基于经验的PI护理模式，临床护士应重视现有的最佳证据，以促进PI护理实践变革。①临床护士可通过系统检索已发表的PI护理相关文献以及严格的质量评价，筛选出适用于PI管理及预防的最佳证据，并将其转化为具体的、可操作的护理方案；②护理管理者应结合护理人员的专业判断、临床情景及患者的治疗意愿等，考虑实践中可能出现的促进与阻碍因素，让临床护士主动加入循证实践过程。③护理培训者需为不同学历和层级的护士制订合理的循证培训计划，加强临床护士的循证知信行水平，激发年轻护士的主观能动性和参与科研的热情，引导护士运用循证思维看待临床问题，大胆质疑和求证，进而为患者提供更加科学、高效、优质的护理。

4.2 营造循证护理环境、加强循证护理实践支持医院相关管理部门应重视护理人员对循证护理相关知识的学习、加强循证文化的宣传力度、合理提高护士的临床决策权限并增加循证护理相关的资金投入，为护理工作者开展循证护理提供良好的支持性环境。护理管理者也应在提升自我循证实施领导力的同时，加大循证护理支持力度，提高PI循证实践的临床准备度，弱化循证实践的障碍因素，强化促进因素。

4.3 构建科学合理的循证实践模式并持续评估改进循证护理实践的目的是指导和简化证据向临床实践的转化，以减少或避免时间和资源的浪费[36]。科学合理的循证实践框架或模式是促进研究证据转化及医疗服务质量提升的关键[37]。PI相关从业者有必要通过循证实践模式来指导证据转化与应用。证据分析及模式形成阶段，可通过组建包括临床专家、方法学专家及利益相关者代表等在内的证据评价小组，按照证据综合原则[38]对证据质量高低和推荐强度进行甄别。循证实践阶段，则应严格按照模式流程进行实施，同时及时对证据转化及应用结果进行反馈，以实现实践方案的持续评估与改进。

5 小结

基于证据的临床实践方案的构建、应用和更新是循证医学理念下全球医疗卫生发展的必然趋势，基于证据的伤口护理实践对我国伤口管理领域科学决策具有重要意义，只有遵循科学方法、不断求证和反思，才能提升我国循证护理实践水平[39]。国内学者也需尽快融入国际循证医学实践大环境，进一步扩大循证护理在PI领域的研究范围，构建基于证据的实践方案，将证据目标化、流程化、工具化。通过护士、管理者、科研人员的共同努力，让PI患者从“证据”中获得最大效益。