针刺麻醉在肛肠手术中的应用研究进展

尹相宜,王文佳,夏瑜彬,周嘉,王珂,李璟,王振宜

(1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海 200437;2.上海中医药大学,上海 201203)

由于生活压力及饮食习惯的改变,中国肛肠疾病发病率正逐年上升[1]。肛肠疾病的各类手术技术及麻醉方式虽日渐成熟,但仍会出现术中镇痛不全、术后产生不良反应等情况,增加了患者的痛苦与不适。如何使得患者获得更舒适、安全、无痛的肛肠手术治疗,是肛肠医师仍待解决的难题。

针刺麻醉是中国针灸学治疗痛证理论的创新应用[2],目前临床上主要使用与麻醉药物合用的“针药复合麻醉”模式。为改善肛肠手术患者的治疗体验,提高患者满意度,加速患者术后康复,近年来肛肠医师积极开展针刺麻醉下行肛肠手术的临床实践与研究,认为其有减轻患者疼痛,改善应激反应,降低术后尿潴留等不良反应的优势。针刺麻醉在肛肠手术中的应用价值也契合了加速康复外科(enhance recovery after surgery,ERAS)理念,即以多学科方法参与围手术期优化管理方案。现就其相关临床运用现状作一综述。

1 针刺麻醉在肛肠手术的应用优势

1.1 增强麻醉镇痛效果

肛肠手术的一大难点是手术镇痛。肛管周围痛觉敏感,齿状线下主要分布脊神经,该部位在受到炎症或手术等刺激引发剧烈疼痛,将引起反射性肛提肌和内括约肌痉挛,将对手术操作造成了不便。同时手术刺激直肠下段、齿状线上端的黏膜组织将刺激迷走神经兴奋,骶管麻醉平面无法抑制部分传导冲动,从而将引发肛肠手术中较为特殊的“肠道牵拉反射”[3],术中可出现腹部坠痛、恶心欲吐等反应。针刺麻醉能够显著改善肛肠手术术中镇静效果,提高患者肛门周围痛阈。研究[4-5]表明,针刺联合骶管麻醉、局部麻醉患者肛门松弛度佳,术中视觉疼痛模拟量表评分明显低于单纯药物麻醉,通过非药物的方式增效了术中麻醉阻滞效果。刘涌等[6]通过电针联合小剂量骶管麻醉的方式减轻了患者术中腹部坠胀疼痛的发生率,手术满意度高。

阿片类药物、非甾体抗炎类药物在肛肠手术术后疼痛管理中发挥重要作用[7],但给药后容易引发多种全身不良反应。运用针药复合麻醉方式能在术后继续发挥镇痛效果、减少镇痛药物的术后追加,符合多模式镇痛理念[8]。研究[9]显示,电针复合骶管麻醉行肛周脓肿手术患者术后3 d 的疼痛分级情况明显优于单纯药物麻醉组;另一项研究[10]也得到了相似的效果,电针复合阴部神经阻滞麻醉行肛瘘手术患者术后多个时间点仅表现为无痛或轻微痛。这也说明针刺麻醉联合不同类型的麻醉方式均可见镇痛效应的术后延续,可提高患者肛肠手术后的舒适度。

1.2 改善应激反应

降低手术应激反应对手术预后及恢复起着关键性作用。过度的应激反应在术中将表现为心动过速、呼吸频率快、血压增高等生命体征不稳定、血液中部分激素水平出现异常的状态,同时会增加术后并发症发生的风险[11]。目前有多个学科领域的研究[12-14]证明针刺麻醉对于手术应激反应有较好的改善作用,为针刺麻醉参与肛肠围手术期的多学科干预手段提供了证据。在肛肠手术中的运用中,卢跃等[15]术中运用电针足三里穴的方式,预防并缓解了吻合器痔上黏膜环切术中的牵拉反应,减轻对于术中应激的刺激。王开勇等[16]对混合痔患者予以单侧内关、足三里穴位电刺激,术中各时间点复合麻醉患者的皮质醇水平明显低于单纯麻醉组,术中各时间点的血压、心率波动明显减少。

目前就针刺麻醉改善肛肠手术心理应激状态的研究鲜少。针刺麻醉能有效激活体内阿片肽通路释放刺激阿片类神经肽,该物质在调节人类情绪和幸福感方面可发挥重要作用[17-18]。肛周是人体较为私密的部位,患者较为羞怯,并对无法直接观察行术部位而感到未知与恐惧,临床发现[19-20]行痔切除术将引发患者强烈的焦虑情绪,这将对降低手术并发症与加速术后恢复产生不利影响。张洋等[21]认为术中电针能够通过改善患者术后舒适度及睡眠质量,缓解焦虑抑郁状态。

1.3 减少术后并发症及不良反应

尿潴留是肛肠手术术后最常见的并发症之一,发生率可高达52%[22]。通常认为是由于创面疼痛、术后填塞物刺激、麻醉药物等引发了膀胱括约肌收缩无力和尿道括约肌痉挛,故而出现排尿异常。研究[23]发现,肛肠手术中联合电针麻醉将使术后尿潴留发生率明显降低。一项真实世界研究[24]显示,针药复合麻醉行肛肠手术能降低女性患者41%的术后尿潴留风险,其机制可能因经皮穴位电刺激取穴上髎、次髎,激发穴位解剖位置的骶神经根兴奋,故而改善了排尿功能。

肛肠手术与常规手术一致,易出现术后恶心、呕吐、腹痛等不良反应。研究[25]认为针刺麻醉干预内关穴、足三里穴行肛肠手术可起到疏导排泄、通降胃肠气机的作用。手术麻醉常用的阿片类药物将对胃肠动力产生损伤,故需要避免高剂量的使用[26]。临床研究[27]指出行电针麻醉可减少术中麻醉药物的消耗量,故能起到减轻术后不良反应的作用;杨军等[28]采用电针干预蛛网膜下腔阻滞麻醉肛周手术患者验证了该结论。

2 针刺麻醉在肛肠手术中的运用方法

2.1 肛肠手术中针刺麻醉的常用取穴

中医学对于疼痛的病机可概括为“不荣则痛”“不通则痛”。手术金刃之创,经脉痹阻,气血不通,故见“不通则痛”;受创故见气血、津液虚损,脏腑、经络失于濡养,故见“不荣则痛”[29]。针刺麻醉通过刺激相关穴位疏通经络,使气血运行通畅,脏腑得以濡养,改善术中疼痛,亦可起到调和阴阳、扶正祛邪的作用。肛肠手术中取穴方法主要有经验取穴、循经取穴、局部取穴。

2.1.1 经验取穴

针刺麻醉的经验穴位包括合谷、足三里、三阴交、内关等[30],具有安神镇痛的功效,能够调节机体的内分泌、免疫、消化系统[31-32],肛肠手术亦灵活选配以上穴位行针刺麻醉,可行气止痛、通经活络。内关为手厥阴心包经络穴,与手少阳三焦经相表里,亦是八脉交会穴与阴维脉相通,“一穴调三经”[33],可宁心安神、理气止痛。合谷为手阳明大肠经原穴,针刺合谷能提高全身痛阈,提高血浆β-内啡肽水平,起到缓解疼痛、抑制应激反应的作用[34]。足三里为足阳明胃经合穴,临床常用于治疗消化系统疾病,研究[35]认为针刺足三里可通过减少大鼠脊髓背角Iba1 阳性小胶质细胞,减轻急性炎性疼痛。针刺足三里、内关等穴位对于固有免疫系统还具有整体双向调节能力[36]。三阴交属足太阴脾经,为足三阴经(肝脾肾)的交会穴,有理气活血、健脾、益肝、补肾之效,解决“不荣则痛”之难。

2.1.2 循经取穴

肛肠手术选取足太阳膀胱经穴位,遵循了“经脉所过,主治所及”的规律。《灵枢·经别第十一》中记载足太阳膀胱经“其一道下尻五寸,别入于肛”,故能主治肛门部疾病。承山属足太阳膀胱经,当小腿后部,腓肠肌两肌腹与肌腱交角处。自古来承山便是治疗痔疾之要穴,《针灸大成》中评价“九般痔漏最伤人,必刺承山效若神”[37],术中电针麻醉刺激该穴位将提高患者的肛周疼痛耐受阈值,增强肛门肌肉松弛度[38]。八髎穴属足太阳膀胱经,位于4 对骶后孔中,深处分布着S1～S4神经[39],刺激后将使得其支配的臀部与会阴区产生麻木感,进而实现疼痛的缓解,同时能降低术后尿潴留发生[40]。白环俞同属足太阳膀胱经,位于骶正中嵴旁开1.5 寸,约平第4 骶后孔,该穴位与盆部内脏神经丛邻近,可有效改善肛周肌肉的痉挛[41]。

2.1.3 局部取穴

取用肛周、尾骶部的手术部位邻近穴位可调畅局部经脉,发挥其“腧穴所在,主治所在”的近治作用。长强为督脉之络穴,在尾骨端下,当尾骨端与肛门连线的中点处,为督阳初始之处,分布着尾骨神经、肛神经的分支。因其穴内气血强劲,定位靠近肛门,故有调通肛周气血起到镇痛之效[42]。腰俞同属督脉,在骶部后正中线中,适对骶管裂孔,主治痔瘘、泄泻等肛肠疾病,肛肠手术中可选用腰俞行简易低位骶管麻醉,阻断肛门周围神经的传导[43]。联合针刺长强、腰俞,可提高术中麻醉有效率,减少术中不良反应的发生[44]。

2.2 肛肠手术中针刺麻醉的电刺激参数

目前针刺麻醉的运用主要以电针与经皮穴位电刺激为主,前者刺入穴位得气后,通过针具传递电流,后者是通过贴在穴位上的电极片传递电流,二者相较传统手针,具有节省人力、准确控制输出的优势。

针刺麻醉中电针常用的波形为连续波或疏密波,疏密波的交替组合波将对感觉及运动神经产生即时和延时的抑制作用,可发挥持续长久的镇痛效果;连续波是按一定频率连续发出的脉冲波,其效果能较好覆盖短时长的肛肠良性疾病手术,不过高频连续波的长时间刺激易产生肌肉耐受[45]。

针刺麻醉电刺激强度将影响针刺兴奋的传导通路,研究[46]认为,低强度电针(2 V)主要通过脊髓节段疼痛整合作用实现局部镇痛,而高强度电针(18 V)可通过脑内中缝疼痛负反馈调节机制发挥广泛镇痛作用。韩济生院士[47]总结指出通常的电流强度应该在3 mA以内,适宜的强度将获得更佳的镇痛效果,而不应片面追求强刺激[48]。在肛肠手术中,针刺麻醉电刺激强度普遍强调以患者耐受为宜,并未限制或比较强度参数数值。

目前肛肠手术中的针麻电刺激频率尚未形成统一标准,雷剑[49]在痔疮手术麻醉中进行了2 Hz、15 Hz、100 Hz 频率的针刺麻醉镇痛效果比较,认为15 Hz 的连续波镇痛效果最佳,可减少术中麻醉药物使用量。龙庆等[50]运用不同频率对拟行混合痔外剥内扎术患者进行术前电针诱导麻醉,研究表明2/100 Hz 疏密波能减少机体对电刺激的耐受,镇痛作用最佳,是理想的电针麻醉镇痛参数。

留针时间是影响针刺疗效的重要因素,针刺出现镇痛效应需要15～30 min,约45 min 后达到高峰[51]。一般在预定外科手术开始之前30 min 开始电针诱导麻醉,为防止肌肉组织损伤和镇痛耐受作用,可每刺激30 min 后停止30 min。研究[52]认为针刺后效应可在针刺结束后的1 h 以内达到极值,对部分疼痛相关的神经递质如β-内啡肽、5-羟色胺含量的影响可持续30 min以上。肛肠手术普遍时长较短,颇适宜使用针刺麻醉。

3 针刺麻醉在肛肠手术中发挥效应的可能机制

3.1 镇痛效应机制

肛管分布着丰富的血管与神经,肛管周围感觉由脊神经(阴部神经S2～S4)分支的直肠下神经支配,齿状线附近感觉神经末梢分布尤为密集。肛缘至齿状线上1.5 cm内均可感受到疼痛,故为肛肠手术中的有痛区。手术将破坏局部静脉、淋巴通路以致局部循环阻滞,术中对直肠肛管及皮肤组织的切割损伤将产生剧烈疼痛,同时会促进组织内炎性介质释放,诱导痛觉外周敏化[53]。脊髓及以上高位中枢将传递手术产生的伤害性信息,持续增强后将导致整体痛阈降低,致使痛觉的中枢敏化[54]。针刺麻醉是通过抑制痛觉信号的传递与整合,合理调动机体内源性镇痛系统来发挥镇痛效应。

由中枢-外周神经系统痛觉信号的传导整合机制来看,韩济生院士[30]认为手术造成的伤害性刺激通过细纤维(传递痛觉信号)传向脊髓背角,而针刺麻醉的刺激将由中等纤维(传递触觉信号)传向脑干、间脑和边缘叶中的痛觉调制系统,进而通过高级神经系统的下行抑制作用,将抑制脊髓背角感受到的手术疼痛。唐敬师等[55]发现中枢神经系统中存在由脊髓-丘脑中央下核-腹外侧皮层-导水管周围灰质-脊髓组成的痛觉调制负反馈环路,并通过实验验证电针亦可兴奋细纤维并通过该环路实现镇痛效应,为针刺麻醉调节脑高级神经系统参与下行调制提供证据。针刺可调节脊髓背角神经元细胞内信号通路[56],抑制脊髓背角星形胶质活化,减少疼痛递质P物质(substance P,SP)的产生,改善疼痛的中枢敏化过程[57]。血清SP可作用于脊髓背角的神经激肽1(neurokinin-1,NK-1)受体,当机体遭受疼痛刺激时SP、NK-1均升高[58-59]。研究[60]认为电针足三里可调节该疼痛传导信号系统,降低血清SP、NK-1水平,减轻机体在痔疮手术术中腹痛。另外,电针可能通过调制背根神经节辣椒素受体磷酸化水平及降钙素基因相关肽的表达,干预早期疼痛外周敏化[61-62]。

针刺麻醉刺激信号介导产生的内源性阿片类物质在疼痛调节中起到关键作用[63-65],可激活中枢神经上的阿片受体,减少初级传入神经向高级神经中枢的信号传输,从而产生镇痛的效果。针刺麻醉的镇痛作用源于针刺促使的内啡肽、强啡肽的释放,分别在脑内及脊髓内发挥镇痛作用;所释放的脑啡肽物质可以在脑内、脊髓内均发挥镇痛作用[66]。对混合痔患者术中进行穴位经皮电刺激可明显提高β-内啡肽水平,降低术中疼痛评分[16]。阿片类物质(opiorphin,OPI)是人体唾液中分离出的内源性化合物[67],该物质可抑制两种脑啡肽分解代谢肽酶(hNEP、hAP-N),极大地提高脑啡肽的特异性和亲和性[68],激活与疼痛调控相关的阿片通路[69]。动物实验[70]发现电针可诱导OPI的产生,进而调动阿片受体参与痛觉调制系统发挥镇痛效应。研究[71]发现穴位电刺激干预全麻肛肠手术患者能促进OPI蛋白释放,而常规药物麻醉对OPI的干预效应不明显。

3.2 调节应激反应机制

人体对手术产生的应激反应将激活机体免疫应答,并在血液中释放各种激素及各类炎症因子[72-73]。针刺麻醉可对自主神经系统、中枢神经系统起到调节作用,使交感神经-肾上腺髓质系统兴奋性降低,并维持体内皮质醇、肾上腺素等激素的正常水平,有效缓解围手术期机体应激反应,有利于患者的术后康复[74]。皮质醇是评估手术应激反应程度的重要激素之一,高循环水平的皮质醇将可能直接导致器官损伤、延缓手术切口的愈合[75]。临床研究[16,76]证明针药复合药物麻醉能抑制肛肠手术患者皮质醇的升高,改善手术中的应激状态。针刺麻醉可能通过调节平衡机体神经-免疫-内分泌功能[77],抑制炎症介质表达,减缓炎症反应。针刺可通过促进外周免疫细胞释放大麻素和腺苷,与大麻素2 受体、腺苷A1 受体、腺苷A2a 受体结合,抑制促炎因子肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白细胞介素(interleukin,IL)(IL-6、IL-1β)释放[78]。研究[79]证明,电针可促进M1 巨噬细胞向M2巨噬细胞转化,使得由M2 巨噬细胞介导的抗炎细胞因子IL-10 浓度升高,进而发挥抑制炎症反应的效应。李寅等[80]发现复合麻醉方式可缓解TNF-α的释放,改善局部炎症。另一方面,针刺通过减少内源性炎症因子对于伤害性细纤维的刺激,抑制痛觉敏化过程[81],也表现了针刺可介导炎症相关因子的表达与释放发挥镇痛效应的作用。

4 讨论

目前肛肠手术的常用麻醉方式均有其优劣势,如静脉麻醉可实现全身麻醉效果,但对循环系统、呼吸系统有所抑制,肝肾功能不全或年老者的使用安全性需周全考虑[82];骶管阻滞麻醉适用于肛门会阴部手术,而术中低血压、头痛、尿潴留等不良反应较为常见[83];局部麻醉代谢快、操作简便,但有麻醉范围局限、肛周镇痛不全的缺点。针刺麻醉具有简单、有效、成本低的优势,虽然无法完全替代药物麻醉,但在肛肠手术中可起到协同止痛的作用,稳定术中生命体征,减少麻醉用量。针药复合麻醉行肛肠手术将肛肠科、针灸科、麻醉科、护理等多部门紧密联系,共同构造“肛肠围手术期快速康复”的多学科体系,体现了加速康复外科的多模式交叉运用理念[84]。

针药复合麻醉下行肛肠手术中的临床实际操作,还需关注以下三点。需结合肛肠手术实际体位、消毒范围调整针刺干预方案,但经皮穴位电刺激不受此限制。欲发挥好针刺麻醉效果需完全掌握针刺技巧与深度,避免损伤内脏及神经功能。在针刺麻醉前需充分告知患者方案与针刺部位,消除患者的疑虑与紧张。

综上,针刺麻醉可增强肛肠手术中的麻醉镇痛效果,并在持续缓解术后疼痛,减少手术应激反应,降低术后不良反应的发生率。针刺麻醉效应在肛肠手术中发挥的效应,可能与痛觉信号的神经传导整合系统、内源性阿片类物质激活的疼痛调控通路有关,同时针刺具有双向调节免疫及内分泌有功能的作用,利于促进患者肛肠术后恢复。但目前针刺麻醉运用于肛肠手术仍缺少高质量的循证医学证据支持,将来仍需完善对其机制的研究与探讨;同时肛肠手术的针刺麻醉标准方案及技术规范仍未确立,应进一步结合临床实践和经验,构建该模式的临床应用规范、质量控制标准和临床综合评价,更好地发挥其应用价值。