艾司氯胺酮复合罗哌卡因用于超声引导锁骨上臂丛神经阻滞的效果

香效明　梁葵娣　冯书文　杨智学　林有梅　周小敏　邓爱娟　王慧玲

【摘要】  目的  探讨艾司氯胺酮复合罗哌卡因用于超声引导锁骨上臂丛神经阻滞的效果。方法  选择2021年10月- 2022年12月在医院行单侧上肢骨折患者60例，依据随机数字表法和组间均衡可比的原则将患者分为罗哌卡因组和艾司氯胺酮组，每组30例。两组患者均在超声引导下行锁骨上臂丛神经阻滞，罗哌卡因组使用0.3%罗哌卡因25ml，艾司氯胺酮组使用0.125mg/kg艾司氯胺酮复合0.3%罗哌卡因25ml。两组患者术后采用静脉自控镇痛。比较两组患者手术时间、失血量及感觉神经阻滞情况，术后2、4、6、12、48h疼痛视觉模拟评分（VAS），术后首次患者自控镇痛（PCA）时间、术后48h内PCA总次数和镇痛满意度，以及术后48h内不良反应发生情况。结果  与罗哌卡因组比较，艾司氯胺酮组患者感觉阻滞起效时间明显缩短（P<0.05），感觉阻滞维持时间明显延长（P<0.05）；艾司氯胺酮组患者术后12h疼痛VAS评分明显降低（P<0.05）；其余时间点两组患者疼痛VAS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；艾司氯胺酮組患者术后首次PCA时间延长、镇痛满意度评分明显升高（P<0.05），术后48h内PCA总次数明显减少（P<0.05）。两组患者术后48h内均未发生恶心呕吐、呼吸抑制、低血压、心率减慢等不良反应。结论  艾司氯胺酮复合罗哌卡因用于超声引导锁骨上臂丛神经阻滞，能缩短阻滞起效时间，延长阻滞持续时间，减少术后镇痛药物使用，提高镇痛满意度。

【关键词】  艾司氯胺酮；罗哌卡因；超声；臂丛神经阻滞；镇痛效果

中图分类号  R614.4    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2023）05--03

上肢骨折是骨科常见病，可发生在各年龄段，一般以手术治疗为主。上肢骨折多选择臂丛神经阻滞，传统臂丛神经阻滞以解剖定位结合患者诉说触电感为注药时机，但仍有部分患者出现阻滞不全，甚至阻滞失败。随着近年来超声在围手术期应用越来越广泛，超声引导臂丛神经阻滞被用于急慢性疼痛治疗和手术麻醉，明显提高了阻滞成功率和患者舒适度[1]。臂丛神经阻滞根据解剖入路可分为肌间沟入路、锁骨上入路、腋窝入路等方法，其中以锁骨上入路效果最佳，对臂丛神经各分支神经均能明显阻滞，在临床上应用最为广泛[2]。借助超声麻醉医师可将局麻药尽可能注射到神经丛周边，但依靠局麻药仅能维持阻滞时间8～12h，依靠增加局麻药浓度获得较长时间阻滞效果可导致神经毒性增加，麻醉安全性降低。艾司氯胺酮是近年来上市的一种全身麻醉药，具有较强的镇静、镇痛作用[3]。目前研究表明[4]，艾司氯胺酮复合罗哌卡因用于神经阻滞，能缩短阻滞起效时间，延长阻滞持续时间。本研究拟探讨艾司氯胺酮复合罗哌卡因用于超声引导锁骨上臂丛神经阻滞的效果，现报告如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

选择2021年10月- 2022年12月在医院行单侧上肢骨折患者60例。纳入标准：自愿参加临床研究；术前诊断单侧上肢骨折，拟行骨折复位内固定手术；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；年龄18～65岁；体质量指数18～25。排除标准：明显心血管系统疾病；明显肝肾疾病；明显呼吸系统疾病；明显中枢或外周神经系统疾病；艾司氯胺酮或罗哌卡因等本研究相关药物过敏史；既往有上肢手术史；慢性疼痛需要长时间服用镇痛药物者。退出研究标准：出现锁骨上臂丛神经阻滞相关并发症；术中失血过多，出现血流动力学不稳定；术中出现严重过敏反应；患者中途拒绝继续接受研究随访。采用随机数字表法和组间均衡可比的原则将患者分为罗哌卡因组和艾司氯胺酮组，每组30例。两组患者性别、ASA分级、年龄、体质量指数比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究获得医院伦理委员会审批。

1.2  麻醉方法

两组患者按上肢骨折复位内固定手术进行术前准备，禁食禁饮，不使用麻醉前用药。进入手术间后常规吸氧，开放静脉通路，输注林格液，连续监测生命体征，包括无创血压、脉搏、血氧饱和度、心电图、呼吸频率。

两组患者均在超声引导下行锁骨上臂丛神经阻滞，阻滞方法如下：使用索诺声EDGE Ⅱ便携式超声仪及配套高频线阵探头在锁骨上窝进行垂直扫查，清晰显示锁骨下动脉、第一肋、胸膜，锁骨上臂丛神经位于锁骨下动脉外上方，呈团簇状不规则低回声。严格遵守超声引导锁骨上臂丛神经阻滞操作常规，消毒穿刺点周围皮肤，采用平面内穿刺技术，在探头外侧进针，实时显示穿刺针尖，待针尖到达锁骨上臂丛神经附近，注射局麻药。罗哌卡因组使用0.3%罗哌卡因25ml，艾司氯胺酮组使用0.125mg/kg艾司氯胺酮复合0.3%罗哌卡因25ml。

两组患者均由同一名经验丰富的麻醉医师实施麻醉操作，由另外一名不明分组情况的麻醉医师进行围手术期随访。两组患者术后采用静脉自控镇痛，镇痛泵药物如下：舒芬太尼100μg、托烷司琼5mg加入生理盐水稀释至100ml，输注速度2ml/h，患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）剂量2ml，锁定时间15min。

1.3  观察指标

（1）手术时间、失血量及感觉神经阻滞情况。

（2）术后2、4、6、12、48h疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）。

（3）术后首次PCA时间、术后48h内PCA总次数和镇痛满意度（0分为极不满意，10分为极满意，分数越高满意度越高）。

（4）术后48h内不良反应发生情况，包括恶心呕吐、呼吸抑制、低血压、心率减慢等。

1.4  数据分析方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析，服从正态分布的计量资料以“均数±标准差”表示，两组间均数比较采用独立样本t检验；计数资料组间率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者手术时间、失血量及感觉神经阻滞情况比较

两组患者手术时间、失血量比较差异无统计学意义（P>0.05）；与罗哌卡因组比较，艾司氯胺酮组患者感觉阻滞起效时间明显缩短，感觉阻滞维持时间明显延长，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2  两组患者术后不同时间点疼痛VAS评分比较

与罗哌卡因组比较，艾司氯胺酮组患者术后12h疼痛VAS评分明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；其余时间点两组患者疼痛VAS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3  兩组患者术后首次PCA时间、术后48h内PCA总次数和镇痛满意度比较

与罗哌卡因组比较，艾司氯胺酮组患者术后首次PCA时间延长、镇痛满意度评分明显升高、术后48h内PCA总次数明显减少，各指标组间比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4  两组患者术后48h内不良反应发生情况比较

两组患者术后48h内均未发生恶心呕吐、呼吸抑制、低血压、心率减慢等不良反应。

3  讨论

臂丛神经阻滞是上肢手术的主要麻醉方法，根据解剖定位及目标神经的差异分为多种入路，一般上肢不同手术类型选择不同入路。传统臂丛神经阻滞依据解剖定位和引出患者上肢异感完成，近年来超声引导臂丛神经阻滞被广泛应用于上肢手术麻醉，其中以锁骨上臂丛神经阻滞使用最为广泛，俗称上肢手术的蛛网膜下腔阻滞，对臂丛神经各分支均能进行完善阻滞[5]。锁骨上臂丛神经在锁骨下动脉外上方，深面为第一肋或肺尖，实施阻滞操作借助超声引导，安全性更高，阻滞效果好且可减少局麻药用量。使用长效局麻药罗哌卡因单次阻滞时间一般为6～12h，患者疼痛高峰多发生在术后24h左右，由于连续神经阻滞套件价格高，未能在各医院普及使用，探讨能够延长臂丛神经阻滞持续时间，提高镇痛效果且减少局麻药用量的方法是仍是临床需要解决的问题[6]。

在局麻药中混入佐剂缩短局麻药阻滞起效时间、延长阻滞维持时间、提高阻滞效果，减少局麻药使用剂量，提高镇痛效果，是临床多模式镇痛常用方法。本研究设计选择在25ml 0.3%罗哌卡因中加入0.125 mg/kg艾司氯胺酮，国内外多项研究[7]选择静脉注射亚麻醉艾司氯胺酮为0.25mg/kg，考虑到外周神经注射安全性，将艾司氯胺酮使用剂量降低一半。

本研究结果显示，与罗哌卡因组比较，艾司氯胺酮组患者感觉阻滞起效时间明显缩短，感觉阻滞维持时间明显延长，患者术后12h疼痛VAS评分明显降低，患者术后首次PCA时间延长、镇痛满意度评分明显升高，术后48h内PCA总次数明显减少，与艾司氯胺酮增强神经阻滞效果有关，作用机制可能是[8-10]：①艾司氯胺酮被局部血管吸收入血后发挥全身效应，作用于中枢神经系统相应受体，产生镇静、镇痛作用；②艾司氯胺酮的拟交感作用促使罗哌卡因吸收速度减缓，延长阻滞持续时间。艾司氯胺酮是近年来上市的镇静镇痛药，镇痛效果是普通氯胺酮的2倍，且安全性更高，可用于麻醉诱导、麻醉维持和围手术期多模式镇痛。

综上所述，艾司氯胺酮复合罗哌卡因用于超声引导锁骨上臂丛神经阻滞，能缩短阻滞起效时间，延长阻滞持续时间，减少术后镇痛药物使用，提高镇痛满意度。但本研究样本量较少，且仅设计艾司氯胺酮单一剂量组，后续还需多中心、多样本、多剂量设计研究以证实艾司氯胺酮作为罗哌卡因佐剂的有效性及安全性。

4  参考文献

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[3] 刘亚君，张明哲，王国瑞，等.角袋注射技术对锁骨上臂丛神经阻滞后膈肌麻痹的影响[J].河北医科大学学报，2022，43（4）：470-475.

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[5] 白鹏祖，张利亮，张海盛，等.艾司氯胺酮复合丙泊酚静脉麻醉对小儿腹腔镜疝修补术的应用[J].中国妇幼健康研究，2022，33（2）：90-94.

[6] 郑琴，侯媛媛，郭瑜，等.艾司氯胺酮在气管镜手术麻醉中的应用研究[J].贵州医药，2022，46（2）：244-245.

[7] 许楠，李润林.艾司氯胺酮复合舒芬太尼用于肱骨骨折患者术后镇痛的效果[J].江苏医药，2022，48（4）：407-410.

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[9] 李喜龙，任柏林，乔迎帅，等.艾司氯胺酮用于乳腺癌改良根治术老年患者术后自控静脉镇痛的效果[J]. 中华麻醉学杂志，2022，42（2）：181-185.

[10] 唐立飞，王婕，刘尧，等.艾司氯胺酮对虚弱患者全髋关节置换术后镇痛及炎症因子的影响[J].国际麻醉学与复苏杂志，2022，43（6）：590-595.

[2022-12-05收稿]