肝内胆管乳头状肿瘤常规超声及超声造影表现

马 琳，凌文武，杨蕗璐，时莹瑜，林 玲，卢 强，罗 燕

(四川大学华西医院超声医学科，四川 成都 610041)

肝内胆管乳头状肿瘤(intraductal papillary neoplasms of bile duct,IPNB)是起源于胆管上皮并具有恶性潜能的肿瘤，属癌前病变，临床少见且误诊率较高[1-3]。超声造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)诊断肝脏局灶性病变准确率较高，且具有便捷、无辐射损伤及可床旁操作等优点[3-4]。本研究回顾性分析16例IPNB的常规超声及CEUS表现。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年7月—2021年7月四川大学华西医院收治的16例经术后病理证实的单发IPNB患者，男9例、女7例，年龄47～76岁、平均(61.6±9.8)岁；7例腹部间歇性疼痛，9例无明显临床症状而经常规体检发现；病灶最大径2.40～11.00 cm，平均(4.37±2.35)cm；5例合并脂肪肝，2例合并肝硬化；6例糖类抗原199或癌胚抗原增高，3例肝功能异常，乙型肝炎抗原和甲胎蛋白均阴性；病理结果显示9例伴癌变(癌变组)，7例伴中重度异型增生或上皮内瘤变(增生或瘤变组)。纳入标准：①经手术病理证实IPNB；②术前接受腹部常规超声及CEUS检查。排除标准：①超声资料不完整，如常规超声缺少CDFI或CEUS缺少某时相声像图；②病史或实验室检查(肝功能、肿瘤标记物及肝炎抗原检查)资料不完整。

1.2 仪器与方法 采用 Mindray Reasona 7彩色多普勒超声诊断仪，以频率3.0～5.0 MHz L5-3凸阵探头行常规超声及CEUS检查。嘱患者仰卧，先以常规灰阶超声观察病灶位置、大小、形态、内部回声特征及肝内胆管情况等，再以CDFI观察病灶内部血流情况。启动实时造影模式，设置机械指数为1.0～1.2，经肘静脉团注1.5 ml SonoVue，并以5 ml生理盐水冲管；于注射即刻开始计时，记录CEUS动态图像，观察时间不少于5 min，以注入造影剂后即刻至30 s为动脉期，31～120 s为门静脉期，121 s至微泡消失为延迟期；重复造影时，需至少间隔20 min，待肝实质内造影剂微泡彻底消失后方可进行。

由2名具有5年以上超声诊断经验的医师进行超声检查并分析图像，观察造影不同时相病灶超声表现，包括增强水平和动脉期增强形态，判断增强后病灶回声强度：以周围肝实质信号为对照，将增强程度分为高增强、等增强和低增强，不均匀增强时根据增强最明显部分判定；将动脉期增强形态分为整体增强、不均匀增强伴乳头状强化、周边厚环状增强伴壁结节及囊内分隔样增强伴壁结节。

1.3 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。计量资料以±s表示，采用独立样本t检验进行比较；以Fisher精确概率法比较计数资料。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规超声 常规灰阶超声清晰显示16个IPNB病灶，其中11个病灶不规则，并与肝内胆管相通；10个可探及点线状血流信号，6个无明显血流信号；病灶内部回声表现为囊性(单房/多房无回声)、囊实性及实性，囊实性病灶内部实性成分多表现为附壁结节或乳头状肿块；按照最大切面中实性部分所占比例将囊实性肿块分为实性成分<50%和≥50%病灶。

组间病灶直径、形态、是否与胆管相通及病灶内是否探及点线状血流信号差异均无统计学意义(P均>0.05)，内部回声特征差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 16个IPNB病灶常规超声表现

2.2 CEUS CEUS诊断14例为胆管源性肿瘤，并将其中7例明确诊断为IPNB；诊断转移性癌、肝脏混合细胞癌各1例。

2.2.1 增强模式 癌变组9例中，8例动脉期呈高增强、门静脉期及延迟期呈低增强，即“快进快出”增强模式(图1)，1例动脉期呈高增强、门静脉期呈等增强、延迟期呈低增强(图2)。增生或瘤变组7例中，5例呈“快进快出”增强模式(图3)，2例动脉期及门静脉期呈等增强、延迟期呈低增强。2组 IPNB病灶增强模式差异无统计学意义(P=0.175)，见表2。

表2 16个IPNB病灶CEUS 各时相增强模式(个)

2.2.2 动脉期增强形态 癌变组9个病灶中，2个表现为整体增强，5个不均匀增强伴乳头状强化，1个周边厚环状增强伴壁结节(图1B)，1个囊内分隔样增强伴壁结节(图2B)；增生或瘤变组7个病灶中，5个表现为不均匀增强伴乳头状强化(图3B)，2个为囊内分隔样增强伴壁结节。组间IPNB病灶动脉期增强形态差异无统计学意义(P=0.648)。

图1 患者男，49岁，IPNB伴癌变 A.灰阶声像图示肝脏右前叶下段囊实性混合回声团块(2.4 cm×1.8 cm)，其内无回声区与扩张的肝内胆管相通；B.动脉期CEUS图示病灶周边呈厚环状高增强伴壁结节；C.门静脉期造影剂开始消退，病灶呈稍低增强；D.延迟期造影剂进一步消退，病灶呈低增强 (病灶内部无回声区各期均未增强)

图2 患者男，75岁，IPNB伴癌变 A.灰阶声像图示肝脏右前叶下段分隔囊性占位(5.8 cm×4.5 cm)，分隔及囊壁见壁结节；B.动脉期CEUS图示病灶分隔样增强伴壁结节；C.门静脉期病灶呈等增强；D.延迟期病灶呈低增强 (病灶内部无回声区各期均未增强)

图3 患者男，47岁，IPNB伴上皮内瘤变 A.灰阶声像图示肝左外叶下段囊实性混合回声团块(2.5 cm×2.3 cm)，实性成分呈乳头状结构，其内无回声区与扩张的肝内胆管左外下支相通；B.动脉期CEUS图示病灶不均匀高增强伴乳头状强化；C.门静脉期造影剂开始消退，病灶呈稍低增强；D.延迟期造影剂进一步消退，病灶呈低增强 (病灶内部无回声区各期均未增强)

3 讨论

IPNB约占胆管源性肿瘤的7%～30%，多见于男性，多与胆道结石、华支睾吸虫感染、原发性硬化性胆管炎、胆道畸形等有关；其临床表现无特异性，部分患者可表现为间歇性腹痛、发热、黄疸等，或无明显临床症状[1-3]。本组56.25%(9/16)为男性患者，43.75%(7/16)感间歇性腹痛，56.25%(9/16)无明显临床症状。

病理学上，IPNB可分为IPNB伴低度或中度上皮内瘤变、伴高度上皮内瘤变及伴浸润性癌[1-3,5]，主要表现为向胆管腔内生长的乳头状或绒毛状肿瘤，常发生于肝内或肝门位置，可随胆管内病变外观、黏蛋白分泌水平和位置等出现多种形态学表现，并可分泌大量黏液堵塞胆管而导致胆管囊状扩张。

常规超声是肝脏局灶性病变的首选影像学检查方法。IPNB超声表现与其他类型肝脏局灶性复杂囊性病变相似，常规超声难以定性诊断。本组常规超声清晰显示全部16个IPNB病灶，其形态多不规则，内部可呈单房囊性、多房囊性、囊实性及实性，以囊实性表现为主，部分病灶囊性成分可见与肝内胆管相通；伴癌变IPNB实性成分占比更高，多数囊实性病灶的实性成分≥50%。CEUS可实时观察病变内微血管血流灌注情况，诊断肝脏局灶性病变的准确性较高[1,3-4，6-8]。本组CEUS将87.50%(14/16)病灶诊断为胆管源性肿瘤，对其中7个病灶(7/16，43.75%)予以明确分型。伴异型增生或瘤变及癌变的 IPNB病灶CEUS均以“快进快出”为主要表现，即动脉期呈高增强、门静脉期及延迟期呈低增强；动脉期增强形态表现多样，多数表现为不均匀增强伴乳头状强化，其内囊性成分无增强，且组间差异无统计学意义；部分病灶周边厚环状增强或分隔样增强，囊壁或分隔可见壁结节。CEUS能评估IPNB病灶的微血流灌注情况，判断病灶内实性成分是肿瘤性病变还是坏死或黏稠沉积物，但门静脉期及延迟期造影剂是否消退并不能作为CEUS鉴别良、恶性IPNB的指征。

IPNB需与肝内胆管黏液性囊性肿瘤(mucinous cystic neoplasm,MCN)、胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)、囊性肝包虫病及肝内胆管囊状扩张症(Caroli病)等相鉴别。MCN多为复杂囊性肿块，可伴分隔和壁结节，其与IPNB鉴别的关键在于是否与胆管相通：IPNB通常与胆管相通，引起上游/下游胆管不对称扩张，而MCN不与胆管相通，但可因病灶体积较大压迫胆管导致其上游胆管扩张。ICC主要表现为肝脏实性占位，可出现上游胆管梗阻，CEUS通常呈“快进快出”表现，动脉期可表现为周边环状强化或不均匀高增强，其增强形态与有无慢性肝病基础有关。以囊性肿块为主要表现的IPNB病灶则需与囊性肝包虫病、Caroli病相鉴别。囊性肝包虫病表现为肝脏囊性占位，部分可见大小不一的子囊，可出现“双壁征”“脑回征”及囊壁均匀增厚、内层囊壁分离或厚壁钙化等，CEUS多无增强。Caroli病可见肝内多发大小不等的囊性肿块呈弥漫分布或局限于某肝段或肝叶，囊与囊之间、囊与胆管之间可相通；鉴别呈单房或多房囊性的IPNB与局限于某肝段或肝叶的Caroli病较为困难[1,3-4,6-13]。

综上所述，IPNB常规超声及CEUS具有一定特征性，有助于诊断。但本组病例较少，有待积累病例进一步观察。