eCASH理念在预防ICU获得性谵妄中的研究进展

冯华丽 综述，项 芹，仲 宇，王 莎 审校

(湖州师范学院护理学院，浙江 湖州 313000)

重症监护病房(ICU)获得性谵妄是危重患者短期内发生的急性脑功能障碍[1]，是一种严重的危重症并发症，主要表现为注意力不集中、意识障碍和认知功能改变。ICU患者谵妄发生率高达70%，会导致患者机械通气及住院时间延长、医疗费用增加、病死率及再入院率增加，甚至造成长期认知功能损害[2-3]，给患者家庭及社会带来沉重负担。目前，临床中常通过采取ABCDEF集束化策略以期减少ICU获得性谵妄的发生率及谵妄持续时间，改善临床结局[4]。在此基础上，VINCENT等[5]在2016年提出了以患者为中心的舒适化浅镇静策略(eCASH理念)。eCASH理念已被相关指南[6]所推荐，现已应用于ICU患者获得性谵妄的预防及管理中。本文旨在对eCASH理念预防ICU获得性谵妄的研究进展进行综述，以期为该理念的实践应用提供参考。

1 eCASH理念的内涵

eCASH理念主张早期提供镇痛措施以促进患者舒适、给予最小程度镇静及最大程度人文关怀。(1)优先镇痛。有效镇痛是实施eCASH理念的前提。eCASH理念强调减少阿片类药物的使用并提倡运用多模式镇痛方案，即不同镇痛药物及给药途径的联合使用，以减少阿片类药物的不良反应，如呼吸抑制、肠梗阻、戒断症状等[5]。(2)最小化镇静。eCASH理念的镇静策略是频繁监测、按需给药、最小化剂量。在确定患者需要镇静后，通过对患者进行频繁监测、按需给予镇静药物并调整药物剂量，以达到目标镇静水平。2018年，美国重症医学会更新的《ICU成人患者疼痛、躁动或镇静、谵妄、制动及睡眠中断管理指南》[6]建议，临床医护人员应采用优先镇痛的浅镇静方案对ICU患者的疼痛、躁动、谵妄等进行管理。有研究显示，对ICU机械通气患者实施浅镇静可降低其获得性谵妄、呼吸抑制、呼吸机相关性肺炎等并发症的发生率，改善患者预后[7]。(3)最大程度人文关怀。eCASH理念强调对患者睡眠质量进行管理，鼓励患者在早期就参与到意识恢复刺激锻炼和体力活动中。此外，eCASH理念使患者维持在清醒并能与医护人员和家人进行眼神交流的状态，有利于促进患者与医护人员的交流，加速患者康复。

2 eCASH理念的实施方法

不同研究eCASH理念的实施步骤、内容等存在差异，但基本包括以下5个方面。

2.1镇痛管理 2018年更新的成人患者疼痛管理指南[6]建议采用多模式镇痛方案进行疼痛管理。研究显示，多模式镇痛方案的实施显著减少了重症患者阿片类药物的使用剂量，同时减轻了患者疼痛，提高了其舒适度[8]。此外，胡晓慧等[9]研究表明，对髋关节置换术后患者采用多模式联合超前镇痛方案(如采用术前宣教、冰敷、超声引导下神经阻滞、关节周围浸润麻醉、患者自控镇痛、静脉注射或口服药物等措施2项及以上)可产生较好的镇痛效果，且镇痛药物使用剂量明显减少、术后不良反应的发生率显著降低。对于镇痛效果的评价，医护人员可采用数字疼痛评分表(numeric rating scale，NRS)、行为疼痛评估量表(behavioral pain scale，BPS)、危重监护疼痛观察工具(critical care pain observation tool，CPOT)等工具进行评估。当患者处于清醒状态时，可使用NRS进行量化疼痛评估；当患者处于深镇静状态或者存在意识障碍时，可使用BPS或CPOT进行客观评估[10-12]。以疼痛评分0分为目标，实现患者基本无痛。

2.2镇静管理 eCASH理念强调将患者维持在平静、舒适且配合的状态下，因此，医护人员应持续评估患者的镇静程度，根据目标镇静水平调整至最小用药剂量。对于镇静程度的评估，可采用Richmond镇静躁动评分表(RASS)，为达到浅镇静目标，应使评分维持在-1～0分[13]。对于镇静药物的选择，右美托咪定被指南建议作为ICU成人机械通气患者维持浅镇静的一线药物[14]，且已在美国ICU广泛使用。然而，一项多国、开放标签的随机对照试验发现，在ICU机械通气患者中，与常规镇静组相比，早期使用右美托咪定作为主要或唯一镇静剂的试验组90 d死亡率并未显著降低，且需要增加额外的镇静药物以达到目标镇静水平[15]。除此之外，右美托咪定组报告的不良事件比常规镇静组更多。这项试验的结果肯定了右美托咪定的浅镇静作用，但也证实了其与不良事件发生率更高有关。FARINA等[16]认为应认识到右美托咪定的局限性，重新考虑是否将其作为所有机械通气患者的首选镇静药物。

2.3睡眠管理 由于ICU工作环境嘈杂，患者常需连续输注镇静药物，这导致了多数患者的睡眠质量不佳，进而增加其获得性谵妄的发生率[17]。现有研究多采用非药物干预来改善患者睡眠，如睡眠集束化措施(包括使用耳塞和眼罩、减少噪声和减弱夜间灯光等)[18]。药物治疗措施如口服褪黑素[19]和夜间连续输注右美托咪定[20]也被证明有一定效果。ICU患者睡眠质量监测的金标准是多导睡眠监测技术，然而由于其技术操作困难，患者及家属的可接受性差，且监测结果易受干扰，导致目前尚未在ICU患者中常规使用[21]。其他评估工具如睡眠观察工具、Richard-Campbell睡眠问卷的有效性及可靠性也已被证实，可分别供护士和患者评估睡眠质量[21]。

2.4日常活动管理 ICU患者进行早期活动可以改善其行为状态，减少躁动，预防ICU获得性谵妄和衰弱，提高生存率[22]。早期功能锻炼方式以物理方法为主，包括被动、主动活动和呼吸功能锻炼等，部分新技术如床旁测力脚踏车和神经肌肉电刺激等也具有良好效果[23]，有条件时可开展使用。对于不同患者应根据病情制订个体化活动方案，合理调整活动持续时间、频率及强度。此外，eCASH理念提倡增加患者与医护人员及家属间的交流。及时评估患者意识情况、口腔活动、上肢肌力、视力等，以便个体化选择合适的沟通交流方式，这是促进患者与医护人员及家属间交流的前提[24]。研究表明，对ICU医护人员开展沟通交流相关培训，加强其与言语治疗师等专业人员的合作，有助于促进其与患者之间的交流，改善患者预后[25]。

2.5舒适护理 eCASH理念倡导促进舒适，注重患者需求，给予最大程度人文关怀，优化患者身心舒适体验。以往研究者多从以下几方面促进患者舒适，提高了患者生活质量[26-28]。(1)注重晨晚间护理，翻身时轻拍患者身体受压部位，用温水浸泡患者手足并按摩肢体，睡前半小时播放舒缓音乐；(2)妥善固定呼吸机管路，用橡胶手套做成气球支撑架放置在呼吸机Y型接头下，并使用可移动的管道架妥善固定呼吸机管道；(3)经口气管插管患者每日松开/更换系带及胶布，更换导管及口塞位置，在两侧脸颊放置皮肤保护膜，保护患者面部皮肤；(4)制订舒适护理记录核查表，每班交接并签名，落实舒适护理。

3 eCASH理念在预防ICU获得性谵妄中的效果

3.1减少ICU获得性谵妄的发生率和谵妄持续时间 国内外已有多项研究将eCASH理念应用到ICU患者获得性谵妄的预防及管理中。成晶等[26]采用eCASH理念对ICU机械通气患者的谵妄进行预防，结果发现，eCASH理念有效降低了患者获得性谵妄发生率和谵妄持续时间。WU等[29]采用V-A ECMO治疗与eCASH理念相结合，同时进行疼痛评估、镇静深度监测和谵妄筛查，并充分融入人文关怀理念，有效地避免了1例心脏移植患者发生ICU获得性谵妄。

3.2缩短住院及机械通气时间 ACEVEDO-NUEVO等[30]在护理1例镇静困难合并混合型谵妄的ECMO患者时，应用了eCASH理念同时结合多学科治疗，严格进行疼痛、躁动、谵妄的监测，患者在入院第23天已能够在步行架的支撑下独立行走，有效缩短了住院时间。成晶等[26]的研究结果显示，对成人机械通气患者实施eCASH理念可有效缩短患者的机械通气时间及ICU住院时间。李莉[31]比较了ABCDEF集束化干预措施与基于eCASH理念的镇静、镇痛护理对ICU机械通气患者的影响，结果显示，后者机械通气时间、ICU住院时间均明显短于前者。

3.3提高患者生活质量及满意度 eCASH理念强调人文关怀理念及舒适护理的应用，无论患者是否清醒，护士在做任何操作前均应向患者解释操作目的并在操作过程中与患者进行适当沟通。赵先美等[27]研究表明，eCASH理念的应用能使患者较早成功脱机，早日转出ICU，减少了医疗费用，降低了病死率，提高了患者和家属的生活质量及满意度，有助于促进医患和谐。卞红等[28]研究显示，及时与家属沟通、床旁放置患者与家人的照片、适当增加探视次数和时间及提供肢体按摩等一系列促进舒适的护理措施有助于患者意识功能恢复，同时增加患者肌肉力量、避免肌肉萎缩，加快患者康复进程，改善患者生活质量。

4 eCASH理念实施中存在的问题及相关建议

4.1存在的问题

4.1.1多学科协作较少 eCASH理念的完整实施涉及多个学科，需要临床医生、责任护士、药师、呼吸治疗师、康复治疗师等人员的长期紧密协作，才能为患者制定出个体化的ICU获得性谵妄预防及管理方案。然而，临床实践中多学科医护人员沟通交流较少，且跨学科配合耗费时间较多，这是实施中存在的问题之一。

4.1.2ICU床护比不达标 eCASH理念睡眠管理、早期活动管理及与患者交流等均需护理人员投入更多的时间和精力，而目前我国各大医院ICU护士数量短缺、床护比不达标，阻碍了eCASH理念的有效实施。

4.1.3缺乏精确的镇静评估工具 由于实施浅镇静需要频繁监测和调整药物浓度、剂量，而目前临床主要依赖RASS评分量表来评估镇静程度，但要达到最小化镇静水平还需更加精确的评估工具。

4.1.4效果评价指标单一 正确、全面地评价eCASH理念实施的效果有助于研究者了解干预措施的有效性，并根据现存问题针对性做出改进。以往研究多使用客观指标进行评价，而对患者在接受干预时的主观感受关注较少，评价指标单一。

4.2相关建议

4.2.1加强ICU跨学科间的协作 建议医疗组织及管理者完善谵妄相关管理制度，建立ICU获得性谵妄管理小组，对ICU医生及护士、药师、呼吸治疗师等多学科人员进行谵妄相关知识培训，明确各人员分工、职责，共同制订基于eCASH理念的个体化谵妄预防及管理方案，确保医护间有效沟通。

4.2.2优化ICU床护比 医院管理者应加强护理专科人才培养，并根据床位数为ICU配备数量合适的护士，减轻医护人员的工作负荷，确保eCASH理念的有效实施。

4.2.3研发或引入客观、精确的常规镇静监测工具 建议相关研究者关注客观镇静监测工具的开发和引入，并在临床试用，以促进eCASH理念浅镇静的实施。

4.2.4丰富效果评价指标 医护人员应加强对患者主观感受的关注，建议未来可纳入舒适度及满意度评价相关指标，以体现eCASH理念融入的人文关怀理念，更加全面地评价实施效果。

5 结 论

预防ICU获得性谵妄对缩短患者机械通气及住院时间、降低医疗费用及病死率、提高医疗及护理质量至关重要。eCASH理念涵盖了优先镇痛、实施浅镇静等理念，并结合了改善患者自然睡眠质量、鼓励患者进行早期功能锻炼、促进患者与医务人员及家属的交流等一系列人文关怀措施，能够更全面地改善患者的健康状况，符合生物-心理-社会现代医学模式的要求。eCASH理念在预防ICU获得性谵妄中的有效性、可行性和安全性已经被多项研究所证实。目前国内eCASH理念相关研究大多为小样本、单中心研究，且尚未形成eCASH理念实施的标准化方案，未来还需进一步深入研究，以便形成标准化的ICU获得性谵妄的预防及管理方案。