鼻咽癌放疗诱发颅骨和颅底骨肉瘤2例

余建华 李雄峰

骨肉瘤主要发生在儿童和青少年的四肢。软骨母细胞型骨肉瘤是一种少见的恶性疾病，占骨肉瘤总数不超过10%，而在所有头颈部恶性肿瘤中不超过1%［1］，多与患者放疗有关。由于该病无特异性症状，缺乏典型的影像学特征，导致诊断困难，常被误诊为其他疾病。作者收治2例经手术及病理证实的放疗诱发骨肉瘤患者，回顾分析临床及影像表现，报道如下。

1 临床资料

例1，患者，女，40岁，因“头晕头痛2个月”于2018年7月入院。无恶心呕吐，无畏寒发热，无抽搐及神志改变。神经系统检查未发现明显异常。患者于2004年10月因反复右侧鼻塞1年余，加重伴右面部麻木感3个月在本院耳鼻喉科住院，期间曾多次出现右侧鼻嗅觉明显下降、涕中带血及双耳听力下降，无脓涕及头痛。经病理确诊为鼻咽癌，于2004年至2005年行早期鼻咽癌放化疗，放疗后定期复查（＞5年），无复发转移。本次入院行头颅CT和MRI检查见图1。进一步完善术前常规检查及B超、全身骨扫描检查未见明显异常。结合CT、MRI检查，根据美国癌症联合委员会（AJCC）肿瘤分期系统（2018版）分为T4级。多学科综合讨论后于2018年7月行手术治疗切除肿瘤，术后病理提示软骨母细胞型骨肉瘤。免疫组化结果为：CK（-），S100（-），CD34（-），SMA（-），Ki67（+）50%。因患者术后拒绝行放化疗，术后3个月肿瘤复发死亡。

图1 A. 骨轴位CT显示额骨混合溶骨性和囊状病变，提示基质矿化（白色箭头）；B. 软组织成分的轴位T1加权图像显示不均匀的信号强度和斑片状低信号强度，提示基质矿化（白色箭头）；C. 软组织成分的轴位T2加权图像显示不均匀信号强度，呈斑片状低信号强度，提示基质矿化（白色箭头），并伴有瘤周水肿；D. 软组织成分的轴位DWI显示低信号

例2，患者，女，42岁，因“反复头痛1个月，意识不清5 h”于2019年6月入院。无恶心呕吐，无畏寒发热，无抽搐及大小便失禁。神经系统检查未发现明显阳性体征。患者曾于2003年12月因反复左侧鼻塞、流涕2年，加重伴涕中带血1个月在本院耳鼻喉科住院，期间曾多次出现左侧鼻嗅觉明显下降、左耳听力下降，无发热头痛。经本院病理确诊为鼻咽癌，于2003年至2005年行早期鼻咽癌放化疗，放疗后定期复查（＞5年），无复发转移。本次入院行头颅CT和MRI检查见图2。进一步完善术前常规检查及B超、全身骨扫描检查未见明显异常。结合CT、MRI检查，根据美国癌症联合委员会（AJCC）肿瘤分期系统（2018版）分为T4级。多学科综合讨论后于2019年7月行手术治疗切除肿瘤，术后病理提示软骨母细胞型骨肉瘤。免疫组化结果为：CK（-），Vimentin（+），EMA（+），CD99（-），PHH3（-），Ki-67（+）30%，Desmin（-），S100（-），NSE（-），SOX-10（-）。并于术后行常规化疗4个疗程，术后7个月肿瘤复发死亡。

图2 A. 骨轴位CT显示中颅底混合溶性和囊状病变，提示基质矿化（白色箭头）；B. 软组织成分的轴向T1加权图像显示低信号强度；C. 软组织成分的轴位T2加权像显示低信号；D. 矢状位T1加权对比增强图像显示中颅底周围增强肿块（白色箭头）

2 讨论

软骨母细胞型骨肉瘤是一种少见的恶性疾病，原发性软骨母细胞型骨肉瘤在颅骨比颅底更常见，颅底是常见的辐射诱发骨肉瘤的部位［2］。本资料2例均有放疗史。

根据以往文献，软骨母细胞型骨肉瘤好发年龄为26～45岁。本组2例患者均在这个范围。软骨母细胞型骨肉瘤女性好发，本组2例患者均为女性，这与SALVATI等结果相似［3］。原发性颅骨骨肉瘤的临床症状因肿瘤部位而异，其主要临床表现包括不同程度的疼痛、肿胀或缓慢增长的肿块、神经症状等。有鼻腔受累的病例，可出现鼻出血和鼻塞，侵入眼眶者可出现突眼和复视。本资料中，头痛是最常见的症状。此外，＞90%的病例为高级别骨肉瘤，成骨细胞型骨肉瘤比成纤维细胞型或软骨细胞型更常见［4］。

CT显示骨样矿化时表现较好，尤其是当肿瘤较小且能够延伸到软组织中。软骨母细胞型骨肉瘤CT表现与四肢长骨骨肉瘤相似。软骨母细胞型骨肉瘤主要表现为成骨细胞和/或骨溶解破坏，在CT上，肿瘤的边缘呈不规则状，边界不清，密度不均匀，肿块内可见形态及数量不一的肿瘤骨［5］。本组2例均呈混合性囊状改变，并有层状骨膜反应，2例均侵犯颅骨和颅底，这需要与淋巴瘤和转移瘤鉴别。

MRI被认为是评价原发性病变及周围组织关系的最佳影像学方法，在显示皮质破坏和扩张性肿块时与CT相比效果更好，本资料2例患者中，T1加权像肿块均呈不均匀或低信号，T2加权像低或不均匀信号，DWI表现为低信号，伴有斑片状高信号时表现有出血。增强MRI表现为边缘强化提示软骨母细胞性骨肉瘤。这与以往文献一致。其中，例2 DTS显示在增强MRI表现为尾状强化硬脑膜增厚，可能与结缔组织扩张和血管增生有关［6］。肿瘤直接侵犯或反应性脑膜改变可导致DTS，这需与脑膜瘤鉴别。在这些原因中，肿瘤的侵袭性对手术的复发和预后至关重要，对癌症的认识和侵袭意识是治疗计划的重要组成部分。

软骨母细胞型骨肉瘤的早期诊断对治疗有重要意义，当患者出现上述影像学特征或症状时需考虑该疾病的可能。成骨细胞型骨肉瘤的MRI表现无特异性，常与T2高信号、不均匀强化的肉瘤相混淆。然而，在增强MRI上周边边缘强化提示软骨母细胞型骨肉瘤的可能［6］。除年龄较大且有骨膜反应的患者外，其特征与四肢骨典型骨肉瘤无明显差异。当肿瘤有基质矿化和DTS时，＞40岁的患者应考虑软骨母细胞型骨肉瘤。具有上述放射学和临床特征将大大有助于CSBO的诊断，并有助于与颅内淋巴瘤、转移瘤的鉴别。