唑来膦酸对老年股骨粗隆间骨折患者PFNA术后早期的影响

李浙峰 周光伟 王峰 徐东 戴箴言 彭伟雄

原发性骨质疏松症是一种以骨质量降低及骨总量减少为特征的慢性代谢性疾病。其会增加骨脆性及骨折倾向［1］，轻微暴力既能引起骨质疏松性骨折，其中股骨粗隆间骨折是严重的骨质疏松性骨折类型之一，积极和及时的手术干预尤为重要［2］。目前，股骨近端防旋髓内钉（PFNA）被认为是治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折的理想方式之一［3］。但PFNA术后，多数患者仍需较长时间的卧床，期间易出现废用性的骨萎缩及骨量减少。研究认为，围术期抗骨质疏松治疗对改善术后的康复及长期生活质量具有良好的效果［4］。唑来膦酸是抗骨质疏松治疗的一线药，具有较好的抗骨松疗效。目前，大部分研究针对唑来膦酸对PFNA术后＞1年的影响［5-6］。本文探讨唑来膦酸对PFNA术后患者早期的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月至2019年12月本院行PFNA手术治疗的老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者40例，随机分为观察组与对照组。所有患者手术前检查X线、CT、双下肢血管B超、骨代谢及骨密度（BMD），并做简明精神状态量表（Mini-mental State Examination，MMSE）评分。纳入标准：①年龄 65岁；②T值≤-2.5；③诊断为低能量引起的股骨粗隆间骨折；④病史≤7 d；⑤无严重认知功能障碍患者。排除标准：①病理性骨折；②抗骨质疏松治疗史；③骨折前6个月内曾服用钙剂、肝素、糖皮质激素等对骨代谢有影响的药物；④严重器质性疾病或不可控制的糖尿病；⑤肾功能不全伴肌酐清除率＜35 mL/min；⑥既往精神病史或器质性的精神疾病。

1.2 方法 观察组患者予PFNA术后第1周内予静脉滴注唑来膦酸5 mg/100 mL。对照组患者予相同剂量的0.9%氯化钠溶液滴注。两组术后口服钙剂1,200 mg/d和活性维生素D3800IU/d常规抗骨松治疗。

1.3 观察指标 （1）疼痛数字评价量表（NRS）：用0～10代表不同程度的疼痛。询问患者疼痛程度，作出标记，或者让患者自己画出一个能代表自身疼痛程度的数字。评估患者术前，术后2周，6周的翻身痛NRS评分。0分：无痛，≤3分：轻微可忍受的疼痛，4～6分：疼痛，但不影响睡眠，可忍受，7～10分：无法忍受的疼痛。治疗后，疼痛减少≥4分为明显有效；减少3分为有效；减少≤2分为无效。总体有效率=（明显有效+有效）/总数×100%。（2）骨密度值（BMD）：术前，术后6个月用双能X线骨密度仪（DXA）检测健侧股骨大粗隆BMD值。（3）骨代谢指标：术前，术后3个月、6个月检测骨代谢指标［血清骨钙素（BGP）、β-胶原特殊序列（β-CTX）］。（4）内固定失效率：术后6个月后复查CT，统计各组术后出现内固定松动及骨折位置发生移位情况。（5）其他评价指标：记录各组完全负重时间，完全负重的标准为可以离开助步器自行行走。记录各组术后6个月髋关节功能Harris评分。

1.4 统计学方法 采用 GraphPad Prism 8软件。计量资料以（±s）表示，用t检验和方差分析，计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前一般资料比较 见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

2.2 两组患者NRS疼痛评分比较 见表2。

表2 两组患者NRS疼痛评分比较

2.3 两组患者骨密度比较 观察组术后6个月骨密度比对照组明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者骨密度比较（±s）

表3 两组患者骨密度比较（±s）

时间 观察组（n=20） 对照组（n=20） P值术前 -3.14±0.39 -3.19±0.43 0.676术后6个月 -3.03±0.41 -3.30±0.41 0.041 P值 0.391 0.415

2.4 两组患者骨代谢指标比较 术后3个月、6个月，两组BGP、β-CTX较术前均有下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组比对照组β-CTX下降明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者骨代谢指标比较（±s）

表4 两组患者骨代谢指标比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

骨代谢指标 时间点 观察组（n=20） 对照组（n=20） P值BGP（ng/mL） 术前 15.39±2.85 15.37±2.33 0.976术后3月 11.87±2.25* 12.13±1.81* 0.683术后6月 11.56±1.83* 11.70±1.65* 0.804 β-CTX（ng/mL）术前 0.56±0.03 0.54±0.03 0.069术后3月 0.37±0.05*# 0.50±0.04* ＜0.001术后6月 0.35±0.04*# 0.49±0.04* ＜0.001

2.5 两组患者内固定失效率比较 观察组内固定失效率比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者影像评估结果比较

2.6 两组患者其他随访结果与比较 观察组术后完全负重时间比对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后6个月Harris评分比对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组患者其他随访结果与比较（±s）

表6 两组患者其他随访结果与比较（±s）

指标 观察组（n=20） 对照组（n=20） P值完全负重时间（d） 104.8±9.85 112.6±10.96 0.022 Harris评分（术后6月） 62.45±7.63 55.30±9.60 0.013

3 讨论

股骨粗隆间骨折具较高手术风险及术后高致残率和死亡率特点。长期制动卧床的患者存在急性骨丢失的特点，据研究，卧床制动1周可引起全身1%的骨量丢失，会引起继发的骨质疏松并影响骨折愈合，因此再骨折的风险明显增加，随之死亡风险也逐渐增高［7］。唑来膦酸具有较好的抗骨质疏松疗效，相较于其他的双膦酸盐，唑来膦酸具有高生物性能及长半衰期。LIU等［5］对PFNA术后患者静脉注射一次唑来膦酸，治疗1年后的骨密度出现增加，再骨折发生率出现下降。邱伟等［6］对老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者行髋关节置换后使用唑来膦酸，发现6个月后骨密度开始逐渐出现上升，1年后骨密度才有显著改善，且在使用2年内骨密度呈持续上升趋势。本资料中，两组术后6个月BMD较术前未见明显差异，可能由于随访时间较短，未能准确反应其变化。但观察组术后6个月BMD比对照组升高。

骨折康复评定最直观的指标是疼痛缓解，生活质量提升。据研究，唑来膦酸可以减轻PFNA术后引起的骨质疏松性腰背痛及体位转变引起的疼痛［5］。本资料中，观察组术后2周、6周翻身痛较对照组有所改善。可能与唑来膦酸减慢卧床时的骨量流失，从而使疼痛得到改善。LI等［4］通过对老年患者PFNA术后关节功能Harris评分和骨质疏松生活质量量表（OQOLS）进行评估，发现经过一次唑来膦酸治疗后，能够提高患者术后生活质量，加快患者术后康复。这可能与唑来膦酸治疗能有效缓解骨痛，增加骨密度，减少新骨折的发生，促进骨折愈合有关。本资料观察组术后Harris关节功能评分同样出现改善，且观察组术后完全负重时间比对照组短，因此生活质量也得到改善。另外，唑来膦酸对髋部骨折内固定也具有积极作用。林华［8］认为，应用唑来膦酸能减少内固定周围骨量丢失，从而稳定内固定植入物，降低内固定松动概率，提高骨愈合速度，与本资料结果一致。

本资料结果显示，术后3个月、6个月，观察组骨吸收指标β-CTX较对照组下降明显，表明术后应用唑来膦酸能降低骨转换率，从而抑制骨吸收。血清骨钙素是一种非特异性的胶原蛋白，主要由成骨细胞产生，作为一种骨形成标志物，能够反映成骨细胞的活性及骨转换的情况。邱伟［6］认为唑来膦酸不仅有抑制破骨细胞作用，在短期内也可能会抑制成骨细胞。本资料中两组术后6个月均出现骨钙素下降，但两组比较无明显差异，这与邱伟等［6］研究结果相似。

综上所述，对老年股骨粗隆间骨折患者PFNA术后给予一次唑来膦酸抗骨质疏松治疗，可以在早期减轻术后疼痛，降低骨吸收，降低内固定失效率，加快完全负重时间及改善术后髋关节功能，该治疗方法简单，患者易于接受，值得临床借鉴。