院外心搏骤停特征及复苏影响因素分析

周胜云 史玲强 叶侃 金赛青

心搏骤停（CA）是指心脏突然停止搏动，泵血功能失效，全身器官得不到供血，从而衰竭死亡的凶险急症，如不能立刻得到有效救治，常在短时间内死亡。心搏骤停可发生在医院和医院外，医院外发生的心搏骤停称为院外心搏骤停（OHCA）。我国每年CA患者约有55万，绝大部分发生在院外，而生存率仅有1%左右［1］。OHCA的发生和救治具有一定流行病学特征，本文分析心搏骤停患者的临床资料，分析年龄、性别、发病时间、病因、地点和救治效果相关因素等信息，以期充分发掘院前心搏骤停生存链各环节的潜能，为如何提高心肺复苏成功率提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2020年1月至2021年10月温州市急救中心出警抢救的心搏骤停并行心肺复苏（CPR）患者408例。临床资料来源于温州市急救中心院前急救电子病历系统。（1）纳入标准：①患者意识丧失，呼吸停止或叹息样呼吸，大动脉搏动消失；②所有参与抢救的120团队均接受过CPR规范培训，救护车到达时初始均进行除颤，参照2015AHA心肺复苏指南标准。（2）排除标准：①患者出现尸斑尸僵等不可逆生物死亡；②患者遭受严重创伤，出现脑浆外露，躯干离断等立刻死亡的情形；③无陪同从而无法提供病史的病例。

1.2 方法 以自主循环恢复（ROSC）评价复苏有效标准，ROSC指标参考《浙江省院前医疗急救质量考核标准》。主要包括：①自主心跳恢复，可触及大动脉搏动，持续时间≥10 min；②自主有效心律包括窦性、室性、交界性自主心律；③可测得血压。所有ROSC患者留存复苏前心电图和带有血压记录的复苏后心电图，以及医院交接单和医院救治记录。根据急救医师记录判断复苏是否有效分为ROSC组、无效组，对两组OHCA患者年龄、性别、发病时间、发病地点、有无目击者、旁观者CPR，初始心律、应急反应时间、病因、院前高级生命支持情况的流行病学特征进行记录分析，统计对比。对上述指标进行单因素比较分析，并建立Logistic回归模型，对复苏效果影响因素进行探讨。其中应急反应时间是指有人发现患者并报警，调度中心接到报警电话至救护车到达现场开始抢救的时间［2］。旁观者CPR是指救护车到达前有目击者或其他志愿者参与CPR。

1.3 统计学方法 采用SPSS25.0统计软件。计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料以n（%）表示。计数资料用χ2检验，多单因素分析采用Logistic回归分析检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 温州市区OHCA流行病学特征 OHCA患者408例，男295例，女113例；年龄1～92岁（61.26±19.78）岁，其中病因以心源性猝死为主，初始心律以心室停搏为主。OHCA大部分发生在家庭住宅区，其次为公共场所，其中43.87%患者被目击，但被发现后仅有19.61%患者在救护车到达前有人参与CPR。见表1。

2.2 OHCA复苏效果单因素分析 ROSC组和无效组在有目击者、旁观者CPR、应急反应时间≤10 min、院前成功开通静脉通路用药、院前成功气管插管比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 OHCA患者基本特征及影响因素［n（%）］

2.3 OHCA复苏效果的多因素分析 有目击者，有旁观者CPR，应急反应时间≤10 min是OHCA复苏效果的有利影响因素（P＜0.05）。见表2。

表1（续）

表2 OHCA复苏效果多因素分析

3 讨论

OHCA常是无征兆的，发生后病情凶险，抢救时间短，现场抢救人员或条件不足，导致预后差。目前国内OHCA的生存率不足1%，这与发达国家10%～30.5%［3］相差较大。根据2020年AHA心肺复苏指南，院外心搏骤停生存链6环分别是识别与呼叫；高质量CPR；早除颤；基础与高级院前急救；医院高级生命支持与骤停后综合治疗；康复［4］。首先就是公众参与的第一环节，强调目击者早期识别并快速启动急救医疗服务体系（EMSS），迅速开始胸外按压的重要性［5］，CA抢救的黄金时间为4～6 min，如无早期CPR干预，室颤患者除颤每延迟1 min，成功率就会下降7%～10%，反之有旁观者CPR，成功率每延迟1 min仅下降3%～4%［6］，因此无旁观者CPR，救护车到达时常已经错过除颤等相关抢救的最佳时间，旁观者CPR已经被证实能够提高OHCA患者的复苏成功率和存活率［7］，这与本研究结果一致。本研究表明应急反应时间越短，院前急救团队越早介入，复苏成功率越高。应急反应时间的缩短有助于急救医师能尽快到达患者身边识别心律完成除颤，能尽早使用肾上腺素。国外研究显示心室停博患者在18 min内使用肾上腺素能够明显提高ROSC率［8］。本研究结果显示，应急反应时间≤10 min与复苏成功关系密切，这与其他文献［9］结果一致，因此应急反应时间能反映出急救体系是否完善。

本研究显示，院前气管插管对复苏成功率的影响差异无统计学意义，这与国外研究［10］结果基本一致。对于大部分OHCA患者而言，相较于气管插管，口咽通气管、鼻咽通气管等也是有效通气措施，在一定程度上提醒院前急救医师应优先保证持续高质量的胸外按压，缩短按压间隔，避免过度消耗时间在气管插管上。对于部分通气不良患者，需要气管插管的，建议增配院前可视喉镜，可有效降低插管难度，提高插管准确性［11］，缩短因插管导致的按压中断。

本研究显示，温州市区OHCA患者年龄（61.26±19.78）岁，偏中老年人；男性多于女性，这可能与当今社会男性的生活强度、压力、不良习惯有关；且病因是心源性为主，发生地点主要是家庭室内。表明本地区OHCA的预防要着重于男性成员，特别是有心脏病史的家庭，重点鼓励其家庭成员学习心肺复苏相关急救知识技术。OHCA发生地点公共场所等人群聚集地和家庭室内比较，复苏成功率差无统计学意义。这与其他研究［12］结论不一致，可能与本地区旁观者参与CPR意愿不足，担心承担法律责任，部分参与者缺乏急救知识，CPR效率低有关。需要本地区完善构筑急救宣传教育平台，继续重视宣传普及急救CPR技术［13］，走进社区、商场、学校，探索基于heartsaver培训课程的更适合中国民众，更适合中国国情的科普教学模式［14］；积极宣扬“紧急救助行为造成受助人损害的，救助人不承担民事责任”的法律规定，奖励急救见义勇为者，让更多人“敢急救，会急救”；建立电话指导体系，指导目击者早期规范CPR。温州市区救护车到达现场初始心律大部分是心室停搏，且初始可除颤心律和非可除颤心律，院前开通静脉通路用药与否比较复苏效果差异无统计学意义，表明本地区可能存在延迟启动院前急救医疗服务系统导致应急反应时间过长，医疗团队除颤、肾上腺素使用过迟的现象。本地区目前院前应急平均反应时间为11 min 20 s，急救团队第一针肾上腺素使用平均时间为21 min 28 s，均不在最佳时效内，有待急救体系建设进一步改善：（1）完善急救网络信息化建设，如尽快完善建成温州急救一键达系统。（2）优化资源配置与急救区域、降低急救半径，争取达到国际急救网络服务半径城市3～5 km，以缩短急救反应时间。（3）完善OHCA救治临床路径，规范现场团队复苏操作。

综上所述，成功的CPR需要各个环节紧密衔接，公众和医疗急救团队密切配合，缺一不可。OHCA生存链关键环节仍然薄弱，继续重视急救科普宣传，完善急救体系的建设，使生存链各环节衔接贯通至关重要。