瑜伽对产前抑郁症干预作用及机制的研究进展

刘兰娟，韩 斌，刘 成，张睿哲，王 昕

孕妇不良的身体状况容易导致不良的妊娠结局和胎儿发育，目前对孕妇的安全关注重点已转变为孕产期心理健康等更高层次的健康权等问题。对孕期心理健康问题的临床治疗是全球面临的挑战。大部分孕期患者不愿意坚持药物治疗，而更倾向于寻找替代疗法。现代瑜伽作为一种非侵入性、安全、有效的缓解心理疾病补充替代疗法，已得到国内外学者和习练人群的普遍认可（刘兰娟 等，2015）。美国、巴西等国家将孕期适当的瑜伽作为减少妊娠期并发症及优化母胎健康的重要预防及治疗措施（ACOG Committee Opinion No. 650，2015；Cramer et al.，2013）。但国内对孕期参与瑜伽锻炼的研究还处于探索起步阶段，相关研究主要集中在围产医学和公共卫生学科领域，体育学界鲜见此类研究。鉴于此，本研究系统梳理与评析了瑜伽干预对改善孕期抑郁症的研究现状及未来展望。

1 瑜伽对产前抑郁症的干预效果评价

产前抑郁症是母婴结局负面的独立预测因子，不仅影响母亲而且对子代也有短期和长期影响，及时、有效治疗产前抑郁症非常重要（Eustis et al.，2019）。研究发现，与常用的治疗手段选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selec‑tive serotonin reuptake inhibitor，SSRI）相关的致畸风险较小，但产前SSRI暴露与新生儿持续性肺动脉高压和自然流产风险增加之间存在关联（Jordan et al.，2016）。由于孕期的特殊性，产前抑郁症患者更多采用替代医学（comple‑mentary and alternative medicine，CAM）疗法进行治疗，瑜伽是世界各国孕妇和医疗保健人员最常推介的CAM疗法，巴西已将瑜伽纳入国家卫生系统（Cramer et al.，2013）。

1.1 干预效果

Girodo（1974）研究了瑜伽对缓解抑郁和焦虑症状的益处。随后越来越多的报告描述瑜伽能在产前抑郁症患者中减轻压力和抑郁症状（Cooper et al.， 2007；Mullur et al.，2012）。Satyapriya等（2013）对孕妇进行每天1 h的综合瑜伽干预，3个月后抑郁情绪随着妊娠体验而产生变化，瑜伽组减少30.67%，对照组增加3.57%，瑜伽很好地缓解了抑郁情绪和妊娠相关的不适体验。Newham等（2014）研究表明，一次瑜伽训练也可降低状态焦虑的主观和生理指标，效果在8周干预结束后仍然有效。Eustis等（2019）认为，瑜伽作为产前抑郁症的干预手段具有较高的可信度和满意度，且效果显著优于常规治疗组。而Uebelacker等（2017）研究发现，瑜伽与围产期健康教育未见显著差异，但妊娠期妇女更喜欢瑜伽。Muzik等（2012）研究发现，对精神高危孕妇进行为期10周的正念瑜伽训练可改善妊娠期抑郁症状，增强母亲对胎儿的依恋，证明妊娠期正念瑜伽的可行性和可接受性。王彦霁等（2016）研究表明，二胎孕妇的抑郁发生率显著高于一胎孕妇。舒玲等（2019）对二胎孕妇进行团体正念瑜伽干预，6周后干预组焦虑自评量表（SAS）、爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）及血清氢化可的松水平与对照组具有显著差异，团体正念瑜伽干预还能够预防产后抑郁症。

Field等（2013）研究发现，与社会支持组相比，瑜伽组的抑郁、愤怒和背部疼痛更少。但在干预结束时，瑜伽组和支持组并未见显著差异。该研究以瑜伽和太极拳作为干预手段，结果表明，太极拳/瑜伽组的抑郁量表（CES-D）总分、CES-D负性情绪、睡眠障碍得分均较低（Field et al.，2013）。Mitchell等（2012）研究发现，瑜伽作为一种自我按摩的形式在缓解抑郁指标方面与按摩具有相似的功效。而Park等（2014）研究认为，瑜伽对重度抑郁症具有单一治疗或作为抗抑郁药物增强剂的功效，与丙咪嗪的抗抑郁效果相当，较按摩、步行等其他干预方式的疗效更佳。

1.2 干预内容、频率

现有研究多采取每周练习1～5次，每次练习20～120 min的干预方式，探讨瑜伽缓解产前抑郁症的干预强度。Stewart等（2017）认为，瑜伽训练的总剂量取决于瑜伽练习的持续时间和频率。Battle等（2015）认为，每周2次瑜伽练习的干预效果并未优于每周1次的瑜伽练习，因为每周2次瑜伽练习的依从性有限，但治疗效果与瑜伽练习总时数呈正相关，焦虑水平越高受益越大。Newham等（2014）和Shi等（2010）论证了1次瑜伽练习也能够有效改善情绪，缓解压力。Gong等（2015）认为，包含体式、调息、冥想或深度放松的综合瑜伽对抑郁的效果优于只有体式练习的瑜伽。

1.3 干预方案

聚类分析现有研究中瑜伽对产前抑郁症的干预方案和干预效果，可分为10类（表1）。在医院产检结果未发现产科或内科并发症或禁忌症的孕13周以上孕妇，孕期采用瑜伽干预治疗产前抑郁症是安全、有效的。

表1 瑜伽对产前抑郁症干预方案和干预效果汇总Table 1 Summary of Intervention Plan and Effects of Yoga on Prenatal Depression

根据上述研究结果，参考美国妇产科医师学会和加拿大妇产科医师协会等相关指南（刘祥茂 等，2020；ACOG Committee Opinion No. 650，2015），本研究总结出瑜伽干预产前抑郁症的运动治疗方案。孕期每周至少进行150 min中等强度的瑜伽练习，每次练习30～60 min，这项活动应在一周内的不同时间段进行，并根据医学建议随时进行调整。孕妇对运动的心率反应呈正常或迟钝现象，所以孕期采用主观体力感觉评分表监测运动强度比心率参数更有效。对孕妇参与瑜伽锻炼的中等运动强度评判标准，可参考对应主观体力感觉6～20 Borg评分表的13～14分“有点难”的强度（ACOG Committee Opinion No.650，2015）。此外，可使用谈话测试疲劳程度，孕妇在运动时能够正常谈话则表明机体不至于过度劳累（刘祥茂 等，2020）。作为缓解产前抑郁症的瑜伽干预内容应包含体式、呼吸、盆底肌、冥想、唱诵及引导式放松等综合瑜伽练习。

1.4 安全措施及注意事项

1.4.1 安全措施

由于孕期的特殊性，瑜伽干预以安全为最高原则。Ng等（2019）评估瑜伽常见姿势及疑似危险动作（眼镜蛇式、下犬式等）对孕妇和胎儿的安全性，发现瑜伽并未对健康孕妇及胎儿造成不良影响，上述疑似危险动作也未造成不良后果。

在干预方案实施中，实验对象招募应严格遵循纳入和排除标准。纳入标准包括：1）符合结构化抑郁症临床面谈中抑郁症的诊断标准；2）孕13周以上，产检指标正常；3）单胎；4）40岁以下。排除标准包括：1）流产病史；2）怀孕期间接受药物治疗；3）内科疾病；4）合并精神健康问题；5）曾受过腰盆区域创伤或怀孕前有严重的腰盆痛病史；6）美国妇产科医师协会（American College of Obste‑tricians and Gynecologists，ACOG）发布的孕期体育活动和锻炼指南中列出的运动禁忌症。

1.4.2 注意事项

产前抑郁症的瑜伽干预内容应注意：1）循序渐进增加运动强度，最大强度不超过13～14分（ACOG Committee Opinion No. 650，2015）；2）练习体式时，在安全活动范围内进行，不超越极限，注意动作与呼吸配合，避免屏息；3）避免俯卧和对腹部或盆底肌造成大负荷的体式；4）避免深度闭合扭转体式；5）避免大幅度后弯及高难度倒立体式；6）孕20周左右避免长时间仰卧位体式。

在干预过程中对孕妇和胎儿生命体征实施动态监测，监测指标包括血压、心率、脉搏、血氧饱和度、子宫张力及胎心等。运动过程中，孕妇安全参数范围：收缩压≤200 mmHg，舒张压≤100 mmHg，血氧饱和度≥94%，胎心110～160 次/min（Polis et al.，2015）。一旦超过安全参数或孕妇出现难以耐受、胎心异常及规律宫缩时，应停止干预。为避免受伤，在进行瑜伽体式练习时可适时修改动作，还可借助辅助用具降低难度，保证安全。在练习过程中，如果孕妇自觉不适，应随时停止练习。如出现阴道流血等不良现象，应立即停止练习并及时就医。

此外，干预课程须由专业孕产瑜伽导师设计并授课，如果条件允许可指派专门妇产科医生在旁监测。专业导师除需拥有专业技能和授课能力、了解孕妇群体的运动禁忌和原则之外，还需具有敏锐的观察力和责任感以及具备在干预过程中可随时根据孕妇情况借助辅助工具调整上课内容的能力。确保以上准则，方可进行实验干预。

2 作用机制

21世纪以来，学界已不再局限于瑜伽作为补充和替代疗法对产前抑郁症治疗的可行性和有效性研究，而从神经学、生物学和行为机制等方面探讨瑜伽缓解抑郁症的作用机制（Althammer， et al.，2017； Dissanayake， 2017）。当前，抑郁症已成为一种不分年龄、性别、职业的普遍性疾病，国外部分相关研究在研究对象中并未将孕妇和非孕妇人群严格区分，而是将其均包含在内。结合现有抑郁症发病机理的各种假说，本研究认为，瑜伽抗抑郁机制涉及自主神经系统、大脑皮质区域、神经营养因子、单胺类神经递质、神经内分泌系统及对压力改善等方面的变化。

2.1 瑜伽对产前抑郁症干预的特有机制

2.1.1 神经内分泌系统功能

神经内分泌系统功能异常是引发抑郁症的重要因素，下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenal ax‑is，HPA）是人体重要的内分泌轴（齐红梅 等，2013）。在女性怀孕的特殊阶段，催产素和皮质醇是该系统的基础物质。研究发现，皮质醇对大脑特定区域某些类固醇受体的直接影响会导致抑郁，与焦虑和抑郁水平相关的皮质醇在整个怀孕期间增加（Thirthalli et al.，2013）。Huizink等（2010）认为，怀孕会诱导肾上腺分泌促肾上腺皮质激素，该激素在怀孕期间刺激肾上腺皮质产生皮质醇，这是一种正常的调节和反馈机制。该研究还发现，女性的唾液皮质醇水平随着孕周神经节苷脂（gangliosides，GA）的增加而增加，这与孕周GA在孕38～39周时的唾液皮质醇水平高于孕30～31周时的报告一致。但孕期皮质醇的增加会导致不良的妊娠结局和胎儿发育的变化。Thir‑thalliet等（2013）研究表明，瑜伽干预能够降低皮质醇水平，瑜伽可能会阻止皮质醇对大脑某些类固醇受体的影响，这与基于皮质醇/类固醇受体阻断的抗抑郁作用的分子有关。

此外，瑜伽可以增强副交感神经张力，副交感神经活动增强可能导致延髓旁巨细胞核向蓝斑的放电减少。蓝斑刺激减少，可降低去甲肾上腺素的输出，导致放松、平静、呼吸和心率减慢。下丘脑室旁核去甲肾上腺素输入的减少可能是促肾上腺皮质激素释放激素和皮质醇减少的原因（Mohandas，2008）。瑜伽可能会激活前额叶皮质，增强下丘脑内侧弓状核的谷氨酸传输，从而释放β-内啡肽，后者会导致焦虑症，这可能反向导致皮质醇减少。瑜伽对皮质醇反应有显著而直接的影响，而皮质醇反应与瑜伽的抗抑郁作用有关（Janal et al.，2014；Thirthalli et al.，2013）。

催产素是哺乳动物维护社会关系的关键，可以减少对社会分离的应激反应，促进社会联系和联系的形成。哺乳动物下丘脑中的催产素大细胞调控孕期妇女的应激、恐惧等情绪反应（Dissanayake，2017）。Gust等（2020）研究发现，在动物模型中急性催乳素的释放可减少恐惧和焦虑。孕妇产前和产后催产素水平的上升会增强分娩时子宫收缩，促进泌乳期乳汁排出，增进母亲对胎儿的感情并同时降低产后的应激反应（Dissanayake，2017）。有研究表明，重度抑郁症患者的催产素水平较低（Omar et al.，2018）。

催产素与副交感神经系统功能有关，并参与调节HPA（Seshadri，2016）。Brown等（2005）认为，乌达山⋅克利亚瑜伽呼吸练习可以增加催产素的合成和释放，可能是通过迷走神经和其他与呼吸练习相关的躯体感觉刺激而产生。这在一定程度上解释了乌达山⋅克利亚瑜伽呼吸练习期间和之后体验到的亲密感和幸福感的增强感。

2.1.2 应激耐受性

孕期瑜伽对产前抑郁症的另一个作用机制为瑜伽呼吸能降低化学反射敏感性，改善压力反射反应，并增加锻炼和应激耐受性。孕妇可以在练习瑜伽后更深刻地与人分享或体会怀孕期间的有关经历和感受，从而为其提供一种管理压力的方式。有研究表明，瑜伽体式能有效帮助孕妇管理各种压力（Luyten et al.，2006）。

2.2 瑜伽对抑郁症干预的普适机制

2.2.1 自主神经系统

抑郁症与HPA轴、交感-肾上腺-髓质（sympathetic-ad‑renal-medulla，SAM）系统的反应性和活动性增加以及高应激水平相关（De Weerth et al.，2005；Ng et al.，2018）。De Weerth等（2005）研究认为，瑜伽对产前抑郁症的干预效果可能是通过降低母体SAM系统和HPA轴的异常活动来介导。Field（2011）和Satyapriya等（2013）表明，瑜伽可以减少HPA和SAM的过度活动，降低交感神经唤醒，增加副交感神经张力。瑜伽干预提高自主神经系统（au‑tonomic nervous system，ANS）稳定性和可塑性，从而使孕期妇女在面对不良情绪后能够更快恢复到平静状态（Muzik et al.，2012）。Kusaka等（2016）得出了相同的研究结论并进一步研究发现，瑜伽干预后唾液皮质醇和α-淀粉酶水平降低。

瑜伽呼吸是调整失衡自主神经系统的有效方式，有意识的呼吸控制可能会积极影响心率变异性（heart rate variability，HRV）和心脏迷走神经张力等自主神经功能，从而影响情绪、压力和认知，改善心理障碍（Oke et al.，2009；Saoji et al.，2019）。Sarika等（2021）认为，心脏迷走神经张力可以作为调节情绪和心理适应能力的标志。Palek（2020）提出多迷走神经理论，认为迷走神经活动与注意、情感和交流有关，迷走神经效应在生理和心理上均能使人平静。Schiweck等（2019）在该观点的基础上，证实了抑郁情绪与心脏副交感神经控制减弱之间的相关性。Brown等（2005）提出，瑜伽乌加依呼吸通过迷走神经本体感觉传入声门、咽、肺和腹腔脏器的迷走神经刺激向副交感支配性转移，增加副交感神经的影响，HRV与交感和副交感神经系统和压力反射活动有关，瑜伽呼吸可显著增加低呼吸频率范围内的HRV。此外，瑜伽呼吸还能够激活下丘脑警戒区，诱发平静、专注但警觉的状态，补充能量储备，并为可能需要的任何行动做好准备。唱诵的振动成分可能有助于激活韦尼克氏区域和丘脑，致使新陈代谢减缓，心率降低，周围血管阻力增加，精神警觉性增强，交感神经减弱等（Brown et al.，2005；Josipovic，2014）。

此外，抑郁症与炎症反应系统激活有关，可看作精神神经免疫性失调（齐红梅 等，2013）。炎症标志物如C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和白细胞介素-6（interleu‑kin-6，IL-6）的增加与副交感神经活动减少有关。瑜伽可能通过影响迷走神经，进而影响抑郁症中涉及的炎症过程。迷走神经纤维通过神经递质乙酰胆碱发挥抗炎作用（Oke et al.，2009）。在瑜伽练习过程中强调对身体的专注和觉知等都可能影响大脑通往边缘和皮层区域的通路，这些区域与情绪调节相关，并影响副交感神经的流出。迷走神经抗炎通路的激活可能是瑜伽练习减少抑郁症症状的重要机制（Brown et al.，2005）。

2.2.2 大脑皮质区域

大脑前额皮质区、前扣带皮层、边缘系统、丘脑背内核等区域与抑郁症相关，这些特定区域的变化和失衡是抑郁症发病的重要原因之一（Gasquoine，2013）。Ravin‑dran等（2009）对重度抑郁患者的研究发现，抑郁症可能是由于皮质区和边缘区回路发生功能性障碍。Juengst等（2017）研究表明，抑郁症可能是由于左额叶和右额叶之间活动不正常或不对称造成的。这种不对称模式的主要特征为右额叶的静息活动增加，是焦虑和抑郁倾向的稳定标志（Reznik et al.，2017）。瑜伽可能通过影响大脑区域各部位结构之间的功能和相互作用，从而有效减少抑郁和焦虑。

Etkin等（2006）研究表明，瑜伽可能通过调节自上而下抑制杏仁核的活动和激活前扣带皮层起作用。此外，腹内侧前额叶皮层（ventromedial prefrontal cortex，VMP‑FC）在调节情绪方面发挥作用，VMPFC损伤可能导致抑郁症。在抑郁症发作期间，VMPFC的体积和代谢减少，并在有效治疗后恢复正常（Linden，2008）。瑜伽鼓励正念、积极的自我对话和自我接纳，这可能有助于增强自信和自我意识，通过鼓励专注于身体运动、呼吸和冥想激活VMPFC。但瑜伽练习并不要求人们忽视压抑或焦虑的想法，而是建议不加评判地接受，这反而可能有助于减少这些想法（Aldao et al.，2010）。

2.2.3 神经营养因子

神经营养因子负责刺激和控制神经发生，对神经细胞的生长和存活有调节作用，是控制抑郁行为的关键因子（齐红梅 等，2013）。海马区神经可塑性降低被认为是抑郁症发病的可能因素之一（Duman et al.，2006）。脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）是神经可塑性改变的关键调节因子，通过应激途径参与抑郁症的病理、生理过程，神经可塑性异常被认为是抑郁症的重要病理生理机制（Eker et al.，2010；MacMaster et al.，2014）。在所有神经营养因子中，BDNF可能对运动调控作用最为敏感（齐红梅 等，2013）。Naveen等（2013）对抑郁症患者分别使用瑜伽和药物干预进行对比研究，取血清检测BDNF含量，发现瑜伽组高密度脂蛋白受体的下降与血清BDNF水平的升高之间存在显著的正相关，但在接受瑜伽联合抗抑郁药物患者或单独服用抗抑郁药物的患者中，这两项指标之间未见显著正相关。瑜伽干预可能有与药物干预不同的生物机制，同时作用于抗抑郁剂和BDNF升高途径，通过使HPA轴安静下来的减压机制，这可能与瑜伽减轻抑郁的作用相关。

还有研究表明，压力和皮质醇对BDNF存在相互作用（Bravo et al.，2009 ）。 神经营养因子通过降低皮质醇的长期基础水平改变下丘脑-垂体轴的功能，是控制抑郁行为的关键因子（马坤 等，2020）。Thirthalli等（2013）研究发现，瑜伽干预降低皮质醇，皮质醇水平降低可能促进神经趋向性。与抗抑郁药物相关的BDNF水平升高是缓解抑郁症症状的神经可塑性机制。此外，认知功能是神经可塑性指标之一，瑜伽干预能够提高认知功能，这也是瑜伽缓解抑郁症症状的机制（Ryan et al.，2005）。

2.2.4 单胺类神经递质

多巴胺（dopamine，DA）、γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）等单胺类神经递质不足与抑郁症密切相关。抑郁症的发病机理不仅是单胺类神经递质含量的减少，而是整个神经递质系统功能的改变（齐红梅 等，2013）。事实上，除了某些神经递质分泌过多或过少，所需要的变化可能涉及突触受体（Kaur et al.，2015）。瑜伽练习可能作用于神经递质，尤其作用于突触水平。这是一些研究者得出“瑜伽练习需要持续几个月时间，而不是一次练习几分钟就有效”这个观点的理论依据所在（Battle et al.，2015）。

GABA具有抗抑郁和抗焦虑的作用，瑜伽体式练习可以增加GABA神经递质系统的活性（Da Silva et al.，2009）。Streeter等（2007）研究发现，瑜伽练习者在一次瑜伽训练后大脑GABA含量增加了27%，而对照组1次阅读后未见显著变化。瑜伽可能有助于治疗低GABA状态，如抑郁症和焦虑症。Streeter等（2012）还发现，瑜伽能够纠正抑制性神经递质GABA的活性不足，从而减少抑郁症状。此外，瑜伽的呼吸练习刺激迷走神经，这种深长、缓慢的呼吸模式能够增加催乳素、DA、去甲肾上腺素和血清素的水平（Brown et al.，2005）。

2.2.5 改善压力适应性

压力源、环境和个人应对能力之间的相互作用可能是应对抑郁症的关键因素。抑郁症的每一次发作都会增加另一次复发的可能性。情绪和压力反应的神经调节，可能存在循环关系。改善压力适应性可能会打破这个循环，瑜伽能改变压力反应，对抑郁症有一定帮助。Kinser等（2012）的研究支持这一观点，即各种不同类型的瑜伽干预有助于改善自我报告的压力和健康状况，并减少抑郁情绪、心境恶劣和严重抑郁症的发病次数。

瑜伽的体式和呼吸练习调节应激反应脑区，改善HPA轴活动、自主平衡和炎症，减少自下而上应激通路的驱动力。瑜伽对情绪的调节，在正念方面鼓励积极应对，由大脑前额皮质区结构介导，从而减少自上而下的压力驱动（Uebelacker et al.，2010）。参加瑜伽干预的个体报告抑郁和压力的心理和生理症状均有所减轻（Cramer et al.，2015）。Kaliman等（2014）研究发现，瑜伽可能短期有效缓解抑郁症，可以加强压力反应系统的全面调节。

3 结论与展望

3.1 结论

瑜伽对孕妇产前抑郁症的干预效果已得到学界广泛认可。包含体式、呼吸、冥想、唱诵和放松术等综合瑜伽练习效果优于仅为体式的瑜伽练习。孕13周以上无产科或内科并发症或禁忌症的孕妇，每周可分不同时间段合计进行至少150 min中等强度的瑜伽练习，每次练习30～60 min。1次瑜伽练习也能够改善情绪，干预效果与练习总时数呈正相关。瑜伽对产前抑郁症的干预作用机制是神经系统及其功能、内分泌系统调整、压力改善等多方面共同作用的多系统效应，主要体现在：1）降低皮质醇的含量，增加催乳素的分泌功能；2）改善压力反射反应，增强应激耐受性。

3.2 展望

瑜伽干预增加了产前抑郁症患者的偏好和依从性，而且可能吸引不耐受或不愿使用药物患者的积极参与。未来研究应重点集中在随机、对照、双盲、前瞻性试验。通过临床试验研究瑜伽对不同程度的产前抑郁症患者的影响；构建适合不同孕周期个性化的瑜伽运动处方库；探讨基于瑜伽干预和正念可能的协同效应；对患者进行随访，评估围产期瑜伽干预的稳定性及对产后的影响；进一步从多角度探索瑜伽干预产前抑郁症的作用机制。