彩超引导下经皮肾穿刺硬化与腹腔镜去顶减压治疗单纯性肾囊肿的对比分析

牟江宁，包振虎，马永宏，张广涛，高敬峰，卢冠军

单纯性肾囊肿是泌尿外科常见的良性病变，由导管细胞的管状基底膜变弱形成憩室发展而来[1]。多数单纯性肾囊肿无明显临床症状，对于无明显临床症状的单纯性肾囊肿患者多采用随访观察，只有当患者出现疼痛、出血、反复感染或体积过大时才予以临床干预[2]。目前针对单纯性肾囊肿的临床治疗措施主要包括彩超引导下经皮肾穿刺硬化术及腹腔镜去顶减压术。腹腔镜去顶减压术具有手术彻底、能处理各型囊肿等优势，被认为是治疗单纯性肾囊肿的金标准[3]，但术中需硬膜外麻或全麻，建立气腹，易出现皮下气肿、高碳酸血症等并发症。彩超引导下通过经皮肾穿刺硬化术向囊腔注射硬化剂使囊肿内皮壁上的上皮细胞蛋白变性，丧失分泌功能，达到使囊壁闭合的目的。Zhang[4]等人的研究中指出彩超引导下经皮肾穿刺硬化术治疗肾囊肿具创伤小、恢复快等优点。在手术过程中无需硬膜外麻或全麻，对于不耐受硬膜外麻或全麻的单纯性肾囊肿患者该术式是最佳选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料：经我院医学伦理委员或审批后选取2017年6月至2019年5月于我院就诊的86例单纯性肾囊肿的患者为研究对象，根据手术方式分为硬化组和减压组，每组43例。硬化组男27例，女16例，年龄40～70岁，平均年龄(58.12±4.49)岁；囊肿部位为肾上极14例，肾中极19例，肾下极10例；囊肿直径4.7～11 cm，平均囊肿直径(7.12±1.87)cm。减压组男25例，女18例，年龄40～70岁，平均年龄(56.34±4.97)岁；囊肿部位为肾上极13例，肾中极22例，肾下极8例；囊肿直径4.7～11 cm，平均囊肿直径(7.34±1.96)cm。

1.2 纳入标准：①所有患者均符合单纯性肾囊肿的诊断标准[5]，并经CT 检查诊断明确；②囊肿为单侧、单发；③肾囊肿 Bosniak Ⅰ、Ⅱ型；④囊肿直径>4 cm；⑤签署知情同意书。

1.3 排除标准：①囊肿远离背侧；②既往肾脏手术史者；③合并严重凝血功能障碍者；④多囊肾等肾脏解剖异常或伴肾结石等其他肾病者。

1.4 方法：硬化组予以彩超引导下经皮肾穿刺硬化治疗。采用德国西门子ACUSON Antures彩色多普勒超声，PH4-1超声探头，频率为 1～4 MHz，一次性穿刺包(18G PTC 针)，硬化剂为无水酒精(95%乙醇)。术前定位，患者取健侧卧位，使用超声定位囊肿情况；选取避开临近脏器及大血管，距皮肤距离短且囊肿现象清晰为进针路径，做好体表标志后常规消毒铺巾后，再次使用超声确定进针路径的安全性。确诊后使用2%利多卡因(山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022147，规格5 mL：0.2 g)局部麻醉进针点，在彩超引导下缓慢穿刺达囊肿前壁。穿刺达囊肿前壁时嘱患者屏住呼吸并快速穿过囊肿前壁，调整穿刺针针尖至囊肿中央偏后约2/3处拔出针芯，使用 60mL 注射器抽吸囊液，确定抽吸液为囊液后注入生理盐水注射液反复冲洗，直至冲洗液变澄清；完成后取少量无水酒精注入囊腔内，若患者无明显不适，注入抽取囊液量25%～33%的无水酒精并保留2 min后抽尽，再注入等量无水酒精注射液并保留2 min后抽尽，共重复3次。完成后退针，消毒穿刺口并盖上无菌敷料。术后3、6个月，随访1年。减压组予以后腹腔镜去顶减压治疗。患者取健侧卧位，行气管插管全麻并留置尿管。常规消毒铺巾后，建立气腹，于腋中线髂嵴上方二横指处取1.5～2.0 cm的纵向切口，逐层钝性分离达后腹膜腔后，置入自制气囊，注入约500 mL气体后分别于腋后线肋缘下、腋中线髂嵴上方二横指、腋前线切口处置入5、10和12 mm的Trocar。气腹机以1～2 L/min的速度向腹腔注入CO2气体建立12～13 mmHg气腹。完成后沿髂嵴上缘Trocar置入镜鞘，并建立手术操作通道，游离腹膜外脂肪，切开肾周筋膜，据囊肿部位向肾背侧或腹侧游离显露囊肿；显露后提起囊壁，破囊后用吸引器吸尽囊液并观察囊壁是否有异常，在距肾实质0.5 cm处切除囊壁，观察肾收集系统是否与囊肿相通，若不相通则使用电凝止血，放置肾周引流管，关气腹，缝合关闭切口。术后随访1年。

1.5 评价标准

1.5.1 根据彩超检测单纯性肾囊肿大小来评估临床治疗疗效[6]。治愈：术后3个月彩超复查显示囊肿消失或基本消失，并在随访期间未见增大或复发；有效：术后12个月彩超复查显示囊肿缩小1/3～2/3；好转：术后3个月彩超复查显示囊肿缩小1/3；无效：囊肿大小无变化。总有效率=(治愈+有效+显效)/总例数×100%；复发率=(无效+好转)/总例数×100%。

1.5.2 记录2组患者手术时间、住院时间、引流管拔出天数。

1.5.3 并发症： 记录2组患者继发性出血、肾周感染、尿漏、发热等并发症的发生率。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较：治疗后硬化组临床总有效率为95.35%，减压组为90.70%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 2组患者手术指标比较：硬化组手术时间、住院时间、引流管拔出天数均低于减压组(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者手术指标比较

2.3 2组患者并发症发生率比较：硬化组并发症发生率为4.65%，减压组为20.93%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者并发症发生率比较[n(%)]

2.4 复发风险比较：术后随访1年硬化组复发9例(20.93%)，减压组复发1例(2.33%)，硬化组复发风险高于减压组(P<0.05)。

3 讨论

单纯性肾囊肿是起源于肾小管最常见的肾囊性疾病，多无明显症状[7]。治疗方面，对于无明显临床症状患者，以定期彩超观察随访。当肾囊肿引起患者背部或腹部疼痛，出现输尿管或肾盂梗阻，诱发肾积水或囊肿直径大于4 cm时需进行手术治疗[8]。临床上治疗措施主要采用彩超引导穿刺硬化、腹腔镜下肾囊肿去顶减压术治疗。经皮肾穿刺硬化术是在彩超引导下，穿刺肾囊肿注射硬化剂的治疗方式，Ierardi[9]等研究证实该治疗方式具有创伤小，利于患者术后恢复等优点。经皮肾穿刺硬化术具有在门诊可完成，有望成为体弱不耐受全麻的首选治疗方式。当囊肿位于穿刺盲区，极有可能会伤及肝脾等，穿刺需慎重。肾盂旁囊肿因其毗邻肾盂、肾蒂血管，穿刺可能会伤及血管而导致严重并发症；硬化剂注入肾盂旁组织，会造成肾盂输尿管连接处的纤维化，进而引起尿路梗阻，对肾囊肿直径为5～8 cm的患者，采取经皮穿刺硬化治疗囊肿的效果较佳。对于直径超过8 cm的肾囊肿患者，囊壁较厚，组织支撑作用较为明显，注入无水乙醇时，无水乙醇易被囊液稀释，无法与囊壁有效接触，直径>8 cm的肾囊肿不易使用穿刺肾囊肿注射硬化剂。腹腔镜下肾囊肿去顶减压术需全麻，建立气腹会对呼吸和循环系统产生影响，术中解剖范围广，增加了心脑血管意外发生率。

本研究中，肾囊肿穿刺注入硬化剂治疗组术后总有效率为95.34%，后腹腔镜去顶减压组有效率为90.70%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；表明两种方法治疗单纯性肾囊肿的疗效相当。王星渊[10]、袁令兴[11]等人的研究中也证实彩超引导下经皮肾穿刺硬化与腹腔镜去顶减压治疗单纯性肾囊肿的疗效无显著差异。2组手术时间、住院时间、引流管拔出天数硬化组均明显低于减压组(P<0.05)，表明彩超引导下经皮肾穿刺硬化治疗单纯性肾囊肿可有效缩短手术时间、引流管拔出天数及住院时间。分析认为彩超引导下经皮肾穿刺注射无水酒精注射液硬化治疗，在超声引导下定位准确，穿刺过程中能有效避开大血管及重要组织，术中超声引导下直接将针穿刺入囊肿，避免对临近组织等的损伤，手术操作简单、快捷，创伤较腹腔镜去顶减压小，术中仅有一个穿刺点。

本研究显示，经皮肾穿刺硬化治疗单纯性肾囊肿并发症硬化组为6.98%，减压组为9.10%，硬化组低于减压组(P<0.05)，表明彩超引导下经皮肾穿刺硬化治疗单纯性肾囊肿能有效降低患者术后并发症的发生率。彩超引导下经皮肾穿刺硬化治疗原理是利用硬化剂使囊肿上皮细胞蛋白变性，导致细胞死亡从而失去分泌功能，抑制囊液生成，使囊壁发生粘连闭合。在囊肿凝固硬化过程中无水酒精通过逐层向外透热，对肾周围组织不良影响较小。同时术中对肾周组织损伤小，手术时间短，避免了损伤组织暴露于空气中增加感染的发生率，降低了由继发感染、手术创伤等引起的发热。在随访的1年中发现硬化组复发率高于减压组，表明腹腔镜去顶减压术治疗单纯性肾囊肿可降低患者术后复发率。