协同视角下院内医保基金规范化标准化监管模式初探——以湖南省某三甲医院为例

罗朝霞 朱 莉

（湖南省肿瘤医院 长沙 410031）

我国已建成世界上规模最大的全民医疗保障网，医保基金为有效缓解患者的经济压力及防范因病致贫提供了有力的经济支撑[1]。包含公立医院在内的定点医疗机构服务了大量医保患者，是医保基金的主要拨付对象。据统计，近年来医保基金收入占公立医院医疗收入的比重达60%左右。但是，医院的医保基金管理普遍存在以下问题。一是医保基金监管体系不健全，内部监管手段单一。二是医保基金监管一般由医保办负责，但医保办往往人单力薄，责权不对等。三是医院对医保违规行为责任的追究缺乏刚性，力度不够、缺乏威慑力，使得不合理收费、不规范诊疗行为时有发生[2]。

医院加强医保基金监管，不仅是顺应医保基金监管法治化的时代要求，也是推进公立医院高质量发展的内在要求。本文以湖南省某三甲医院（以下简称H医院）为例，分析医院医保基金监管存在的问题、对策及成效，为进一步加强院内医保基金监管提供参考。

1 存在的问题

1.1 医保医疗费用管理制度不健全

医院缺乏完善的医保医疗费用监督管理体制及考核奖惩制度，未明确各职能部门在医疗收费与物价管理上的工作职责。如医保物价办、医务部、护理部等不同科室对医疗收费价格和医保支付政策的变化未能及时互通，缺乏定期督导与考核奖惩机制，导致临床医务人员无章可循或有章不循。

1.2 医务人员对医保政策认知不足

医保监管部门近年来大力开展医保基金专项检查，暴露出医院存在重复收费、分解项目收费、套用项目收费等违法违规问题。究其原因，主要是医务人员对物价政策掌握不准确、规章制度执行不严格、管理不到位[3]。如临床医护人员对物价政策理解不透彻、掌握不全面，超范围多记或重复记账；对项目收费内涵理解不准确，导致收费执行与收费标准存在偏差；将收费政策和当地医保支付政策混淆，把医保支付政策当收费政策来执行；物价政策相对滞后，因新项目审批周期长且不易通过或未及时申报价格，自设项目收费、套用项目收费等。

1.3 监管信息系统不完善

实时、有效地监管医疗收费行为离不开医院的信息化支撑。随着医保支付方式改革的不断深化，对医院信息系统（HIS）提出了新要求，医院的信息监管系统需不断升级改造。目前，很多医院的信息系统仅能满足基本的临床需求，无法向临床医师、技师或药剂师主动发送医保物价违规预警，实现对医疗收费行为的实时监控，也无法对重复收费项目进行及时识别与预警。这不仅给医疗收费及医保监管带来困难，也增加了医务人员检查审核医嘱的工作量。

1.4 医院对医务人员培训、指导与督查力度不够

近年来，我国不断完善医保物价政策，陆续出台《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）等政策法规，要求定点医院及其工作人员按诊疗规范提供合理、必要的医药服务，并向参保人员如实出具费用单据，不得违反诊疗规范[4]。因此，医院应当对临床医务人员进行及时有效的培训、指导与督查。

但是，各医院重视程度不一，普遍存在未定期召开医保物价管理例会、对医保物价政策解读与宣传力度不够、未指导临床物价员及时掌握收费要点等问题。另外，多数医院的培训与指导未深入临床一线，往往只达到科室管理者层面，经过层层传达后政策信息衰减或不全，从而造成实施偏差。

2 主要策略

2.1 按照医保政策要求排查医院管理漏洞

根据医保基金专项治理要求及省级医疗服务价格政策标准，H医院全面梳理各临床医技科室现存的医疗收费问题，停止使用违规医嘱套餐。同时，按照“统一分类、统一编码、统一维护、统一发布、统一管理”的要求完成医保编码贯标工作，推进医院编码动态维护和深化应用，信息标准化在医保管理中起到支撑和引领作用。

2.2 健全完善医保基金管理体制机制

2.2.1 完善院内监管体系。H医院成立医保物价管理委员会，制定医院医疗收费管理办法、医保物价管理制度和医保基金监管制度。建立多部门联动协同管理，医保物价联合医务、护理、信息、财务、纪检监察、绩效管理等部门，建立完整的医保物价管理工作组织构架，保证管理督查者与医务人员明确岗位职责及工作内容。同时，加强医保部门与临床科室等业务部门的协同，完善病历记录，落实收费复核。此外，引入物流管理系统，对药品、医用耗材等进行严格的追溯与监管，规范药品及医用耗材收费。在HIS嵌入智能审核规则，规范事中诊疗与收费行为。

2.2.2 出台监管实施细则。H医院各部门通过自查自纠、现场访谈等方式总结分析历年医保检查发现的违规问题，以省级医保政策为标准，结合医院专家意见集中讨论，出台监管方案。一是与行风纪检联合督查，对每月费用排名前十位的患者病历进行查阅，及时通报发现的医疗收费违规问题。二是对于每月省市医保大数据分析发现的违规问题，及时组织相关科室申诉，对违规问题立行整改并落实绩效考核。三是每月定期开展处方点评，对门诊违规处方进行重点分析。四是对实名举报或投诉的医疗收费违规问题，采用大数据比对、处方点评、面对面约谈等方式进行全面分析。在构建标准化医保基金监管模式的基础上，明确医疗服务项目价格及药品价格，保证医保政策与物价管理政策全面落实。

2.2.3 开展定期督导检查。根据医保医疗费用监督管理办法和物价管理制度，H医院在医保物价管理委员会统一组织下，每月由多部门联合对各临床医技科室的医疗收费行为开展定期督查。对于发现的不合理收费项目、超医保限定用药等情况，及时与相应科室反馈核实并提出整改建议，进行总结分析与再学习，避免不同科室重复出现相同问题，形成基金监管长效机制。

2.2.4 明确考核奖惩办法。根据医疗收费管理办法明确奖惩考核方法，H医院对医疗服务行为和医疗费用规范的科室及个人进行奖励，对出现违规行为的科室和个人给予相应处罚。同时，借助医疗质量绩效考核的经济杠杆作用，对医疗组、处方医生、护理单元执行严格的奖惩制度。奖励主动参与医疗质量管理的医务人员，加强医疗收费工作与医疗服务质量的捆绑与对接[5]。

2.3 升级医保基金监管系统

H医院加强医保基金监管信息系统建设，结合相关技术规范、价格政策、主要违规问题，设计建立医疗收费监管规则库。统计分析收费执行过程信息，如医院是否多计、漏计、重复计费等，当出现错记、重复计费时，系统实时提示。以信息系统打通医嘱开具、执行、报告提示、费用确认、结算等各环节，实现事前提醒、事中控制、事后反馈全流程管控。推进基于电子病历、电子发票的医疗费用智能审核，提高医嘱、费用确认的信息化与规范化管理水平，促进规范收费[6,7]。同时，运用信息链理论对医保政策信息、医保督查发现的问题进行收集、分析、提取、评价，转化成为有意义的数据，形成“医疗收费监管防火墙”。

2.4 全面开展医保政策宣传培训

结合历年医保飞行检查及医院自纠自查发现的医保物价违规问题，H医院采取线上与线下、政策与案例相结合的方式开展覆盖全院的针对性培训。围绕“严格规范行为，合理管理费用”，H医院开展多种形式的宣教，包括科室巡讲、医保早查房、医保点评会、医保法律法规专题会等形式，加强政策法律解读和典型案例警示。通过医院官网与微信公众号挂号平台宣传视频、医院宣传栏与宣教手册、院前准备中心短信息提醒、医院与科室健康大讲堂等加强对参保患者的政策宣传，增强患者守法意识。

3 初步成效

3.1 加强医院与医保部门沟通，保障基金安全有效使用

H医院通过构建医保基金规范化标准化协同监管模式，明确了各职能部门在监管中的角色定位，有效规范了临床医疗服务行为，进一步提升医保基金使用效率。医院定期邀请有飞行检查经验的人员来院授课，深入分析讲解医保基金监管政策、飞行检查发现的重点问题。

鉴于医院的收费项目繁杂，在对医保或价格政策把握不准的情况下，H医院积极与医保监管部门沟通，准确解读政策。对于进入临床应用却没有收费标准的医疗新技术、新项目，及时向医保部门反馈，积极申报新增项目。

3.2 建立多方协调机制，提升医保管理水平和绩效

医保基金规范化标准化监管模式的开展加强了多部门协同。H医院的医保物价管理委员会参照飞行检查模式，常态化开展医保基金合理使用自查自纠工作。针对出院收费核查率不达标、常规收费核查及专项检查中执行情况排名靠后的科室，确认违规问题及责任，每月进行通报并扣分；对违规问题严重、频出差错的科室，实行问责处罚。

该监管模式实施三年来，H医院的医保基金监管水平不断提升，临床医护人员防范和规避医保违规行为的意识逐步增强，医保违规行为和违规扣款逐年下降。2019年—2021年，H医院的医保物价政策知晓率逐年提高，从2019年的71.4%提高到2021年的93.5%。同时，医保查处的违规问题数量下降66.7%，医保违规扣款金额下降71.3%（见表1）。

表1 H医院医保基金监管实效

3.3 由被动管理转向源头治理，减少了违规行为发生

医保基金规范化标准化监管模式的建立，将医保基金监管与信息系统运行相结合，实现全流程监管。医院对HIS系统收费库进行优化完善，包括医疗服务项目、可收费耗材项目及组套项目等，重新核对在院实际应用的收费项目，重新对照医保统筹报销比例，确保收费的规范性和准确性。通过对临床科室收费组套及项目明细调查分析，将组套中不规范检查、诊疗、耗材项目进行清理，避免错收误收。

对比该监管模式实施前后H医院的问题清单数据，超标准收费、超频次收费、分解项目收费等违规行为降幅分别为87.5%、95.8%、97.3%（见表2），监管成效明显。

表2 H医院基金监管模式建立前后部分问题清单数据统计

4 小结

医保基金作为老百姓的“救命钱”，关系到医保制度可持续运行，更关系到整个社会的和谐稳定。大量医疗机构违法获取医保基金被查处、曝光，表明国家对于违法使用医保基金行为实行“零容忍”的态度和决心。

医院创新医保基金监管机制，构建规范化标准化监管模式，对加强医保医疗费用有效监管具有十分重要的意义。下一步，医院的医保管理工作应由应急型、功能型逐步向服务型、智能型转变，推进医保基金监管逐步走向系统化、规范化、标准化。