医保患者肿瘤日间病房诊疗模式分析

谢龙涛 王殿武 李 伟 张文震

（1济宁医学院附属医院 济宁 272029；2济宁市医疗保障局 济宁 272113）

1 研究背景

2020年全球新发癌症病例1929万例，其中，中国的癌症新发人数占全球癌症总人数的23.7%，远高于其他国家。恶性肿瘤发病率和死亡率不断上升，逐渐成为严重威胁人类生命健康的主要公共卫生问题之一[1]。近年来，肿瘤患者的医疗需求及医疗费用大幅增加，患者经济负担沉重，患者及其家属生活质量有待提高，如何更好地为肿瘤患者提供高质量的医疗服务是当前亟须解决的问题。

日间病房是一种以患者为中心，介于门急诊与住院之间的诊疗模式，患者白天住院接受诊疗，晚上回家休息，满足患者对快捷方便医疗服务的需求[2,3]。肿瘤日间诊疗是一种非常典型的日间病房模式，可为患者提供“短平快”式的医疗服务[4]。在美国，95%的肿瘤治疗是在日间病房开展的。然而目前，我国日间诊疗在所有肿瘤诊疗模式中所占比例不足5%[5]。很多地区的日间诊疗只能按门诊标准结算，医保报销存在困难，影响了患者对日间病房的选择[6]。

本文对肿瘤日间病房诊疗模式的具体做法、医保结算方式等内容进行总结，分析肿瘤日间病房推行过程中存在的问题，提出改进建议。

2 资料与研究方法

2.1 资料来源

本文选取山东省某三甲医院肿瘤日间病房相关资料，包括具体工作制度、工作流程图、运行量表等信息。研究时间为2021年9月—2022年6月。剔除无效数据后共纳入肿瘤日间病房3314人次，数据包含患者基本信息、患者治疗总费用、医院垫付费用、个人自付费用、出院主要诊断、其他诊断等内容。

2.2 研究方法

采用问卷调查法，通过访问医护人员，回访患者及其家属等群体，了解肿瘤日间病房的实施效果。运用文献回顾法，查阅管理制度、工作流程、病案信息，对患者治疗总费用、实际占用床日数等数据进行分析，评估具体实践效果，提出改进建议。

3 具体实践

近年来，我国少数医院开始设立专业性强的肿瘤日间治疗病房，以解决肿瘤患者难以按期住院治疗、治疗费用高等问题。山东省某三甲医院借鉴国内先进经验成立了肿瘤日间病房，具体做法如下。

3.1 制定灵活的医保结算方式

经过与医保部门的沟通协商，在遵循医保相关政策，确保参保患者权益的前提下，制定出台了较为灵活的医保结算政策。

3.1.1 基本结算原则和整体要求。患者在肿瘤日间病房当次治疗结束后回家休养，患者可根据具体治疗方案在次日、隔日或其他预定时间前往医院继续治疗。医保按住院患者的待遇标准进行结算。根据患者诊疗情况，结算周期一般1个月—3个月。

3.1.2 费用结算。参保患者一个治疗结算周期内发生的医疗费用按一次普通住院结算，一个治疗周期内患者仅需办理一次入院及医保登记手续，期间发生的与本次治疗相关的辅助检查费用一并纳入该次费用结算。患者完成当次治疗离开医疗机构到下次治疗前，不得产生任何费用（肿瘤治疗必需的检查、检验及口服药物除外）。肿瘤患者在医院当次治疗产生的床位费、护理费、诊察费按人次收取，且当天每个患者只能收取一次此类费用。患者检查、化验、药品等费用按实际发生额收取。医保部门与医院实行按项目结算，纳入医保基金总额预算。在具体运行过程中，患者如有结算需求可随时申请办理医保结算。

3.2 探索标准灵活的肿瘤日间病房管理模式

3.2.1 推行日间病房患者差异化管理。日间病房是面向全院肿瘤患者提供日间短期治疗的公共平台科室，服务内容为规范化的抗肿瘤治疗。肿瘤日间病房实行主任、护士长责任制的管理模式；肿瘤治疗实行专科医师负责制和专职医师负责制；护理实行护士长带领下的全程护理管理模式。

肿瘤日间病房的患者可分为两类：一类是全院有需求的科室（包括肿瘤内科、外科等）收治的适合日间抗肿瘤治疗的患者，此类患者由其主诊科室医生进行管理，包括对患者进行医疗文书书写、诊疗方案制定、实施治疗、随访等全流程管理［7］。一类是由肿瘤日间病房作为主诊科室，收治在该病房进行治疗的患者，此类患者由肿瘤日间病房专职医师进行全程管理。

3.2.2 落实日间病房患者准入审核机制。医院制定了《肿瘤日间治疗病房入院评估表》，对每名患者准入和排除标准进行量化，制定明确的标准，根据肿瘤治疗的进展及时动态更新。主管医生严格遴选，患者开展治疗当日肿瘤日间病房主管医生对其入院标准、治疗方案要进行二次审核，确保肿瘤治疗的规范化、标准化。

3.2.3 规范肿瘤日间病房管理制度。肿瘤日间病房各项医疗管理制度、核心制度均与医院其他科室病房相同，实行同质化管理。出于特殊性考虑，医院还制定了个性化的肿瘤日间治疗病房病历模板，医疗文书由病案室统一进行验收、保存，纳入医院病案质量管理。同时建立肿瘤日间病房特有的管理制度、工作职责等相关管理制度和流程，确保制度同质化、病历规范化、工作流程化。

4 成效

医院实行肿瘤日间病房模式后取得了以下成效。

4.1 提高了就医的便捷性，减轻了患者的经济负担

医院实行肿瘤日间病房后，患者就医更加高效、便捷。患者在肿瘤日间病房可完成抽血化验、检查预约、诊治方案的制定及日常治疗，整个过程只需办理一次出入院手续，减少了反复办理出入院及多个窗口来回办理业务的麻烦，提高了患者就医的便捷性。患者离院期间并不产生床位费、护理费等费用，节约了患者治疗总费用。

为保证数据的可比性，本文以诊断为乳腺癌术后（pT1N1M0 IIA期）的典型患者为例，对开展肿瘤日间模式前后数据进行对比，发现日间病房模式可节省费用4270.69元，同比节约8.7%。（见表1）。

表1 乳腺癌术后患者常规模式与日间模式住院费用对比

4.2 减少了医保基金支出，提高了医保基金使用效率

根据山东省济宁市医疗保障局《关于试行肿瘤患者放化疗日间病房医保结算管理模式的通知》（济医保字〔2021〕44号）的要求，患者的床位费、护理费及诊疗费收费标准降至原来一半，减少了医保基金支出。以2022年上半年常规病房与肿瘤日间病房诊断为“乳腺癌”患者为例，对比分析不同治疗方案费用及垫付金额情况（见表2、表3）。

从表2可以看出，每例乳腺癌TC化疗患者整个疗程可以节省费用3081.9元，医保基金支出减少581.9元。从表3可看出，每例乳腺癌放疗患者整个疗程节省费用4496.1元，医保基金支出减少2267.4元。以采取这两种治疗方式的乳腺癌患者为例，2022年上半年共有126人次采用肿瘤日间模式治疗，减少医疗费用支出49万余元，节省医保基金19.6万元。

表2 乳腺癌患者TC化疗方案常规模式与日间模式住院费用对比

表3 乳腺癌患者放疗方案常规模式与日间模式住院费用对比

4.3 优化了医疗资源使用效率，缩短了住院床日

肿瘤日间病房分流出部分需要住院但通过短期观察或仅行复查、放疗即可出院的患者，提高了病房床位的利用率[4]。同样的诊疗空间收治患者的能力不断提升，一般可以完成普通病房2倍—3倍肿瘤患者的工作。同时，患者真正在院时间减少，缩短了平均住院床日，有效地利用医院床位资源[5]。

4.4 减轻了患者的心理压力，提高生活质量

肿瘤患者白天来医院进行规范安全的治疗，晚上回家休息，减轻了患者长期住院带来的心理和精神负担，有利于患者病情的控制。患者治疗完毕后在家休养，家属既能兼顾家庭又能妥善地照顾患者，提高了患者及其家属的生活质量[6]。

5 问题

医院推行日间肿瘤病房的过程中也存在以下问题。

5.1 参保患者商业保险理赔流程不顺畅

结合肿瘤日间病房特点，为了提高工作效率，肿瘤日间病房患者病历文书书写相对简化，没有全国统一的病历书写标准[7]。这可能导致部分商业保险公司不认可病历内容，影响患者商业保险报销，对患者选择此种诊疗模式造成影响。

5.2 肿瘤日间结算模式缺乏专业的医保结算系统

肿瘤日间病房患者按门诊病人管理，但医保结算按住院标准办理。患者选择日间模式后，在医保结算系统内始终属于在院状态，治疗间歇期内患者如遇突发病情时，在其他医院无法办理医保身份联网确认，限制了部分患者选择日间结算模式。

5.3 肿瘤日间结算模式尚无法惠及异地就医参保患者

根据现行政策，在济宁市长期居住的市内、省内市外及省外医保等异地患者执行就医地三大目录，起付线、封顶线等其他相应政策执行参保地政策，异地就医患者享受肿瘤日间病房模式尚无明确的政策依据。

6 建议

6.1 加强与商业保险公司沟通

建议医保部门充分发挥社会力量，推动肿瘤日间病房的推广。医院应规范肿瘤日间病房病例标准，积极与保险公司沟通，适时出具相应证明或材料，确保保险公司准确地获取患者就医资料，确保肿瘤日间病房治疗患者能享受正常的商业保险报销待遇。

6.2 完善医保部门结算系统

医保部门可结合实际情况，对结算政策（周期）、结算系统进行相应的调整，或设定独立的结算模块，允许患者在享受日间模式治疗期间，不影响门诊慢性疾病等费用正常结算报销。同时，如遇日间病房的患者在家休息期间等特殊情况，不影响患者就近治疗并顺利办理医保结算等。

6.3 制定统一的日间模式医保结算政策

随着国家医保便民政策的陆续出台，异地就医医保患者逐步增加，鉴于肿瘤日间病房模式医保结算政策的局限性，建议医保部门将肿瘤日间病房纳入医保范畴并建立全国统一的政策标准，不设置医保起付线或只设置一次起付线，避免因连续多日办理住院反复交付起付线费用[8,9]。做到本地、异地医保患者同质化管理、同流程医保结算。