DRG付费下异地与本地住院患者就医费用分析——基于某肿瘤医院的实证分析

韩进松 吕传爱

（山东省肿瘤防治研究院（山东省肿瘤医院） 济南 250117）

我国DRG付费改革实施过程中,就医地医疗机构仅对本地医保住院患者费用采用按疾病诊断相关分组付费，一般对异地就医医保住院患者仍采用按项目付费，部分省份正在推行省内异地DRG政策，例如山东省。目前较少有研究对不同支付方式下，本地医保患者与异地就医医保患者的住院费用进行比较分析。

本文以某省级肿瘤医院为样本，运用倾向性评分匹配工具，对同一医疗机构，同一时间段内的省内异地就医医保患者与本地医保患者的住院费用进行对比。分析不同支付方式对住院费用产生的影响，为推动医保支付方式改革与异地就医结算政策的协同提供理论依据。

1 研究资料与方法

1.1 资料来源

本研究为单中心回顾性资料分析，山东省某肿瘤医院正在实施DRG付费改革，患者来源广泛，具有较强的代表性。

研究资料来源于医院HIS系统及医保管理平台。医院从2021年10月开始，对济南市医保住院患者进行DRG付费改革，省内异地就医医保患者仍按项目付费。因此，选取医院2021年10月—2022年10月的住院患者数据，去掉跨省异地就医患者及自费患者数据，共纳入研究患者病例数184943人次。其中济南市医保患者28601人次，占比15.46%；省内异地就医医保患者156342人次，占比84.54%。

1.2 研究方法

运用Stata软件进行统计分析，对相关变量进行赋值（见表1）。为避免两种支付方式下患者人次数差异造成的影响，采取倾向性评分匹配方法平衡两组之间的差异。采用1:1近邻匹配的方法，卡钳值设为0.05，对住院费用指标进行分析。

表1 变量赋值表

1.3 研究变量

1.3.1 倾向匹配协变量。倾向性评分匹配工具下的患者住院费用及其负担中，倾向匹配协变量包括性别、科室属性、平均诊断个数、平均住院日及诊断类别。

平均住院日、平均诊断个数（包括病案首页中的其他诊断个数）为计数资料。性别、科室属性、诊断类别为分类变量。科室属性分为内科、外科、放疗科和妇科。诊断类别根据主诊断ICD-10的编码分为抗肿瘤治疗组和其他治疗组。抗肿瘤治疗包括手术、放化疗、靶向治疗等具有积极价值的治疗方式。其他治疗包括随访、复查等非针对肿瘤的治疗方式。

1.3.2 费用指标。费用指标包括患者平均住院费用、平均自费费用及费用结构等指标。

平均住院费用、平均自费费用以实际数值表示。费用结构包括药品费用占比、耗材费用占比和医疗服务项目费用占比。药品费用为药品收入，耗材费用为耗材收入，医疗服务项目费用包括医疗收入、医技收入、护理收入、管理收入等。

2 统计结果

2.1 均质性检验

考虑到两种医保类型的住院患者各指标之间差距过大，直接对比可能存在不可比的情况。首先，对全部病例样本进行统计性检验分析（见表2）。住院患者在性别、身份类型、科室属性、诊断类别、平均住院日、平均诊断个数等各方面均质性较差，具有明显的统计学差异（P＜0.05），有必要进行倾向性评分匹配减少差异（见表3）。

表2 两种不同医保类型患者基线变量统计检验表（n/%）

表3 常规统计与倾向评分均质性检验结果

2.2 平均住院费用与平均自费费用评估

在不考虑均质性的情况下，实行DRG付费改革后，济南市医保患者平均住院费用、平均自费费用比省内异地就医医保患者的费用分别低1644.14元与2771.76元，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

利用倾向性评分匹配对政策效果进行评估后发现，济南市医保患者平均住院费用为14611.92元，省内异地就医医保患者平均住院费用为17346.56元，相差2734.64元，差异具有统计学意义（P＜0.05）。济南市医保患者平均自费费用为4561.67元，省内异地就医医保患者平均自费费用为7447.59元，相差2885.92元，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表4）。

表4 不同支付方式下住院费用指标差异（元）

2.3 费用结构情况

实行DRG付费改革后，济南市医保患者药品费用、医疗服务项目费用、耗材费用比省内异地就医医保患者分别低1307.48元、1190.49元和239.01元（见表5），结果具有显著的统计学差异（P＜0.05）。从各项费用占比来看，济南市医保患者的药品费用、耗材费用占比低于省内异地就医医保患者，医疗服务项目费用占比略高于后者（见表6）。本研究中的两类医保患者执行的药品目录一致，所以药品目录等政策因素影响较小，主要原因可能为医院主动控制成本，降低药品、耗材等费用。

表5 不同支付方式下住院分类费用指标差异（元）

表6 不同支付方式下住院费用结构差异

3 讨论

3.1 DRG付费降低了本地医保患者的平均住院费用，异地就医医保患者费用未明显改变

通过数据分析发现，实行DRG付费改革的本地医保患者平均住院费用和个人自费费用显著降低，而未实施DRG付费改革的省内异地就医医保患者住院费用显著高于本地患者。医院实施DRG付费改革后，医生在使用药品或开具检查时，需要考虑DRG付费改革的要求，医疗行为不断规范，过度检查、过度用药现象减少，本地医保患者住院费用不断降低。但面对医院运行压力或受逐利心理的驱动，医院可能会通过为异地就医患者提供更多的医疗服务而获得更高的收益，异地就医医保患者医疗费用有所增加[1]。由于DRG付费改革的实施，疾病治疗的药品、耗材和诊断技术与以往有所不同，导致医保支付费用差异较大，医疗服务不公平现象凸显[2]。

医保部门应逐步扩展DRG付费改革的覆盖范围，实现同地同病同价，同一就医地的医保患者按同一报销标准进行医保报销，不断消除跨地区就医费用差距。

3.2 DRG付费有利于优化医疗费用结构，突出医务人员劳动价值

以往的研究，对改革时间点前后的费用结构进行对比，极易受到药品耗材价格采购、谈判价格下降等政策影响，造成费用结构偏差的假象[3]。本研究对比执行同一目录的两种不同医保类型患者，有效避免其他政策因素影响，一定程度上证明了DRG付费改革在优化费用结构中产生的积极作用。药品、耗材费用占比降低，医疗服务项目费用占比增高，这与改革初衷一致，体现了医务人员的劳动价值,规范了医院医疗行为，有助于推动合理诊疗的形成[4]。

DRG支付方式改革目标之一是提高医院精细化管理水平，使医院从“被动管理”转为“自我管理”。医疗机构应更好地适应DRG付费改革，在保障医疗质量的同时，提高自身结余能力，引入成本管理理念，关注疾病治疗相关的费用结构[5]，合理控制药品、耗材等费用成本[6]。

3.3 DRG付费改革的完善需协同异地就医政策统筹推进

DRG付费改革与异地就医结算政策是国家医保局重点推进的两项工作，异地与本地医保患者支付方式不同造成的费用差异问题仍需不断完善。国家医保局发布的《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）中提到，就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，鼓励地方探索DRG/DIP等医保支付方式改革在异地就医结算中的应用，引导定点医疗机构合理诊疗，推动DRG付费改革与异地就医政策的结合。

医保部门应对省内异地就医医保患者就医政策作出调整，简化医保报销流程，调减自付比例。积极开展异地就医与DRG付费改革政策相融合的试点工作，深入考虑不同政策的结合性和可持续性。将省内异地就医医保患者住院费用纳入DRG付费改革范围中，有效控制异地就医费用的不合理增长，促进就医规范[7]。